Nombre de la obraNombre de la empresa

Departamento de Prevención de Riesgos.

Logo empresa.

REGISTRÓ DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.

Fecha: ____/____/ 2015

Yo __________________________________________, RUT: _______________.

Por medio de mi firma, declaro haber recibido por parte de la empresa, los equipos

e implementos de Protección Personal adecuados al riesgo a cubrir,

comprometiéndome además de mantenerlos en perfecto estado de

funcionamiento y usarlos en forma permanente mientras me encuentro expuesto al

riesgo, dando cumplimiento a lo expuesto en el Código del Trabajo, libro II, de la

protección a los trabajadores, en su Título VII, art. 68 y D.S. 594, Párrafo IV, art.

53.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.

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Fecha de entrega. Equipo o implemento entregado. Firma.