(2012) FORMA CM-2A
SECRETARIA DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL COORDINACION GENERAL
DE POLITICAS, ESTUDIOS Y ESTADISTICAS DEL TRABAJO
PATRIOTISMO No. 98, MEXICO, D.F. REPORTE DE ACCIDENTES DE
TRABAJO
ESTE DOCUMENTO DEBER LLENARSE POR TRIPLICADO, PRESENTARSE O
REMITIRSE DENTRO DE LAS 72 HORAS DESPUES DE OCURRIDO EL ACCIDENTE,
AL CENTRO NACIONAL DE INFORMACION Y ESTADISTICA DEL TRABAJO, DE NO
HACERLO AS, SE APLICARAN LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES DE ACUERDO
A LAS DISPOSICIONES LEGALES EN VIGOR.
I. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA 1.- REG. FED. DE
CONTRIBUYENTES:____________________________________________________
2.- NOMBRE, RAZON SOCIAL O DENOMINACION LEGAL.:
__________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3.- DOMICILIO.___________________________________________________
TEL ________________ CALLE No. COL. C P AP E-MAIL:
____________________________ No. DE TRABAJADORES:
_____________________ 4.- ENTIDAD FEDERATIVA, MUNICIPIO,
LOCALIDAD.________________________________________ 5.- GIRO O
ACTIVIDAD:
________________________________________________________________
6.-CENTRO DE TRABAJO:
______________________________________________________________
NOMBRE DE LA SUCURSAL, UNIDAD, PLANTA, ETC. 7.-
DOMICILIO.________________________________________________________________________
CALLE No. COL. TEL C P AP 8.- REGISTRO PATRONAL DEL IMSS:
______________________________
II. CARACTERISTICAS DEL ACCIDENTADO. 9.- REG. FED. DE
CONTRIBUYENTES:___________________________ IMSS ___________________
10.-
NOMBRE:________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
11.- DOMICILIO: ______________________ _________________________
TEL __________________ CALLE No. COL. CP.
12.- ESTADO CIVIL: CASADO SOLTERO DIVORCIADO UNION LIBRE 13.-
SEXO: MASCULINO FEMENINO 14.- EDAD ______, AOS CUMPLIDOS. 15.-
ULTIMO AO DE ESTUDIOS APROBADO: ____________________ 16.- ANTIGEDAD
EN EL PUESTO: ____________AOS______________MESES. 17.- NMERO DE
PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL
TRABAJADOR:__________________ 18.- ANTIGEDAD EN LA EMPRESA:
_________AOS _______MESES. 19.- OCUPACION HABITUAL DEL ACCIDENTADO:
___________________________________________________ 20.- OCUPACION
QUE DESEMPEABA AL OCURRIR EL ACCIDENTE: ________________________
____________________________________________________________________________________
21.- DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE:
______________________________________________ 22.- CLASE DE
TRABAJADOR:
__________________________________________________________
ESPECIFIQUE: PLANTA, TRANSITORIO, CONFIANZA ETC. 23.- SALARIO
DIARIO:
_________________________________________________________________
24.- CLASE DE SEGURO: __________________________25. No. DE
FILIACION __________________ ESPECIFIQUE IMSS. ISSSTE, SEGURO DE LA
EMPRESA
III. CARACTERISTICAS DEL ACCIDENTE. 26.- ACCIDENTE No.:
__________________________________________________________________________
No. PROGRESIVO DEL ACCIDENTE QUE CORRESPONDA DURANTE EL AO EN LA
SUC. UNIDAD, PLANTA ETC. 27.- AGENTE CALDERAS Y RECIPIENTES A
PRESIN, HERRAMIENTAS TRANSMISIONES MECANICAS DE FUERZA, SUPERFICIES
DE TRABAJO, VEHICULOS, EQUIPO ELECTRICO, SUSTANCIAS QUIMICAS,
ANIMALES, OTROS ( DIGA CUALES).
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
28.- CAUSAS DEL ACCIDENTE: EXPLOSIN, INCENDIO, CONTACTO CON
CORRIENTE ELECTRICA, CAIDA DEL TRABAJADOR, POR CAIDA DE OBJETOS,
DAOS POR ANIMALES, GOLPE CONTRA Y POR OBJETOS, ATROPELLO POR
VEHICULOS, CHOQUE DE VEHICULOS CONTACTO, INHALACIN, ABSORCION O
INGESTIN DE SUSTANCIAS QUIMICAS, TOXICAS O CORROSIVAS,
DESPRENDIMIENTO DE PARTICULAS, OTROS ( DIGA CUALES )
________________________________________________________________________
(2011)
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DE POLITICAS, ESTUDIOS Y ESTADISTICAS DEL TRABAJO
PATRIOTISMO No. 98, MEXICO, D.F. REPORTE DE ACCIDENTES DE
TRABAJO
29.- ACTO INSEGURO: NO USAR EQUIPO DE PROTECCIN, OPERAR SIN
AUTORIZACIN, NO PREVENIR O ASEGURAR, HACER INOPERANTES LOS
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD, REPARAR EQUIPO VIVO O EN MOVIMIENTO, USO
INDEBIDO DEL EQUIPO, ADOPTAR POSICIONES O ACTITUDES INSEGURAS,
OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA, MANEJO INADECUADO DE MATERIAS,
NINGUNO, OTROS ( DIGA CUALES).
_____________________________________________________________________________________________
30.- CONDICIONES INSEGURAS: AUSENCIA DE AVISOS PREVENTIVOS, DERRAME
DE PRODUCTOS, MATERIALES DISPERSOS, AGENTE EN CONDICIONES
INAPROPIADAS, DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD INAPROPIADOS, ILUMINACIN O
VENTILACION INAPROPIADA, CONDICIONES MECANICAS O FISICAS INSEGURAS,
ROPA O ACCESORIOS INAPROPIADOS, NINGUNA, OTRA (DIGA CUALES).
_____________________________________________________________________________________________
31.- FACTOR PERSONAL DE INSEGURIDAD : ACTITUD INAPROPIADA, FALTA DE
CONOCIMIENTOS, DEFECTOS ORGANICOS O PSIQUICOS, OTROS ( DIGA
CUALES).
_____________________________________________________________________________________________
32.- FACTOR PREPONDERANTE DEL ACCIDENTE: AGENTE LUGAR O EQUIPO
AMBIENTAL, CONDICION O CLIMA, PERSONAL: NO PUEDE NO SABE NO QUIERE,
DISTRACCION.
_____________________________________________________________________________________________
33.- SI EL ACCIDENTADO SE ENCONTRABA EN ESTADO NORMAL, ENFERMO,
EBRIO, DROGADO,
ETC.________________________________________________________________________________
34.- EL ACCIDENTADO USABA EL EQUIPO DE SEGURIDAD PERSONAL
ESPECIFICO AL RIESGO : SI, NO, COMPLETO, INCOMPLETO,
_____________________________________________________________________
35.- ESPECIFICAR LA FORMA EN QUE OCURRIO:
__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
36.- TIPO DE INCAPACIDAD: TEMPORAL, PARCIAL PERMANENTE, TOTAL
PERMANENTE, MUERTE, SIN INCAPACIDAD
IV. LUGAR Y TIEMPO DEL ACCIDENTE. 37.- ENTIDAD FEDERATIVA:
__________________________MUNICIPIO:
________________________________ 38.- SITIO O DEPARTAMENTO EN QUE
OCURRIO EL ACCIDENTE _____________________________________ 39.-
FECHA: ______________________DIA DE LA SEMANA:
___________________________________________ 40.- HORA EXACTA EN QUE
OCURRIO EL ACCIDENTE:
______________________________________________ 41.- TURNO DURANTE
EL CUAL OCURRIO EL ACCIDENTE: MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO. 42 .-
HORA DEL TURNO DURANTE EL CUAL OCURRIO EL ACCIDENTE: 1, 2, 3 ETC.
___________________ 43.- HORAS TRABAJADAS ANTES DEL ACCIDENTE:
_________________________________________________
V. DAO DEL ACCIDENTE. 44.- SI HUBO DAOS MATERIALES SE ESTIMAN EN
$ _______________________________________________ 45.- PARTE DEL
CUERPO LESIONADA:
__________________________________________________ 46.- NATURALEZA
DE LA LESION: FRACTURA _______,QUEMADURA_______, ETC,
______________ 47.- DESCRIPCION GENERAL DE LAS HERIDAS:
____________________________________________________
