PROCURADURÍA GENERAL DE LA REPÚBLICAOFICIALÍA MAYOR

DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ORGANIZACIÓNDIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE SERVICIOS AL PERSONAL

FORMATO DE SOLICITUD PARA PRESTADORES(AS) DE SERVICIO SOCIAL Y PRÁCTICAS PROFESIONALES 2017FORMATO DE SOLICITUD PARA PRESTADORES(AS) DE SERVICIO SOCIALY PRÁCTICAS PROFESIONALES 2018

DATOS PERSONALES

NOMBRE (Escribir correctamente su nombre considerando acentos)

DOMICILIO:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

NOMBRE DE LA CARRERA

CALLE Y NÚMERO COLONIA ENTIDAD FEDERATIVA C.P. TEL. LOCAL

Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Unión libre (a) Viudo (a)

Afiliado a: IMSS ISSSTE Seguro Popular Otro Especificar:

APELLIDO PATERNO

CORREO ELECTRÓNICO

CARGO

NOMBRE DEL ENCARGADO

TELÉFONO CELULAR FECHA DE NACIMIENTO EDAD

APELLIDO MATERNO

HORARIO EN QUE PUEDE REALIZAR SU SERVICIO SOCIAL Y/O PRÁCTICAS PROFESIONALES A

NOMBRE COMPLETO TELÉFONO

NOMBRE (S)

NOMBRE DE LA ESCUELA

DOMICILIO:

CALLE Y NÚMERO COLONIA ENTIDAD FEDERATIVA C.P. TELÉFONO

DE ACUERDO AL PERFIL DE TU CARRERA, PORQUÉ ELEGISTE A LA PGR PARA REALIZAR TU SERVICIO SOCIAL O PRÁCTICAS PROFESIONALES

"El uso, manejo, resguardo y conservación de toda la información y datos contenidos en documentos, constancias, registros, referencias y notas proporcionados a esta área relativos a al trámite de servicio social y prácticas profesionales, se de conformidad a lo dispuesto en los artículos 1 y 116 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública; 1, 9 y 113 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la información Pública; 1, 4, 6 y 23 de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados y de más normativas que resulten aplicables.”

¿QUÉ ACTIVIDADES DESEAS DESARROLLAR?

FIRMA DEL INTERESADO

CIUDAD DE MÉXICO A DE DE

ENCARGADO (A) DE LA ESCUELA A QUIEN SE DIRIGEN LAS CARTAS DE INICIO Y TÉRMINO DE SERVICIO SOCIAL

No. DE CUENTA No. DE BOLETA

CORREO ELECTRÓNICO

No. DE MATRICULA No. DE EXPEDIENTE

DATOS PROFESIONALES

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA

MODO DE IDENTIFICACIÓN INSTITUCIONAL

% DE CRÉDITOS CUBIERTOS PROMEDIO

%

DESEAS REALIZAR: SERVICIO SOCIAL PRÁCTICAS PROFESIONALES

C.U.R.P.

Foto