______________ COURIER

D-OGCH-DR-03-01

_____________CLIENTE

FORMATO DE CONTROL DE ENVIO DE MUESTRAS DE NEXOLUBRICANTESShell del Perú S.A.

SHELL CHECK: SERVICIO DE ANALISIS DE ACEITE

INFORMACION GENERAL DEL CLIENTE

Cliente ó Razón Social Distribuidor/Consecionario:

Dirección: Persona Contacto:

Teléfono / Fax: Ciudad :

Representante Shell: Fecha de envio:

ENVIO Nro. 1

NUMERACION INFORMACION DEL EQUIPO / COMPONENTE INFORMACION DE LAS MUESTRAS RELLENOSSI HUBIERA

N° Equipo Marca Serie Hrs / Kms Nombre Comercial Prioridad

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

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33

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35

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40

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46

47

48

49

N° de etiqueta

Componente (código

Shellcheck)

Capacidad (Gal.)

Hrs / Kms

muestra

COMPONENTE (toma de muestra)

Fecha de muestreo

Procedencia/ Ubicación

Cantidad de relleno

(Galones)

Km /Hr del equipo al

momento del relleno

Del EQUIPO.A llenar por el cliente

A llenar por el cliente

Del Aceite. A llenar por el cliente

CODIGO EQUIPO MARCA MODELO SERIE

A1M CARGADOR A1 CATERPILLAR xc rrrA1SH CARGADOR A1 CATERPILLAR xz xxxx

COMPONENTE NOMBRE DEL ACEITE UBICACIÓN PRIORIDAD

10 MOTOR RIMULA R3 X 15W40 MINA 1 120 sist.hidraulico TELLUS 68 MINA 1

Capacidad (Gal)

FRECUENCIA CAMBIO (KM)