Declaracin y Renuncia DECLARO: Que estoy informado que Minera Escondida Limitada, realiza labores mineras de toda ndole en su yacimiento de cobre ubicado en la II regin, a 138 Kms. al este de la ciudad de Antofagasta, en la Pre cordillera de los Andes y a 3.150 metros de alturas sobre el nivel del mar. De acuerdo a lo indicado, declaro conocer y estar suficientemente informado tanto de la geografa como especialmente de las condiciones y de la altura sobre el nivel del mar, existentes en el lugar donde se encuentran localizadas las faenas de Minera Escondida Limitada. Declaro expresamente que he sido debidamente advertido por Minera Escondida Limitada de todo lo sealado anteriormente y que las condiciones fsicas y de salud no apta e incompatible con el referido ambiente, son entre otras aquellas derivadas de insuficiencias respiratorias, cardiacas, renales y pulmonares, a ttulo meramente ejemplar. Que me consta que mi estado de salud y condicin fsica es bueno y apto para las condiciones antes descritas. Que voluntaria y conscientemente he decidido ingresar y permanecer en el lugar del yacimiento y recorrer los accesos necesarios para llegar a l, todo bajo mi exclusiva responsabilidad, obligndome a observar y acatar todas las normas de seguridad y las instrucciones que se me puedan impartir por los representantes de Minera Escondida Limitada, para la operacin de referida Mina. Que en la eventualidad de ser elegido en forma aleatoria para que se me tome una muestra para el Examen de Alcohol y drogas, deber firmar un formulario de consentimiento para su realizacin y en el caso de negarme no podr ingresar a las dependencias de Minera Escondida. En el caso que el resultado sea no negativo (a las drogas o alcohol), de inmediatamente ser devuelto a la garita y se me cancelar el pase de visita, no pudiendo ingresar a las dependencias de Minera Escondida Limitada. Que respetar las sealizaciones y velocidades mximas establecidas en la Ruta B-475, Antofagasta-Mina-Antofagasta. RENUNCIO: Libero a Minera Escondida Limitada de toda responsabilidad por los daos o perjuicios que yo pueda sufrir por a) muerte; b) Cualquier lesin corporal que puedan producirse en mi persona; c) Bienes personales o de terceros que se encuentren bajo mi tenencia o posesin; d) Vehculos que me transportan, inclusive los producidos por la permanencia en atura y e) Las ocurridas durante el viaje de ida y vuelta hacia las faenas de Minera Escondida Limitada. A toda accin civil, penal o administrativa en contra de Minera Escondida Limitada, de sus Directores, accionistas, ejecutivos y empleados que de conformidad a la ley pueda renunciar anticipadamente. Mediante esta declaracin unilateral y cuya causa sea con ocasin de mi visita a las instalaciones antes indicadas de Minera Escondida Limitada. Declaro haber ledo ntegramente la presente declaracin y renuncia y para constancia he llenado de puo y letra mis datos personales.

NOMBRE COMPLETO: _________________________________________________________________________ RUT: _________________________________________________________________________ DOMICILIADO EN: _________________________________________________________________________ TELEFONO DE CONTACTO: ____________________ CIUDAD: ____________________ PAIS: ___________________________________________________________________ FIRMA: __________________________________________________________________ PERSONAL CONTACTADO EN FAENA: _________________________________________________________________________ FECHA: _____________________________ HORA: ______________________________