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HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN
Fecha: Hora:
ANAMNESIS
I. FILIACION
Nombre: Edad: Sexo:
Estado civil: Raza: Religin: Idioma:
Viajes: Ocupacin actual: Grado instruccin:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Lugar de
procedencia:
Domicilio actual: Telfono:
Persona responsable:
Fecha de ingreso: Forma de ingreso
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:
Signos y sntomas principales:
Relato:
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III. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Sed: Sueo:
Deposiciones: Orina: Nicturia:
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 Generales
Vivienda:
Crianza de animales:
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Alimentacin:
Vestimenta:
Situacin socioeconmica:
Residencias anteriores:
Ocupaciones anteriores:
Hbitos nocivos: Alcohol: Tabaco: Drogas:
Inmunizaciones: Transfusiones sanguneas:
4.2 Fisiolgicos:
Prenatales: Natales: Lactancia y ablactancia:
Desarrollo psicomotor:
Primera RS: Ultima RS: N de parejas:
Gineco-obstetricas:
Menarqua: RC: G: P: FURN:
MAC: Ultimo PAP: ltimo examen de mama:
Flujo vaginal: Dismenorrea: Dispareunia:
PSA: Ultimo TR:
4.3 Patolgicos
Enfermedades anteriores:
Hospitalizaciones previas:
Intervenciones quirrgicas:
Alergias: Diabetes: HTA: Paludismo:
Brucellosis: IMA: TBC: Sint. Respiratorio:
Dislipidemia: HIV: ETS: F. tifoidea:
Cncer: Hepatitis: Convulsiones: Parasitosis:
Enf. Psiquitricas: Enf. Congnitas y hereditarias: Tto.
recibido:
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos:
Cnyuge:
Hijos:
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VI. AMPLIACION DE ANAMNESIS
PA: FC: Pulso: FR: T: Peso: Talla: IMC:
VI. EXAMEN FISICO GENERAL
1. Estado general:
2. Piel y faneras: 2.1. Piel: 2.2. Uas: 2.3. Cabellos:
3. TCSC
4. Aparato locomotor:
Dolor seo:
5. Sistema linftico:
VII. EXAMEN FISICO REGIONAL
1. Cabeza: Crneo: Cara: Regin orbitaria: Regin nasal: Regin
orofaringea:
2. Cuello: Tiroides
3. Trax y aparato respiratorio: Inspeccin: Palpacin: Percusin:
Auscultacin: Examen de mamas:
4. Aparato Cardiovascular: 4.1. Vasos perifricos:
Pulsos: Venas: Presin arterial decbito: Presin arterial sentada:
Pulso deficitario: Pulso paradjico: Ortostatismo:
4.2. Regin precordial: Inspeccin: Palpacin Auscultacin:
5. Abdomen Inspeccin: Auscultacin: Percusin: Palpacin:
6. Aparato genitourinario PPL: Der( ) Izq( ) PRU sup: PRU medio:
Globo vesical:
7. Neurolgico
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DIAGNOSTICO SINDROMICO:
A.
B.
C.
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
A.
B.
C.
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:
A.
B.
C.
DIAGNOSTICO PRINICIPAL
A.
B.
C.
