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6 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Flujos monofásicos distales: no todo es aterosclerosis
Luciana Sánchez, Marcos Dellamea, Ivis Sanjuan, Andrés Sáez, Francisco Togni, Mariano Sosa.
Revisión de tema
Resumen
La enfermedad arterial periférica es generalmente de
origen aterosclerótico, aunque existen otras condicio-
nes que generan la presencia de flujos monofásicos
arteriales distales en ausencia de estenosis. La ecogra-
fía Doppler es el estudio no invasivo de primera línea
para la valoración del árbol arterial y caracterización
de lesiones vasculares con una exactitud comparable a
la angiografía.
El patrón de flujo normal (trifásico) puede verse
suplantado por un patrón espectral monofásico en
diversas condiciones fisiológicas y patológicas.
La presencia de flujo monofásico en arterias sin altera-
ciones parietales puede estar dado por la presencia de
vasodilatación distal, ya sea de naturaleza fisiológica
debido a un estado hiperdinámico (ejercicio), o bien
debido a la presencia de lesiones vasculares de los
Abstract
Peripheral artery disease is usually secondary to athe-
rosclerosis, although there are other conditions that
generate the presence of monophasic distal flows in the
absence of stenosis. Doppler ultrasound is a non-in-
vasive first-line examination for the evaluation of the
arterial tree and characterization of vascular lesions
with similar accuracy to angiography.
The normal flow pattern (thriphasic) can be supplanted
by a monophasic spectral pattern in various physiologi-
cal and pathological conditions.
The presence of monophasic flow in arteries without
parietal alterations can be the consequence of distal
vasodilation either of a physiological nature due to a
hyperdynamic state (exercise), or due to the presence of
vascular lesions of the soft tissues that determine distal
hyperflow.
Datos de contacto:
Luciana Sánchez.
Hospital de Clínicas “José de San Martín” - Ciudad de Bs. As.
E-mail: [email protected]
Recibido: 12 de diciembre de 2015 / Aceptado: 13 de marzo de 2016
Received: December 12, 2015 / Accepted: March 13, 2016
Vol. 5 / Nº 13 - Abril 2016
Flujos monofásicos distalesSánchez L. et al.
DesarrolloLas arterias de los miembros inferiores pueden verse
afectadas por numerosas patologías, siendo la enfer-
medad ateroesclerótica la más frecuente y que re-
viste gran importancia epidemiológica debido a la
morbimortalidad que conlleva (1).
El estudio del árbol arterial de los miembros in-
feriores se realiza habitualmente con ecografía en
modo B (escala de grises), Doppler color y espec-
tral, con utilización de un transductor lineal de alta
frecuencia (7-9 MHz) y en ocasiones un transductor
convex (3-5 MHz) para el estudio del segmento aor-
toilíaco, o bien segmentos distales en pacientes obe-
sos o con importante edema de miembros inferiores.
El examen se realiza con el paciente en decúbito
dorsal con rotación externa de la cadera y ligera fle-
xión de la rodilla del miembro correspondiente. Se
evalúa desde la arteria femoral común hasta los seg-
mentos distales de las ramas tibioperoneas.
Mediante las imágenes en escala de grises se evalúa
tanto la anatomía vascular y perivascular como las
paredes arteriales. Por medio de la técnica Doppler
color y espectral se realiza el análisis del patrón de
flujo sanguíneo y las velocidades del mismo (2).
Las desventajas de este método radican en su in-
capacidad para generar una imagen panorámica ya
que el estudio se realiza en forma segmentaria y en
su calidad de operador dependiente (3).
Como otros métodos de estudio, se encuentran la
angiotomografía multislice, la angioresonancia mag-
nética y la angiografía digital, siendo este último el
gold standard.
En las arterias periféricas el patrón de flujo arterial
es trifásico bajo condiciones óptimas de temperatu-
ra ambiental y reposo. El pico inicial de este patrón
o primera deflexión anterógrada resulta de la sístole
ventricular. Éste es seguido por un flujo reverso de
corta duración o deflexión retrógrada en la diástole
tejidos blandos que determinen hiperflujo distal.
Las arterias ecográficamente normales pero con alte-
ración del tono vasomotor que genera monofasicidad
puede encontrarse en procesos inflamatorios-infeccio-
sos tales como la erisipela o la celulitis.
Por último, la patología arterial más habitual es la
aterosclerosis parietal arterial con sitios de estenosis
significativos que generan flujo monofásico distal
debido a la disminución de la resistencia arterial distal
como respuesta a la isquemia.
En este trabajo nos proponemos exhibir y ejemplificar
con imágenes las condiciones fisiológicas y patológi-
cas que generan flujos monofásicos distales. Consi-
derando la importancia epidemiológica que reviste
la enfermedad aterosclerótica resulta fundamental
descartar otras patologías no estenóticas que alteren
el patrón de flujo distal en forma similar.
Palabras clave: Flujo monofásico, Doppler espectral,
miembros inferiores, arterias periféricas.
Normal arteries with changes in vasomotor tone
generate a monophasic spectrum and can be found in
inflammatory and infectious diseases such as erysipelas
or cellulitis.
Finally, the more common arterial disease is atheros-
clerosis with significant stenotic sites that generate
monophasic distal flow due to decreased distal arterial
resistance in response to ischemia.
The objective of this paper is to exhibit and illustrate
physiological and pathological conditions leading to
monophasic distal flows with images. Considering the
epidemiological importance of atherosclerosis, it is
essential to dismiss other non-stenotic conditions that
affect the distal flow pattern in a similar way.
Key words: Monophasic flow, Doppler spectrum, lower
extremities, peripheral arteries.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Sánchez L. et al.Flujos monofásicos distales
temprana causada por la elevada resistencia de las
pequeñas arterias periféricas y capilares y por último
un pequeño pico de flujo o segunda deflexión ante-
rógrada en la diástole tardía que se debe al retroceso
elástico de las paredes de las arterias periféricas. La
ausencia de alguno de estos componentes genera una
pérdida del patrón trifásico y obliga a descartar algu-
na alteración del árbol arterial distal o proximal (1).
En las arterias normales, es decir, con paredes sa-
nas, los eritrocitos se mueven en capas paralelas con-
formando un flujo laminar que al Doppler color se
muestra uniforme y un espectro con ventana nítida
debajo de la sístole (3).
El patrón característico de flujo de las arterias pe-
riféricas, incluyendo las de los miembros inferiores,
es de carácter trifásico de alta resistencia con veloci-
dades que van disminuyendo en sentido distal, sien-
do las normales de 100 cm/seg a nivel de la arteria
femoral común, 80-90 cm/seg a nivel de la arteria
femoral superficial, 70 cm/seg a nivel de la arteria
poplítea y de 50-40 cm/seg a nivel de las arterias
tibio-peroneas (1).
La resistencia vascular distal depende principal-
mente de las arteriolas y ésta se encuentra determi-
nada principalmente por el tejido muscular en repo-
so o tono muscular. La misma puede verse alterada
por diversas condiciones fisiológicas o patológicas, la
más importante clínicamente es la que ocurre poste-
rior a sitios de estenosis hemodinámicamente signifi-
cativas. Otras son los procesos inflamatorios locales,
la presencia de fistulas arteriovenosas y posterior al
ejercicio físico.
La vasodilatación de las pequeñas arterias distales
o reclutamiento de la circulación distal modifica la
morfología del espectro de flujo proximal.
El flujo monofásico se caracteriza por presentar
una única deflexión anterógrada con disminución o
ausencia de los otros dos componentes del espec-
tro trifásico debido a la disminución de la resistencia
vascular periférica (1).
Arteriopatía periférica La enfermedad arterial periférica oclusiva se debe
generalmente a aterosclerosis. Cuando la estenosis
es significativa (>70%), el flujo suele ser monofásico
de baja resistencia. Esto se debe a la vasodilatación
secundaria a isquemia, al reclutamiento y dilatación
arteriolar y al desarrollo de colaterales (Figuras 1a,
1b, 1c y 1d) (4).
Fístula arteriovenosa Las fístulas arteriovenosas pueden ser secundarias a
punciones arteriales o traumatismos penetrantes. El
sitio de compromiso más frecuente son los vasos fe-
morales debido a su disposición anatómica.
Pueden encontrarse signos de isquemia distal, pre-
sencia de vasos colaterales o signos de insuficiencia
cardíaca en fístulas de gran tamaño que aumenten
la precarga.
El signo característico es la arterialización del es-
pectro venoso que se vuelve pulsátil, lo que ayuda a
identificar el trayecto fistuloso. Si la comunicación es
considerable, el espectro arterial distal puede ser mo-
nofásico de baja resistencia, lo que indica cierto gra-
do de isquemia distal (Figuras 2a, 2b, 2c y 2d) (5).
Malformación arteriovenosaLas malformaciones arteriovenosas son lesiones de
origen vascular congénitas que actúan como shunts
arteriovenosos y que saltean la red capilar distal.
Provocan un aumento del retorno venoso con flujo
arterializado y en caso de que dicha lesión sea de
tamaño significativo puede acompañarse de hiper-
flujo hacia la misma, determinando en consecuencia
presencia de flujo arterial de tipo monofásico secun-
dario a vasodilatación (Figuras 3a, 3b, 3c y 3d) (6).
Procesos inflamatoriosLos procesos inflamatorios e infecciosos de tejidos
blandos como la erisipela o celulitis causan la libe-
ración de histamina, prostaglandinas y leucotrienos;
estos mediadores inflamatorios generan un efecto
directo sobre las paredes arteriolares generando va-
sodilatación como primera respuesta. Esta dilatación
arteriolar permite la llegada de mayor flujo sanguí-
neo a la zona afectada, lo que atrae un mayor nú-
mero de mediadores inflamatorios, estimulando así
el ciclo (7).
Como mencionamos anteriormente, la disminución
de la resistencia vascular periférica debido a vasodi-
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Flujos monofásicos distalesSánchez L. et al.
Figura 1. Se observa ateromatosis parietal difusa con patrón en mosaico al Doppler color (A) y espectro monofásico a nivel
de la arteria femoral superficial (B), poplítea (C) y tibial posterior (D).
latación altera el espectro de flujo trifásico normal
tornándolo monofásico (Figuras 4a, 4b, 4c y 4d).
EjercicioEl ejercicio al disminuir la resistencia local periférica y
generar vasodilatación distal causa una desaparición
del flujo reverso durante la diástole, observándose
un patrón de flujo monofásico y de baja resistencia.
Esto puede reflejarse en el siguiente caso de un pa-
ciente adulto joven sano quien fue sometido a ejerci-
cio tomando registros de espectro de flujo a nivel de
la arteria tibial posterior previo y posterior al mismo
(Figuras 5a y 5b) (8).
Estas entidades deben tenerse en cuenta al exami-
nar un paciente en busca de enfermedad arterial pe-
riférica, ya que si bien no prestan confusión, podrían
encontrarse superpuestas a la arteriopatia obstructiva
sobreestimando los resultados y de este modo perju-
dicando el análisis.
ConclusiónLa enfermedad aterosclerótica periférica reviste tal
importancia epidemiológica, que la capacidad para
distinguir y descartar otras causas de monofasicidad
resulta fundamental en la práctica diaria.
A
B
C
D
10 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes10 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Sánchez L. et al.Flujos monofásicos distales
Figura 2. Se observa un trayecto vascular fistuloso a nivel de los vasos tibiales anteriores (A y B) con presencia de flujos mo-
nofásicos distales a dicho hallazgo (C y D).
Figura 3. Se registran espectros monofásicos en arterias tibiales anterior (A) y posterior (B) secundarios a presencia de
malformación arteriovenosa en tejidos blandos del pie (C) con flujo característico venoso arterializado de alta
velocidad (D).
A B
C D
A B
C D
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Flujos monofásicos distalesSánchez L. et al.
A B
C D
Figura 4. Se observa flujo de espectro trifásico normal a nivel de la arteria femoral superficial (A) de una paciente con erisipe-
la en pierna (B) y consecuentes flujos monofásicos en arterias tibiales anterior (C) y posterior (D) por vasodilatación.
A B
Figura 5. Se registra flujo trifásico normal a nivel de la arteria tibial anterior de un paciente sano en reposo (A) con registro
monofásico a nivel de la misma arteria (B) posterior a realización de ejercicio físico.
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Sánchez L. et al.Flujos monofásicos distales
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