(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)
PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O
AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en
Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias
1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un
casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo
utilice los recuadros asignados)
Sustancia:MetlicaNo metlica
DATOS DEL REA SOLICITADA:
DISTRITO(S):
PROVINCIA(S):
DEPARTAMENTO(S):
EXTENSIN(hectreas):
NMERO DE LA HOJA DEL IGN:NOMBRE DE LA HOJA:
ZONA:17,1819ESCALA____________________________
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA
INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO MINERO. EL NMERO Y
NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56.
Indique los vrtices del rea en sentido horario)
VRTICENORTESTE
1..
2..
3..
4..
5..
6..
7..
8..
9..
#..
#..
#..
#..
#..
#..
#..
#..
#..
#..
#..
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE
ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES
VRTICES.
3.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO%
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
NACIONALIDAD:DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C.
ESTADO CIVIL:
E-MAIL (*):
TELFONO (*):
FIRMA:
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle NUrbanizacin
DistritoProvinciaDepartamento
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
NACIONALIDAD:DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE
ASIENTO______________FICHA_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE:
_____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas
Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
4.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO%
B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de
constitucin)
R.U.C.:
TELFONO (*):
E-MAIL(*):
N DE RESOLUCIN:
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el
INGEMMET)
(*) opcional.
C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHAN DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS
DE______________________________________________________
D).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle NUrbanizacin
DistritoProvinciaDepartamento
E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
NACIONALIDAD:
DNI O CARN DE EXT.:
FIRMA:
DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN
LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHAN DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE
_______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas
Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.
DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S.
018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms
personas naturales y/o jurdicas)
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
NACIONALIDAD:
DNI O CARN DE EXT.:
R.U.C.:
E-MAIL (*):
TELFONO (*):
FIRMA:
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle NUrbanizacin
DistritoProvinciaDepartamento
RGIMEN A ADOPTAR:
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o
ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET,
CUANDO EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES
Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber
inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos,
previo al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
5.- ANEXOS
I.-Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
* Caja del INGEMMET
N de recibo :Monto:
II.-Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA
BANCO
N de recibo :Monto:
III.-Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted
acredita el pago del derecho de vigencia con Certificado, llene la
informacin solicitada y adjunte el Certificado original.
N de Certificado: Fecha de Caducidad:Monto:
TITULAR DEL CERTIFICADO:
IV.-Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA
complete la informacin solicitada y adjunte copia de su
Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia:Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES:
EMBED MSPhotoEd.3
_1498592142.bin
