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Medelln,____________________de 2008
AUTORIZACIN PARA LA UTILIZACIN Y DIFUSIN DE IMGENES Y/O TESTIMONIOS DE MENORES DE EDAD
Lugar y fecha: _____________________________________________Seores
TELEANTIOQUIAMedelln Asunto: Autorizacin de difusin de testimonio e imgenes
Yo,_______________________________________________________________, identificado (a) como aparece al pie de mi firma y actuando como representante legal del menor _________________________________________________ , mediante el presente documento autorizo expresamente al Canal Regional de Televisin TELEANTIOQUIA, la grabacin, fijacin, teletransmisin y retransmisin total o parcial a travs de su seal y/o por cualquier otro medio que se utilice, conocido o por conocer, de sus testimonios e imgenes, sin que de ello se deriven obligaciones, contraprestaciones y/o indemnizaciones de cualquier ndole.
NOMBRE DE LA PRODUCCIN: __________________________________________________________________
FirmaC.C:Telfono:Direccin:
Canal Regional de Televisin Pblica
NIT 890 937 233-0www.teleantioquia.com.co - [email protected] 41 52-28, piso 3, sector La Alpujarra
Conmutador (57) 4- 3569900, fax (57) 4-3569909 - A.Areo 8183
Lnea de atencin y servicio al cliente (57) 4-01 8000 41 80 80
Medelln, Antioquia, Colombia, S.A