8/19/2019 Form 476 Declaracion J de Origen y Destino de Los
Fondos M E 140214 1
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DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DELOS FONDOS EN MONEDA
EXTRANJERA
FECHA:D M A
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTANOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL
: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
V: _______________ P: ______________ E:
_______________ R.I.F.: _____________
DATOS DE LA TRANSACCIÓNTIPO DE TRANSACCIÓN: N° DE CUENTA:
MONTO:
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PA&S DE DONDE PROCEDEN O ENV&A LA TRANSFERENCIA: ORI'EN
DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
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FIRMA DEL CLIENTEHUELLA DACTILAR DEL
CLIENTE
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DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DELOS FONDOS EN MONEDA
EXTRANJERA
FECHA:D M A
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTANOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL
: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
V: _______________ P: ______________
E: _______________ R.I.F.: _____________ DATOS DE LA
TRANSACCIÓN
TIPO DE TRANSACCIÓN: N° DE CUENTA: MONTO:
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PA&S DE DONDE PROCEDEN O ENV&A LA TRANSFERENCIA: ORI'EN
DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
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