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jpabon1985
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DD / MM / AALUGAR:
HORA DE INICIO__________ HORA DE FINALIZACION_________
N° NOMBRE
RANGO DE EDAD TELEFONO
CORREO FIRMA
1234567891011121314151617181920
CONTEO:
PROGRAMA PILOTO SERVICIO SOCIAL AMBIENTAL- PRACTICALISTADO DE ASISTENCIA
ESTUDIANTE ENCARGADO: _____________________________________
Fecha:
Tipo de Actividad: Taller ___ Recorrido ___ Otro ___
0 a 5 años
6 a 13
años
14 a 17 años
18 a 26 años
27 a 59 años
> 60 años Celular y/o Fijo
firma del profesor o supervisor del proceso:_____________________________