FOD CRITERIOS CLÁSICOS DE PETERDORF Y BEESON (1961):• Tª > 38,5 objetivada en varias ocasiones. Duración > 3 semanas. • Permanece sin diagnosticar tras 1 semana de estudio hospitalario o

tres visitas extrahospitalarias.

CLASIFICACIÓN DE LA FOD (Durack & Street, 1991)• FOD CLÁSICA: Definición clásica, reduciendo el tiempo de investigación a 3

días de estancia o a 3 revisiones hospitalarias. • FOD NOSOCOMIAL (catéteres, embolismo pulmonar, c. pseudomembranosa,

fármacos…).• FOD NEUTROPÉNICA: criterios de FOD + <500 neutrófilos/mm3.

Inmunodeprimidos.• FOD asociada a VIH (MAC, CMV, Toxoplasma, TBC, Pneumocystis…).

ESTUDIO Y MANEJO DE LA F.O.D. POR EL MÉDICO DE FAMILIASesión Clínica de Formación Continuada – C.S. de Úbeda (Jueves, 14 de marzo de

2013)Juan José Tribaldos Garrido (Médico Interno Residente de primer año)

FIEBRE SIN FOCALIDAD APARENTE

FOD: ETIOLOGÍAINFECCIONES: 30-40%

- BACTERIANAS: TBC (extrapulmonar), Abscesos intraabdominales, Vía biliar (colangitis, colecistitis), Abscesos hepáticos, Abscesos perinéfricos, ITU, absceso dental, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, Infección catéter, Sinusitis, Osteomielitis, artritis séptica, fiebre Q, salmonella, brucella.

- VIRUS: SDME. MONONUCLEÓSIDO (VEB, CMV), HEPATITIS VIRAL.- PROTOZOOS: toxoplasma, leishmania (Kala-azar), ameba, plasmodium. - HONGOS: cándidas.

CONECTIVOPATÍAS (20-30%)- LES - A.R. /Still - SJÖGREN - VASCULITIS (PAN, WEGENER)

- Esclerodermia: rara - Arteritis Temporal (ancianos)- Fiebre Reumática

TUMORES (15-20%)- LH/LNH: CAUSA TUMORAL MÁS FRECUENTE DE FOD. - LEUCEMIAS - LINFADENOPATÍA ANGIOINMUNOBLÁSTICA- NEOPLASIAS SÓLIDAS: MTS hepáticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma.

MISCELÁNEAEEI, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterránea familiar, mixoma

auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, fármacos, tiroiditis subaguda, dermatomiositis, E. nudoso, Adisson

FOD: DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA

EXPLORACION FISICA COMPLETA

HEMOGRAMA Y VSG

RX SIMPLE TORAX Y ABDOMENHEMOCULTIVOS, CULTIVOS Y SEROLOGÍA (según

clínica)ECO ABDOMINAL Y ECOCARDIOGRAMA

TAC Y RMN TORACO-ABDOMINALBIOPSIA DE HÍGADO Y M.O. SI NO RESULTADOS

PREVIOSLAPAROTOMÍA EXPLORADORA SI FRACASAN ANTERIORES

AP

HOSPITAL

Protocolo diagnóstico racional en la FOD

FOD: DIAGNÓSTICO

ANTECEDENTES FAMILIARES• Contacto con paciente febril en el medio familiar• Enfermedades hereditarias (Fiebre mediterránea familiar, amiloidosis, hematológicas)

1. HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA

ANTECEDENTES PERSONALES• Exposición ambiental y laboral• Vacunas• Viajes• Picaduras de insectos• Hábitos alimentarios y sexuales• Contacto con personas o animales

enfermos• Manipulaciones médicas (odontológicas,

gine, uro, endoscopia)• Enfermedades previas (DM, CARDÍACA,

renal, hepática, respiratoria, etc)• Consumo de fármacos y tóxicos

ENFERMEDAD ACTUAL• TIEMPO DE EVOLUCIÓN.- cuanto más corto > P Etiología infecciosa (> viral). 1-4

semanas (intermedia): Coxiella, Brucella, Rickettsias.• EDAD.- ancianos descartar precozmente TBC, por fármacos, Arteritis células gigantes• Síntomas y signos acompañantes• Anamnesis por aparatos.- búsqueda de FOCALIDAD y ETIOLOGÍA

FOD: DIAGNÓSTICO

SISTEMÁTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN• PIEL.- escroto, perineo, uñas, pliegues. Exantemas, petequias, equimosis, vasculitis,

flebitis• ORL• MUCOSAS.- aftas bucales, faringe, conjuntivas, fosas nasales. • TIROIDES (palpación)• OFTALMOLÓGICA.- FDO, examen ocular (coriorretinitis, coroiditis, HTIC, hemorragias

en llama…)• GANGLIOS LINFÁTICOS.- adenopatías (linfoma, neo, VEB, Bartonella, TBC).• ACR.- soplos, roce pericárdico, tonos, arritmia. • PALPACIÓN ABDOMINAL.- masas, visceromegalias, asimetría, dolor.• PULSOS ARTERIALES.- palpación arterias temporales.• GENITALES Y RECTO.- exploración y TR (orquiepidedimitis, prostatitis).• OSTEOARTICULAR.- signos inflamatorios, artritis séptica. • NEUROLÓGICA.- focalidad NRL con PC alterados, signos meníngeos.• PESO.- valorar pérdida de peso durante el proceso febril.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

FOD: DIAGNÓSTICO

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

INDIVIDUALIZAR

TIEMPO DE EVOLUCION

DE LA FIEBRE

SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA

Tª > 40 ºcDeterioro y afectación EGDisnea intensaShock, HipoTATrastornos

hidroelectrolíticosDeterioro fc.

Renal/hepáticaCoagulopatíaAlteración del estado de

consciencia, signos meníngeos, convulsiones

Irritación peritoneal/DAA

ENFERMEDADES DE BASE

FACTORES DE RIESGO

• Descompensaciones: IC, Irenal, Ihepática, NRL, EPOC.

• Edades extremas: RN, lactantes, ancianos.

• Alcoholismo crónico• Embarazo• ID, inmunosupresión,

neutropenia.• Favorecedores de bacteriemia:

ADVP, prótesis, procesos quirúrgicos, técnicas invasivas, etc.

• Imposibilidad de seguimiento y tto. Ambulatorio (problemática social)

FOD: DIAGNÓSTICO

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CUADRO FEBRIL < 1 SEMANA DURACIÓN

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE FIEBRE DE CORTA

DURACIÓN

* INFECCIONES: -Víricas autolimitadas-Bacterianas: cutáneas, Gastrointestinales, ORL/vías respiratorias altas, urinarias y ginecológicas.

* FÁRMACOS: alfametildopa, alopurinol, antiH, betalactámicos, cloramfenicol, cocaína, digital, fenilbutazona, fenitoína, heparina, ISRS, isoniazida, nitrofurantoína, quinidina, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas, tricíclicos.

PACIENTE CON B.E.G. Y SIN F.R.: - ACTITUD EXPECTANTE- TIRA REACTIVA ORINA

PACIENTE CON B.E.G. Y CON F.R.:Según enfermedad de base y sospecha clínica:* LABORATORIO:

* RX TÓRAX

oHemogramaoVSGoGlucosaoIones

oPerfil hepáticooFunción renaloCKoSedimiento orinaoUrocultivooTest Estreptococo

FOD: DIAGNÓSTICO

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CUADRO FEBRIL > 1 SEMANA DE DURACIÓN

SOLICITAR DE NUEVO ESTUDIO BÁSICO COMPLEMENTARIO

REPETIR ANAMNESIS, REEXPLORAR (si estudio previo es negativo).

VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+:• Extensión de s.p., coagulación, proteinograma, PCR. • Mantoux• Serologías: CMV, VEB, hepatotropos, VIH, LUES, Brucella, Salmonella,

Rickettsia, Coxiella, Leptospira, Toxoplasma. • Rosa de Bengala (Brucella). Cultivos: orina, sangre, heces, esputo. • Inmunológicas: CEA, PSA, AFP, ANAs.• ECG: BAV (Fiebre Reumática), trastorno repolarización (Pericarditis), arritmias

(miocarditis), IAM, TEP.• RX TORAX.- neumonía, TBC (fibrosis apical, pleuritis, calcificaciones). RX

ABD.*** UNA RX DE TÓRAX NORMAL NO DESCARTA ENFERMEDAD

FOD: DIAGNÓSTICO

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTERIORES

PC DIRIGIDAS, ORIENTADAS Y ESCALONADAS

SI NO GRAVEDAD

CLÍNICA

VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+ EPIDEMIOLÓGICOS (ATENCIÓN ESPECIALIZADA):

- ECO (cardíaca, abdominal, pélvica).

- RX BARITADOS- MARCADORES

(GNRH, Fosfatasa Ácida)- TAC- RMN !!!!! REEVALÚALO !!!!!!

FOD: PLAN TERAPÉUTICO

-Tª > 40 ºC (hiperpiraxia o hipertermia)-Más de 72 horas de evolución-Sintomatología meníngea (DAR ANTITÉRMICO!!)-Enfermedad cardiopulmonar-Encefalopatía (+++Ancianos)-Desnutrición/Deshidratación-Embarazadas con alto riesgo de aborto-En pediatría: • Lactantes < 3 meses• Niños adormilados, confusos, llanto incontrolable

e irritables• Cefalea, petequias, signos meníngeos… (DAR

ATT!!)• Niños < 3-4 años con convulsiones previas

CRITERIOS DE GRAVEDAD

FR+ CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN

AFECTACIÓN ESTADO GENERAL

COMPLICACIONES

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES:

DERIVAMOS Si…

Hospital

ConsultaAtenciónPrimaria

No

…

FOD: PLAN TERAPÉUTICO

ACTITUD EN URGENCIAS HOSPITALARIAS

SI SE APRECIA FOCALIDAD

FSF No síntomas de alarmaNo factores ++ bacteriemia

TTO ESPECÍFICO

< 2 Semanas

> 2 Semanas

FSF Factores ++ bacteriemia

BEG Gravedad / MEG

SIEMPRE CULTIVOS (Legionella, M. Pneumoniae), ROSA BENGALANO SIGNOS SEPSIS NI SX ALARMA: alta tto ATB empírico (Quinolona o A/C)FIEBRE ALTA PERSISTENTE y/o LEUCOCITOSIS: observación, ingreso según evoluciónSx de SIRS: INGRESO.

Evaluación minuciosaPC inicialesCultivos (sangre, orina), rosa bengalaREMITIR A MEDICINA INTERNA (CExt)

ALTA ANTITÉRMICOSMEDIDAS FÍSICASCONTROL POR M.A.P.

FOD: PLAN TERAPÉUTICO

CONTROL EN EL CENTRO DE SALUDCON EL PACIENTE…a) Valoración gravedad clínica y FR+ condicionantes a la evoluciónb) En ausencia de gravedad: CONTINUAR ESTUDIO Y TTO AMBULATORIO

EN A.P.

FÁRMACOS: -ANTIPIRÉTICOS (de elección paracetamol) y ANALGÉSICOS (AAS, ibuprofeno, metamizol). -ATB si presencia de foco infeccioso identificado / ATB empírica

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO-Si tras observación prolongada (> 6 meses) no se identifica causa y no hay gravedad ni FR+: BUEN PRONÓSTICO. -CON UNA ADECUADA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA, EN MENOS DEL 10% DE LOS CASOS DE LA FSF NO SE HALLA LA CAUSA.