Focus en el paciente DM 2 hospitalizado: tratamiento integrado

Javier García AlegríaArea de MedicinaHospital Costa del SolMarbella (Málaga)

¿Cuál de las siguientes preguntas es la correcta respecto a la detección de un hiperglucemia en un paciente hospitalizado?

1. Es útil para el diagnóstico de DM2

2. Es un factor de mal pronóstico en la DM2

3. Es un marcador de mal pronóstico en todos los pacientes especialmente sin DM2 conocida

4. Tiene un valor relativo en una enfermedad aguda

5. Todas las anteriores son ciertas

TIPOS DE HIPERGUCEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

1. Diabetes conocida

2. Diabetes no diagnosticada

3. Hiperglucemia de enfermedad aguda

Umpierrez GE et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82

Hiperglucemia en el paciente hospitalizado, al menos en 2 ocasiones

1. Glucemia basal > 126 mg/dl2. Glucemia aleatoria > 200 mg/dl

La presentan 38% de pacientes• 26 % con DM2 conocida• 12 % sin DM2 conocida

Relación entre la enfermedad aguda y la hiperglucemia

Hormonas de estrés- Epinefrina- CortisolTratamiento corticoideoNutrición enteralNutrición parenteralInactividad

Enfermedad aguda Hiperglucemia

Menor función inmunitariaPeor cicatrizaciónEstrés oxidativoDisfunción endotelialFactores inflamatoriosEstado procoagulanteMitogénesisDistribución de fluídosFlujo de electrolitosEmpeoramiento de isquemia SE.Inzucchi. NEJM 2006

Hiperglucemia en el paciente hospitalizado

16

31,7

0

5

10

15

20

25

Mor

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Hiperglucemia sin DM2 conocida Hiperglucemia en DM2 Normoglucemia

*

*

* p< 0.01

Umpierrez GE et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82

¿Cuál de las siguientes preguntas es la correcta respecto a la detección de un hiperglucemia en un paciente hospitalizado?

1. Es útil para el diagnóstico de DM2

2. Es un factor de mal pronóstico en la DM2

3. Es un marcador de mal pronóstico en todos los pacientes especialmente sin DM2 conocida

4. Tiene un valor relativo en una enfermedad aguda

5. Todas las anteriores son ciertas

¿En cual de estas situaciones de hiperglucemia no está indicada la infusión intravenosa continua de insulina según la ACE?

¿En cual de estas situaciones de hiperglucemia no está indicada la infusión intravenosa continua de insulina según la ACE?

1. Ictus

2. Nutrición parenteral total

3. Tratamiento con esteroides

4. Neumonía

5. Paciente ingresado en Cuidados Intensivos

¿En cual de estas situaciones de hiperglucemia no está indicada la infusión intravenosa continua de insulina según la ACE?

1. Ictus

2. Nutrición parenteral total

3. Tratamiento con esteroides

4. Neumonía

5. Paciente ingresado en Cuidados Intensivos

Insulina intravenosa: Indicaciones

Hiperglucemia: Evidencia de resultados clínicos adversos

•Incrementa la mortalidad y la insuficiencia cardíaca en pacientes ingresados por IAM

• Basal > 126, o > 200 mg/dl en cualquier momento en unidades médicas o quirúrgicas incrementa la mortalidad (x 18) la estancia media (4.5 días), el riesgo de infección.

• Cirugía cardíaca: Mayor mortalidad e infección nosocomial

• Pacientes en UCI: incremento de mortalidad, sepsis, insuficiencia renal y neuropatia de paciente crítico

• Mayor severidad y mortalidad en ictus

• Pródromos y Parto: más complicaciones

Hiperglucemia: Evidencia de la eficacia del tratamiento

-Pacientes en UCI: infusión i.v de insulina reduce la mortalidad y morbididad con glucemia < 110 mg/dl

- Cirugía coronaria: control en 3 días de postoperatorio menos mortalidad (50%)

-IAM: 28% menos mortalidad de IAM a los 3 años

- Reducción de estancia media, tasas de infección nosocomial, intubaciones y costes

- UCI: tratamiento intensivo con insulina reduce sepsis (46%), insuficiencia renal (41%), transfusiones (50%), polineuropatía de enfermo crítico (44%)

¡¡NO HAY DIFERENCIA ENTRE DIABETES CONOCIDA O NO!!

Hiperglucemia: Evidencia de la eficacia del tratamiento en la UCI

Hiperglucemia: Evidencia de la eficacia del tratamiento en la UCI

1. Estandarizar el uso del tratamiento insulínicointensivo en todos los pacientes de Cuidados Críticos

2. Plantear la colaboración activa del personal de enfermería

3. Plantear las mejores estrategias (valoración de sistemas de monitorización contínua)

¿Qué pauta no es correcta para los pacientes con hiperglucemia ingresados en planta de MI?

1. Usar antidiabéticos orales, aunque el paciente se encuentre estable

2. Insulina i.v. en descompensaciones severas

3. Uso combinado de NPH + rápida/6 h

4. Insulina rápida s.c/ 6 h según glucemia

5. Glargina/Detemir + rápida/6 h

There is widespread agreement that the traditional regular insulin “sliding scale” particularly when used as the soleform of insulin therapy should be abandoned as thestandard of care. This “retroactive” form of insulinreplacement is inherently illogical and has been associatedwith increased glycemic excursions. Moreover, in certainsettings, such as the patient with type 1 diabetes, it ispotentially very dangerous.

¿Qué pauta no es correcta para los pacientes con hiperglucemia ingresados en planta de MI?

1. Usar antidiabéticos orales, aunque el paciente se encuentre estable

2. Insulina i.v. en descompensaciones severas

3. Uso combinado de NPH + rápida/6 h

4. Insulina rápida s.c/ 6 h según glucemia

5. Glargina/Detemir + rápida/6 h

En un paciente con una hiperglucemia que ha precisado insulina durante un ingreso en MI ¿ Al alta cuál de las siguientes medidas es correcta?

1. Usar ADO si tenía una DM controlada

2. Usar insulina siempre

3. Usar dieta y/o ADO si ha necesitado < 25-30 U de insulina/24 h

4. 1+3

5. Ninguna de las anteriores

En un paciente con una hiperglucemia que ha precisado insulina durante un ingreso en MI ¿ Al alta cuál de las siguientes medidas es correcta?

1. Usar ADO si tenía una DM controlada

2. Usar insulina siempre

3. Usar dieta y/o ADO si ha necesitado < 25-30 U de insulina/24 h

4. 1+3

5. Ninguna de las anteriores

¿ Que rango de glucemia es el ideal para pacientes ingresado por enfermedades médicas (no UCI) ?

1. Basal < 110 mg/dl y postprandial < 180 mg/dl

2. Basal 90-130 mg/dl y postprandial < 180 mg/dl

3. Basal entre 90-150 mg/dl

4. Basal < 200 mg/dl

5. No se conoce con precisión

Hiperglucemia: Objetivos de tratamiento

¿ Que rango de glucemia es el ideal para pacientes ingresado por enfermedades médicas en planta?

1. Basal < 110 mg/dl y postprandial < 180 mg/dl

American College of Endocrinology

2. Basal 90-130 mg/dl y postprandial < 180 mg/dl

American Diabetes Association

3. Basal entre 90-150 mg/dl

Inzucchi SE. NEJM 2006

4. Basal < 250 mg/dl

5. No se conoce con precisión

Hiperglucemia en paciente hospitalizado:

Las decisiones clave

1. ¿Tiene una diabetes conocida?

2. ¿En caso afirmativo cual es su tratamiento y grado de control?

3. No olvide pedir una HbA1C

4. Evalúe el estado nutricional (peso y talla) y capacidad de ingesta

5. Trate de anticipar su estancia hospitalaria

6. Evalúe la severidad de la enfermedad y el tratamiento (especialmente corticoides)

7. Trate de coordinar las pruebas

8. En una hiperglucemia sin DM conocida una HbA1C > 7 sugiere una DM previa

¿El control de la glucemia en los pacientes ingresados mejora los resultados clínicos?

¿Los costes son una barrera para mejorar los cuidados en los pacientes hospitalizados?

¿Se ha convertido el manejo de los diabéticos un objetivo de calidad y seguridad?

¿Cuáles son las barreras y las oportunidades para mejorar el control de la glucemia en los hospitales?

¿Cuáles son las mejores estrategias de mejora?

¿Qué estrategias de gestión pueden ser implementadas en pacientes hospitalizados con hiperglucemia?

¿Qué áreas precisan de más investigación?