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Intoxicacin por fluoracetato de sodioReporte de caso
Sodium fluoracetates poisoning. Case report
Pilar Julieta Acosta Gonzlez(1); Alexandra Gngora R.(2); Luis
Arcadio Corts P.(3); Mara Camila Rodrguez(4)
(1) Mdica EspecialistaToxicologa Clnica, Univer-sidad del
Rosario. Docentede Toxicologa, Universidaddel Rosario.
ToxiclogaClnica Hospital Santa Cla-ra ESE. Bogot, Colombia.
(2) Mdica Residente IIao Medicina Crtica y Cui-dado Intensivo.
Universidadde la Sabana. Bogot, Co-lombia.
(3) Mdico Residente I aoMedicina de Emergencias,Universidad del
Rosario.Bogot, Colombia.
(4) Mdica Interna, Univer-sidad UDCA. Bogot, Co-lombia.
Correspondencia:[email protected]@[email protected]@hotmail.com
Recibido: 03/10/2008.
Aceptado: 03/10/2008.
Resumen
El fluoroacetato de sodio comnmente conocidoen nuestro medio
como guayaquil lquido y comocompuesto 1080 (nmero designado cuando
estefue introducido como rodenticida en Estados Uni-dos) fue
descubierto por Marais en 1944 (2) y enla actualidad es utilizado
principalmente comorodenticida y para el control de plagas como
zo-rros, gatos entre otros, siendo conocido como unade las
sustancias ms txicas alrededor del mundo(1). Hacia 1950 se inici su
uso en Nueva Zelanda yAustralia para proteccin de animales nativos
de es-pecies que fueron introducidas como controladoresde plagas
salvajes (5). El fluoroacetato de sodio puedeser producido
naturalmente por algunas especies deplantas nativas australianas
haciendo que algunosherbvoros desarrollen una tolerancia alta e
inusualal fluoroacetato (4).
Sus efectos txicos son debidos a su metabolito ac-tivo el
fluorocitrato, el cual bloquea la produccin deenerga mediante la
inhibicin del ciclo de Krebs, pro-duciendo manifestaciones
cardiacas, neurolgicas,acidosis metablica e hipocaliemia secundaria
al au-mento de citrato (2). La intoxicacin por fluoroacetatode
sodio muestra gran variabilidad clnica debido a lasensibilidad
individual y de las diferentes especies altxico, con una dosis
txica oral en humanos de 0,5 2 mg/k (2) planteando un reto
diagnstico y terapu-tico para el personal mdico que atiende
pacientes consignos y sntomas secundarios a su toxicidad (3).
Palabras clave: fluoroacetato de sodio, compuesto1080,
intoxicacin, rodenticida.
Abstract
Commonly known in this medium as Guayaquillquido or 1080
compound (this number wasdesignated when this rodenticide was first
introducedin the USA). It was discovered by Marais in 1944
andnowadays is used as a rodenticide and to control foxsand cats
plagues, among others. Is known as one ofthe most toxic substances
around the world. In 1950the people start using it in New Zeland
and Australia toprotect the native species from those species that
wereintroduced by men as control of plagues in thosecountrys. This
compound can be produced naturallyby some types of native plants
from Australia, this canexplain the unusual and high tolerance
develop bysome of the herbivorous that live there.
Its toxic effects are do to an active metabolite knownas
fluorocitrate, this metabolite is capable of blockingthe production
of energy by inhibiting Krebs cycleand that way can produced
clinical manifestation inthe cardiovascular system, the central
nervous system,metabolic acidosis and hypokalemia secondary to
theincrease of citrate.
This kind of intoxication has a very variable
clinicalpresentation that is dependent on the individualsensitivity
and the different kind of toxic species. Ithas an oral toxic dose
in humans of 0.5 2 mg/Kg,and is a diagnostic and therapeutic
challenge for theclinician that is in charge of treating patients
with thissigns and symptoms.
Key words: sodium fluoroacetate, 1080 compound,intoxication,
rodenticide.
TOXICOLOGA
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2008; 8(4): 357-362.
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Caso clnico
Paciente de 32 aos remitido del Hospital de La
Mesa(Cundinamarca), por ingesta voluntaria de aproxima-damente 10
cc de fluoroacetato de sodio posterior aconsumo de bebidas
alcohlicas. Ingresa a esa ins-titucin bajo efecto del alcohol,
diafortico,taquicrdico, polipnico, conjuntivas hipermicas,pupilas
isocricas isocoria, hiporeactivas a la luz;realizan lavado gstrico
con 2000 cc de solucin salinanormal e inician etanol (aguardiente)
a 52 cc/h du-rante 4 horas continuando a 32 cc/h durante 24 ho-ras.
Toman paraclnicos: cuadro hemtico sinleucocitosis ni neutrofilia,
PTT 48/31, PT 16,5/12,2,creatinina 0,96 BUN 50, bilirrubina directa
0,2, in-directa 0,2, total 0,4, TGO 24, TGP 12.
Ingresa paciente a nuestra institucin 36 horas des-pus de la
ingesta del txico con TA: 123/89 FC: 98FR: 20, Saturando 98% con
FiO2 al 28%, mucosaoral hmeda, aliento alcohlico;
auscultacincardiopulmonar: no soplos, rtmicos, murmullovesicular
conservado. Abdomen: peristaltismo pre-sente normal, no doloroso a
la palpacin, no signosde irritacin peritoneal. Neurolgico: isocoria
3 mm,normoreactivas a la luz, desorientado en lugar y tiem-po,
pares craneanos sin alteracin, no signos defocalizacin. Se realizan
paraclnicos al momento delingreso EKG con ritmo sinusal, QTc 410ms,
no alte-raciones en el segmento ST, hemograma conleucocitosis y
neutrofilia, no trastornohidroelectroltico, funcin renal
preservada, tiemposde coagulacin normales, Etanol 189,75 mg/dl,
lla-ma la atencin la elevacin de transaminasas conrespecto a las de
remisin TGO 149, TGP 39 (07/10/08). Se decide el ingreso a Unidad
de Cuidado Inter-medio para monitorizacin por alto riesgo de
arritmias.
Se continua con monitorizacin de transaminasasencontrando
aumento progresivo de las mismas, al-canzando valores mximo de TGO
286 UI/L y TGP 79UI/L tres das despus de la ingesta del txico .
Dadoque el paciente no tiene antecedente de ingesta deningn otro
tipo de sustancia hepatotxica o antece-dente de lesin heptica
previa que pudiera explicareste aumento progresivo se decide el
inicio de N-acetil cistena(NAC) IV 150mg/k en una hora,
conti-nuando a 50 mg/k en 4 horas y 100 mg/k en 16horas; nuevo
control transminasas: TGO 222 ul/L TGP79 ul/L (09/10/08) las cuales
persistan elevadas,por lo cual se administr dosis adicional de NAC
de
100mg/kg en infusin continua por seis horas. Ulti-mo control de
transaminasas TGO 161 ul/L TGP 75ul/L (10/10/08). Se realiza calcio
srico dado el altoriesgo de hipocalcemia y complicaciones
secunda-rias a esto, con reporte de calcio 7,2 mg/dl y
calciocorregido con albmina de 7,04 mg/dl, se inicia co-rreccin.
Paciente quien cursa con evolucin clnicafavorable, se logra
disminucin progresiva detransaminasas as como correccin de la
hipocalcemiadndose de alta de la institucin.
Fluoroacetato de sodio
El fluoroacetato de sodio comnmente conocido ennuestro medio
como guayaquil lquido (Figura 1) ycompuesto 1080 en Estados Unidos,
fue desarrolla-do inicialmente como rodenticida, considerndosecomo
una de las sustancias ms txicas en todo elmundo. En la actualidad
se est utilizando especial-mente en Australia, Nueva Zelanda y
Estados Unidospara el control de plagas como zorros, gatos,
rato-nes entre otros (6,7).
Su descubrimiento se hizo en 1940 por Marais alobservar los
efectos que produca en las cabras, laparlisis del tren posterior
del animal, por lo cual fuedenominado el quiebra traseros. El
fluoroacetatode sodio se encuentra en plantas del gneroDichapetalum
cymosum toxicarum del frica, en lasacacias Georgina y Gastrolobium
Grandiflorum deAustralia y en la Palicourea margravii de Brasil,
lascuales crecen en regiones ridas y poseen una granraz que les
permite obtener humedad y sobrevivir enpocas de sequa.
Figura 1. Presentacin comercial rodenticida Guayaquil.
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En su forma pura al 100% es un polvo blanco que alser disuelto
en agua forma una solucin incolora,inolora e insabora, siendo
insoluble en la mayora delos solventes orgnicos. La absorcin,
metabolismo yexcrecin viene siendo estudiado en animales desde1950
mostrando una rpida absorcin por va oral yuna rpida distribucin a
los tejidos. Las concentra-ciones ms altas se encuentran en plasma
seguido derin y msculo y las ms bajas en hgado.
Mecanismos de accin y patognesis
El principal efecto del fluoracetato de sodio es resul-tado de
la inhibicin que produce en el ciclo del cidotricarboxlico (Figura
2), causando cantidad de efectosbioqumicos y fisiolgicos:
acumulacin de citrato, al-teracin de los transportadores
mitocondriales delcitrato, acumulacin de acido lctico, alteracin en
laregulacin de la glucosa, alteraciones
hidroelectrolticasprincipalmente en niveles de calcio, entre otros
(8).
Inhibicin de la aconitasa
El fluoracetato ingresa al ciclo del acido tricarboxlico,al
combinarse con la Co-enzima A, formando elfluoroacetil CoA, el cual
es condensadoenzimticamente con el oxaloacetato por la citrato
sintasa, produciendo fluorocitrato (en lugar del
citratonormalmente producido), este proceso es llamadosntesis
letal. Este metabolito es el encargado debloquear, de forma
suicida, la aconitasa, deteniendola continuacin del ciclo (3,9). El
fluorocitrato for-mado posee 4 ismeros, uno de ellos el
(-)-eritro-2-fluorocitrato que reacciona con la aconitasa forman-do
el 4-hidroxi-trans-aconitato, el cual es responsa-ble del bloqueo
de esta enzima, y es ms afn que elcitrato por el sitio activo de la
aconitasa (3,8).
Esta inhibicin del ciclo del acido tricarboxlico, haceque se
genere una deplecin de los metabolitos quenormalmente se producen.
Uno de los cuales es el-cetoglutarato, el cual es precursor del
glutamato,trayendo consigo acumulacin de amonio (por alte-racin del
ciclo de urea), contribuyendo a la presen-cia de convulsiones. La
reduccin en el metabolismooxidativo contribuye a la acidosis
lctica, que suma-do a la acumulacin de cuerpos cetnicos, debido ala
no oxidacin de los cidos grasos, trae consigoaumento de la
acidosis. La deplecin de ATP lleva aque se disminuyan las
reacciones que consumenenerga como la gluconeognesis. Se sugiere
que lahipotensin que se presenta en estos pacientes, puedeser
debida al bloqueo del ciclo del acido tricarboxlicoy acidosis en el
epitelio vascular (8).
Figura 2. Mecanismo de toxicidad de fluoracetato de sodio:
inhibicin del ciclo de cido tricarboxlico y posteriores
consecuencias.
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360
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Inactivacin del transportador mitocondrialdel citrato
La acumulacin de citrato en intoxicaciones porfluoroacetato se
observan en todos los tejidos, in-cluyendo el cerebro; los tejidos
ms afectados sonaquellos en donde el metabolismo se encuentra
msactivo: corazn, rin y bazo, el hgado a pesar desu alto
metabolismo acumula menor cantidad decitrato. La concentracin de
citrato aumenta a los 30minutos posterior a la ingesta de
fluoroacetato, y supico mximo se obtiene en 4 6 horas, y
regresanuevamente a niveles basales a las 40 horas (3).Esta
acumulacin se da particularmente por dos vas:la primera es por la
inhibicin directa de la aconitasay la segunda es por la inhibicin
directa del transpor-tador de citrato de la membrana mitocondrial.
Estotrae como consecuencia la alteracin en sistemasenzimticos como
la fosfofructocinasa, lo cual traeconsigo hiperglucemia por
inhibicin de la utiliza-cin de la glucosa (demostrado en
intoxicacionesexperimentales), sin embargo esta hiperglucemia
ini-cial es reemplazada por hipoglucemia que resulta deldescenso de
los niveles de glucgeno en los teji-dos. El pobre control de la
glucemia no ha demos-trado en humanos ser el problema principal de
estaintoxicacin (8). Otro efecto ocasionado por la acu-mulacin de
citrato es el desequilibrio electroltico ycido base, lo cual lleva
a acidosis metablica. Laacumulacin de lactato y citrato cerebral se
ha consi-derado como causa de coma y convulsin del pa-ciente
intoxicado por fluoroacetato (3).
Hipocalcemia
El principal problema en humanos en presencia deintoxicaciones
por fluoroacetato es la hipocalemia, locual se relaciona con el
efecto quelante de los ionesflor, citrato y fluoracetato sobre el
calcio. Se ha de-mostrado ampliamente, en estudios animales, que
sepresenta una disminucin estadsticamente significati-va posterior
a la administracin de fluoroacetato ascomo, que la administracin de
calcio intratecal, me-jora las convulsiones, lo cual sugiere que en
este eventointervenga igualmente la hipocalcemia. Es controverti-do
el hecho de que la defluoracin del fluoroacetato serealice in vivo,
sin embargo la participacin de losiones fluoruro en la hipocalcemia
es muy poca (8,9).La disminucin del calcio calculada en animales
esaproximadamente 27% en 40 minutos, y se relacionacon la
prolongacin del intervalo QT en el EKG (8).
Manifestaciones clnicasLas manifestaciones presentadas por la
ingesta de
fluoroacetato de sodio son variadas (Tabla 1), siendola va oral
la principal ruta de ingreso al organismocon una dosis letal de 2
10ug/kg causando nu-seas, emesis y dolor abdominal en la primera
hora desu ingesta, con posterior aparicin de diaforesis, agi-tacin
y confusin. Se han reportado arritmias cardiacascomo taquicardia
supraventricular, fibrilacin auricu-lar, taquicardia ventricular y
asistolia. Es comn en-contrar cambios no especficos en el segmento
ST yen la onda T, as como QT prolongado e hipotensin(6,7).
Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por
fluoroacetato.
Sistema Manifestaciones
Signos vitales Hipotensin, taquicardia, pulso irregular
Cardiovasculares Cambios inespecficos de la onda T y del
segmento ST, fibrilacin auricular,taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular, QTc prolongado, asistolia,
Respiratorios Depresin respiratoria, edema pulmonar
Neurolgico Hiperactividad motora, alucinaciones auditivas,
afasias, parestesias, convulsiones,fasciculaciones
Gastrointestinal Nuseas, sialorrea, diarrea
Heptico Disfuncin heptica con hiperbilirrubinemia y elevacin de
transaminasas
Renal Falla renal aguda
Endocrino Hipertiroidismo e hiperglucemia
cido-base Acidosis metablica
Hidroelectroltico Hipocalcemia, hipocaliemia
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Diagnstico
La mayora de intoxicaciones por fluoroaceto sonintencionales, es
importante para el diagnstico te-ner una historia clnica completa
que esclarezca laexposicin, lo cual sumado a los sntomas antes
des-critos (nusea, vmito, dolor abdominal y diarrea),nos hara tener
un diagnstico de trabajo de intoxi-cacin por fluoracetato de sodio.
Por otro lado, laconfirmacin paraclnica se podra realizar por
mediode espectrometra de masas o cromatografa (9); sinembargo, en
nuestro medio no es posible realizar derutina esta confirmacin, por
lo que la historia clnicaes pilar fundamental en la sospecha y
manejo deestos pacientes.
Con respecto a los paraclnicos se puede encontrarlecucocitosis,
as como alteracin de la funcin renal,existen casos reportados de
falla renal secundaria a laexposicin repetida a fluoroacetato de
sodio (8). Otroshallazgos son las alteraciones hidroelectrolticas,
endonde identificar la hipocalcemia es fundamental, yaque se
relaciona con alteraciones electrocardiogrficasy neurolgicas; se
puede evidenciar acidosismetablica con anin gap elevado, podra
inclusopresentarse con alteracin de enzimas hepticas yelevacin de
bilirrubinas en casos severos de in-toxicacin. En fases iniciales,
la tomografa cerebralestara normal, sin embargo en fases
posteriores sepuede observar atrofia cerebral difusa, acompaadade
disfuncin cerebral (8,9).
La realizacin de un electrocardiograma, junto conmonitorizacin
cardiaca es fundamental, en estos sepodran encontrar arritmias como
extrasstolesventriculares, taquicardia supraventricular,
fibrilacinauricular, taquicardia o fibrilacin ventricular
yasistolia. En el trazado electrocardiogrfico se debebuscar aumento
de la medida del QTc y cambios noespecficos en el segmento ST y
onda T, los cam-bios en el QTc se relacionan con alteraciones del
cal-cio, en donde la correccin de la hipocalcemia seacompaa de la
disminucin del QTc y mejora de lasalteraciones del ritmo (8).
Tratamiento
En caso de intoxicacin por fluoracetato de sodio, elenfoque
inicial debe realizarse igual que en todo pa-ciente intoxicado; es
indispensable tener en cuenta elABCD inicial, determinando la
necesidad de obtener una
va area definitiva, corrigiendo inestabilidadhemodinmica, y
determinando la suplencia de oxgenoy glucosa de estos pacientes
(10). El manejo de sopor-te y la correccin de hipocaliemia es
fundamental. Sehan estudiado diferentes antdotos, sin embargo el
avanceen humanos es limitado (8). El manejo de las convul-siones
debe realizarse con benzodiacepinas, de las cualesel diazepam es la
ms recomendada, en caso del nocese de la crisis se deben utilizar
barbitricos como eltiopental, el cual actuara adicionalmente como
protectorcerebral, disminuyendo el riesgo de edema cerebral y
laisquemia local (3).
En la descontaminacin inicial, es indispensable elretiro de
ropas contaminadas y lavado externo conagua y jabn, as como el
lavado gstrico debe consi-derarse si el paciente ingresa con menos
de 1 horade exposicin oral. Se ha demostrado que el carbnactivado
puede adsorber flouroacetato, sin embargono hay datos acerca del
impacto en el desenlace cl-nico de estos pacientes. El manejo
hemodinmicodebe realizarse con lquidos endovenosos, seguidosde
vasopresores (norepinefrina) en casos en dondeno corrija la
hipotensin. La presencia de hipotensin,acidemia y elevacin de
creatinina, se correlacionacon alta mortalidad, por lo que estos
desrdenesdeben manejarse convencionalmente (8,9).
El desorden electroltico ms importante es lahipocalcemia, que es
indispensable determinar y co-rregir adecuadamente en estos
pacientes: en anima-les se ha encontrado mejora de la sobrevida
cuandose administran suplementos de cloruro de calcio,aunque los
resultados no son concluyentes. Se hareportado que el calcio es til
en la mejora de activi-dad muscular (movimientos convulsivos
tetnicos) yen arritmias cardiacas (8,9).
Antdotos
La utilizacin de antdotos en la intoxicacin porflouroacetato de
sodio, se basa en la necesidad deimpedir la produccin de
fluorocitrato y la inhibicinde la aconitasa, adems de lograr la
salida mitocondrialdel citrato. En este orden de ideas, los
donadores deacetato como el etanol y el monoacetato de glicerol,son
los antdotos ms utilizados en el manejo deesta intoxicacin. El
etanol ha evidenciado los mejo-res resultados y es el ms utilizado,
su oxidacinproduce elevacin de niveles de acetato, lo cual com-pite
en la formacin de fluorocitrato (3,9).
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362
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Varios protocolos se han propuesto para el manejocon etanol, se
ha descrito que posterior a la adminis-tracin aguda de
fluoroacetato, se debe administrar40 60 cc de etanol al 96%,
seguido de 1,0 1,5 g/kg de etanol al 5 10% intravenoso en la
primerahora y posteriormente 0,1 g/kg cada hora por 6 8horas (3).
La dosis exacta del etanol no se ha deter-minado, la posibilidad ms
lgica es la de lograr unaconcentracin srica de etanol de 100 mg/dl,
admi-nistrando las mismas dosis utilizadoas en la intoxica-cin por
etilelglicol y metanol (9). El etanol fuera debloquear la produccin
de fluorocitrato, produce unadisminucin de la hiperglucemia e
incrementa los ni-veles GABA en sistema nervioso central (3). En
estu-dios animales, los mejores resultados en manejo conmetanol se
obtienen a los 10 min de intoxicacin porfluoroacetato (8).
El monoacetato de glicerol y la acetamida se hanpropuesto como
antdotos, se han desarrollado es-tudios en animales que demuestran
la efectividadpara disminuir los niveles de cuerpos cetnicos,
dis-minucin de citrato en el cerebro, rin y corazn,mejora de los
efectos neurolgicos y cardiacos. Sinembargo, en humanos se nota un
aumento de lahiperglucemia, empeoramiento de la acidosismetablica,
dao en capilares y hemlisis de eritrocitos.Es por esto que algunas
revisiones no recomiendanla utilizacin de monoacetato de glicerol o
acetamidaen el manejo de intoxicacin por fluoroaceteto enhumanos
(3).
Otros antdotos se han tratado de desarrollar, con elfin de
producir energa aportando intermediarios delciclo del cito
tricarboxilco, adicional al bloqueo de
la produccin de fluorocitrato. Se han evaluado la uti-lizacin de
sales de calcio (gluconato de calcio),succinato de sodio y
cetoglutarato; los cuales hanmostrado beneficio siempre y cuando se
administreconcomitantemente calcio, lo cual evidencia la
impor-tancia de correccin de la hipocalcemia en estos pa-cientes
(3,9). El rgimen con mayor efectividad pare-ce ser administrar
succinato de sodio 240 mg/kg ygluconato de calcio 130 mg/kg 15
minutos posteriora la administracin de fluoroacetato (8).
Conflicto de intereses
No se declar conflicto de intereses.
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