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8/18/2019 FM11 GOECOR CIO Informe de Actividades Del CM CTM
V01
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FORMATOCódigo: FM11-GOECOR/CIO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DELCM/CTM
Página: 1 de 4
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Firma del JODPE
o!a: - "lenar dos #$egos del %resen!e &orma!o '1 %ara
el %ago ( 1 %ara el in&orme del CD/CCP)*- '+) "lenar di,o ,am%o
solo en ,aso de %resen!ar el &orma!o %ara el %ago de %ersonal
'El JODPE &irmará $na .e
$e el DR2 a(a dado s$ ,on&ormidad)*
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:
2. Informe final del CM/CTM:
"a re%rod$,,ión !o!al o %ar,ial de es!e do,$men!o3 ,ons!i!$(e
$na 4COPI O CO5RO"D6
Fe,a: 17 / 08 / 901
Fe,a: 17 / 08 / 901
Pro,eso Ele,!oral ELECCIONES ENERALES ! "ARLAMENTO ANDINO
2#1$
ODPE : SANTA
Conformidad %ara el "a&o '():
Dirigido alCD/CCP :
RO"D DRE; CE;I;RO;DO
Dis!ri!o : MC5E
Del C"V : RO
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"a re%rod$,,ión !o!al o %ar,ial de es!e do,$men!o3 ,ons!i!$(e
$na 4COPI O CO5RO"D6
FORMATOCódigo: FM11-GOECOR/CIO
Versión: 01 INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página:
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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE
MESACOLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO
CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO ENBLANCO
NºMESA
CARGO
ENTREGADE
CREDENCIALES
(Fecha)
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA
ELECTORAL:
JORNADA DECAPACITACION
(*)
OFICINADISTRITA
L (*)
DOMICILIO (*)
OTROS(Nom!e)
INSTALACION DEMESAS DE
S"FRAGIO (*)
INCIDENTE(De hae!#e P!e#e$%a&o)
'ORA DEINSTALACIO
N
OBSERVACIONES(De hae!#e P!e#e$%a&o)
Nº Nº
++,
PRESIDENTE
26/03/2016 X X X
073! "#$#
SECRETARIO
1%/03/2016 X X
-e!MIEMBRO
10/0%/2016 X
1&'SUPLENTE
10/0%/2016
2SUPLENTE
10/0%/2016
3&'SUPLENTE PRESIDENTE SECRETARIO
-e!MIEMBRO 1&'SUPLENTE
Dirigido al C"V : RO
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$na 4COPI O CO5RO"D6
FORMATOCódigo: FM11-GOECOR/CIO
Versión: 01 INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página:
* de *
2SUPLENTE 3&'SUPLENTE PRESIDENTE
SECRETARIO -e!MIEMBRO 1&'SUPLENTE
2SUPLENTE 3&'SUPLENTE PRESIDENTE
SECRETARIO -e!MIEMBRO 1&'SUPLENTE
2SUPLENTE 3&'SUPLENTE PRESIDENTE
SECRETARIO -e!MIEMBRO 1&'SUPLENTE
2SUPLENTE 3&'SUPLENTE PRESIDEN
TE SECRETARIO -e!MIEMBRO 1&'SUPLENTE
2SUPLENTE 3&'SUPLENTE
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"a re rod$,,ión !o!al o ar,ial de es!e do,$men!o ,ons!i!$ e $na
4COPI O CO5RO"D6
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Versión: 01
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Di&i,$l!ades en la ins!ala,ión3 s$&ragio (
es,r$!inio:
01
Ins!ala,ión:
NIN+NO
09
;$&ragio:
NIN+NO
0
Es,r$!inio:
NIN+NO
Con,l$siones:
NIN+NO
Re,omenda,iones:
NIN+NO
