AÑO MES DIA

I. DATOS PERSONALESASPIRANTEN° IDENTIFICACIONF. NACIMIENTOESTADO CIVILBARRIO

APELLIDOSEXPEDIDA ENEDADSEXOE.P.S

II. HISTORIARELACIONE EL TIPO DE RIESGO, TIEMPO DE EXPOSICION, EMPRESA Y/O OBSERVACIONES.1. ERGONOMICO 2. P SICOSOCIAL 3. FISICO 4. TIPO DE QUIMICO 5. OBSERVACIONES6. ARQUITECTONICO 7. MECANICO 8. ELECTRICO

OCUPACION RIESGO TIEMPO EXP EMPRESA OBSERVACIONES ( ACCIDENTE PROFECIONALES )( )( )( )( )( )

III. ANTENCEDENTES FAMILIARESN° ENFERMEDAD PADRE MADRE HMNO ABUELOS N° ENFERMEDAD PADRE MADRE HMNO ABUELOS1 HIPERTENCION 8 DALTONISMO2 CARDIOPATIA 9 SORDERAC.3 DIABETES 10 ALERGIAS4 CANCER 11 T.B.C5 ENF.PULMONA

R12 A.V.C

6 ENF.MENTAL 13 SIND.CONV.7 CEGUERA CONG 14 OTROS

IV. ANTENCEDENTES PERSONALESANTENCEDENTES PATOLOGICOS ( E.T.S )ANTENCEDENTES QUIRURGICOSANTENCEDENTES HOSPITALARIOSANTENCEDENTES FARMACOLOGICOSANTENCEDENTES TOXICO-ALERGICOSANTENCEDENTES TRAUMATOLOGICOSANTENCEDENTES GINECOLOGOS EMBARAZOS ABORTOS METODO PLANIFFECHA ULTIMA CITOLOGIA AA MM DD

V. REVICION POR SISTEMAS

N° PATOLOGIA POR SISTEMAS SI

NO N° PATOLOGIA POR SISTEMAS SI NO

1 CABEZA ( CEFALEA ) 13 E.D.A.2 OJOS 14 DISURIA,HEMATURIA,NICTURIA3 HIPOACUSTICA 15 OSTEO-MUSCULAR4 TINITUS ACUFENOS 16 ARTRALGIAS5 NARIZ 17 DEFORMIDADES6 GARAGANTA 18 SINDROME CONVULSIVO7 PRECORDIAL 19 DISESTESIAS8 DISNEA 20 PLEJIJAS9 EXPECTORACION 21 LIPOTIMIA,PERDIDA CONCIENCIA

10 TOS 22 PSICOLOGICO11 EPIGASTRALGIA 23 VASCULAR12 ESTREÑIMIENTO

VI. SIGNOS VITALESFRECUENCIA CARDIACA TENCION ARTERIAL PULSO TALLAFRECUENCIA RESPIRATORIA

TEMPERATURA PESO

VII. EXAMEN FISICO-EXPLORACION MORFOLOGICA1 ESTADO NUTRICIONAL N AN NE 21 INSPECCION CUELLO N A

NNE

2 CELERACION-CICRATRICES 22 PALP.CUELLO (TIROIDES )3 FANERAS 23 INSP.TORAX Y SENOS4 FONFO DE OJO 24 PALPACION TORAX5 PALPACION CRANEO 25 AUSCULT.RESPIRATORIA6 PARPADOS 26 AUSCULTACION CARDIACA7 CONJUMTIVAS 27 INSPECCION CARDIACA8 CORNEAS 28 EXPL.ABDOMEN Y BASO9 PUPILAS 29 EXPLORACION HIGADO

10 REFLEJOS FOTOMOTOR 30 EXPLORACION BASO11 INSPECCION EXT.OIDO 31 REGION ANAL12 OTOSCOPIA 32 GENITALES EXTERNOS13 INSPECCION NARIZ 33 INSP. MIEMBROS SUP.14 RINOSCOPIA 34 INSP. MIEMBROS INF.15 LABIOS 35 INSP. COL. VERTEBRAL16 MUCOSA BUCAL 36 PALP. COL. VERTEBRAL17 ENCIAS 37 PULSO18 PALADAR-LENGUA 38 REFLEJOS TENDINOSOS19 DIENTES 39 ERTICULACIONES20 AMIGDALAS 40 NEUROLOGICO

N : NORMAL AN : ANORMAL NE : NO EXPLORADO

SE OBSERVAN TATUAJES O CICATRICES SI NO EN QUE PARTE DEL CUERPO

SE OBSERVAN INDICES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SI NO

OBSERVACIONES

VII. SEGIMIENTOS CLINICOSEXAMENESSEROLOGIA FTA ABSGRUPO SANGUINEO EXAMEN FISICOOD OIAPTO NO APTOOBSERVACIONES

NOTA: SE ADVIERTE AL ASPIRANTE QUE SI OCULTA O SUMINISTRA INFORMACION FALSA Y ESTA ES CAPTADAPOR EL MEDICO QUE LE PRACTICA EL EXAMEN DE APTITUD, ES CAUSAL SUFICIENTE PARA SER RECHAZADO.AUTORIZO AL MEDICO DE LA EMPRESA A INFORMAR TODO LO RELACIONEDO CON MI ESTADO DE SALUUD.

NOMBRE DEL ASPIRANTE FIRMA DEL MEDICO

FIRMA DEL ASPIRANTE NO REGISTRO