FIRMANUMERO

DE HOJA

LOCALIZACION DE LESIONESESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN

SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE

4

PICADURA

MORDEDURA

CUERPO EXTRAÑO

8

HEMATOMA

MEDICAMENTO

PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA13. ECOGRAFÍA

PÉLVICA

1

LUXACION / ESGUINCE

8. R-X TÓRAX

GENITAL10-R TÓRAX NEUROLÓGICO10-S5-S15-RMIEMBROS

INFERIORES

9-S HEMO LINFÁTICO

5-R NARIZ

MIEMBROS

SUPERIORES4-S DIGESTIVO4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14-R

CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO13-R INGLE-PERINÉ 3-S

7-S

CP

ÓRGANOS DE LOS

SENTIDOS

S PC P

15 ALTA

URINARIO

3-R 8-R CUELLO

ESTABLECIMIENTOMUERTO EN

EMERGENCIA

REFERENCIADOMICILIO

PRE

CAUSA

EN CONDICIÓN

INESTABLE

EN CONDICIÓN

ESTABLE

CIE12

ERITEMA / INFLAMACION

CIE

1. BIOMETRÍA3. QUÍMICA

SANGUÍNEA

POSOLOGÍA

2

3

1

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

6. ELECTRO

CARDIOGRAMA

5. GASOMETRÍA

MÚSCULO

ESQUELÉTICO

1-S

8

S P

1-R PIEL - FANERAS 6-R

C P C P C P

TEMP. BUCAL

°C

R= REGIONAL

S= SISTÉMICO

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

FECHA ULTIMA

MENSTRUACIÓN2

HERIDA PENETRANTE

FRACTURA EXPUESTA3

5

HERIDA CORTANTE

FRACTURA CERRADA

7PRESIÓN

ARTERIAL

MOTORA

(6)

VERBAL

(5)

F. CARDIACA

min

OCULAR

(4)

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

T. LLENADO

CAPILAR

2-R CABEZA 7-R

NO

APLICA

RESPIRATORIO

OJOS

BOCA 11-R

ORO FARINGE 12-R

S PS P

EXAMEN FÍSICO

2-SCOLUMNA

VERTEBRAL

ABDOMEN

TEMP. AXILAR

°C

F. RESPIRAT.

min

REACCIÓN PUPILA

DER

TOTAL

(15)

SP

ABORTOS

NO

APLICA

6-S

CESÁREAS

EMERGENCIA OBSTÉTRICA

SEMANAS

GESTACIÓN

MOVIMIENTO

FETAL

MEMBRANAS

ROTASTIEMPO

9

ALTURA

UTERINA

PARTOS

FRECUENCIA

C. FETAL

10

1 GESTAS

PLANO

11

SANGRADO

VAGINAL

9 EXCORIACIÓN

6

7

HEMORRAGIA

DILATACIÓN

15

14 QUEMADURA

13

10

12

PRESENTA

CIÓN

DEFORMIDAD O MASA

BORRAMIEN

TO

1

3

DEF

INDICACIONES

2

3

DIAGNÓSTICO DE INGRESO

2

14 PLAN DE TRATAMIENTO

PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO

SOLICITUD DE EXÁMENES

4. ELECTROLITOS

7. ENDOSCOPIA

2. UROANALISIS

11NO

APLICAREGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

15. INTERCONSULTA

13

10. R-X ÓSEA

PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVODIAGNÓSTICO DE ALTA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

CONSULTA

EXTERNAOBSERVACIÓN INTERNACIÓN

SERVICIO DE

REFERENCIA

16. OTROS14. ECOGRAFÍA

ABDOMEN

FECHA DE

CONTROL

HORA

FINALIZACIÓN

PROFESIONAL

Y CÓDIGO

PRE DEF

DÍAS DE

INCAPACIDAD

4

EGRESA VIVO

CONTRACCIONESPELVIS ÚTIL

12. RESONANCIA

GLASGOWSATURA.

OXIGENO

REACCIÓN PUPILA

IZQ

TALLA m

PESO Kg