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AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN Y DIFUSIÓN DE IMÁGENES Y/O TESTIMONIOS DE MENORES DE EDAD Lugar y fecha: _____________________________________________ Señores TELEANTIOQUIA Medellín Asunto: Autorización de difusión de testimonio e imágenes Yo,_____________________________________________________________ __, identificado (a) como aparece al pie de mi firma y actuando como representante legal del menor _________________________________________________ , mediante el presente documento autorizo expresamente al Canal Regional de Televisión TELEANTIOQUIA, la grabación, fijación, teletransmisión y retransmisión total o parcial a través de su señal y/o por cualquier otro medio que se utilice, conocido o por conocer, de sus testimonios e imágenes, sin que de ello se deriven obligaciones, contraprestaciones y/o indemnizaciones de cualquier índole. NOMBRE DE LA PRODUCCIÓN: _______________________________________ Canal Regional de Televisión Pública NIT 890 937 233-0 www.teleantioquia.com.co - [email protected] Calle 41 52-28, piso 3, sector La Alpujarra Conmutador (57) 4- 3569900, fax (57) 4-3569909 - A.Aéreo 8183 Línea de atención y servicio al cliente (57) 4-01 8000 41 80 80 Medellín, Antioquia, Colombia, S.A

Formato de Autorizacion Imagenes y Testimonios Ta Menor de Edad

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Medelln,____________________de 2008

AUTORIZACIN PARA LA UTILIZACIN Y DIFUSIN DE IMGENES Y/O TESTIMONIOS DE MENORES DE EDAD

Lugar y fecha: _____________________________________________Seores

TELEANTIOQUIAMedelln Asunto: Autorizacin de difusin de testimonio e imgenes

Yo,_______________________________________________________________, identificado (a) como aparece al pie de mi firma y actuando como representante legal del menor _________________________________________________ , mediante el presente documento autorizo expresamente al Canal Regional de Televisin TELEANTIOQUIA, la grabacin, fijacin, teletransmisin y retransmisin total o parcial a travs de su seal y/o por cualquier otro medio que se utilice, conocido o por conocer, de sus testimonios e imgenes, sin que de ello se deriven obligaciones, contraprestaciones y/o indemnizaciones de cualquier ndole.

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NIT 890 937 233-0www.teleantioquia.com.co - [email protected] 41 52-28, piso 3, sector La Alpujarra

Conmutador (57) 4- 3569900, fax (57) 4-3569909 - A.Areo 8183

Lnea de atencin y servicio al cliente (57) 4-01 8000 41 80 80

Medelln, Antioquia, Colombia, S.A