8/17/2019 Formato Historia Nueva II
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FECHA:___________________________________
APELLIDOS Y
NOMBRES:_____________________________________________________________ EDAD:_____
LUGAR Y FECHA
NCMTO:___________________________________C.I.___________ H.N:._______________
EDO CIVIL:______________ HIJOS:_____ V:_____
H:_____HMNOS:______ PROFESIÓN/OCUPACIÓN:_____________________________________________________________
DIRECCIÓN:_________________________________________________________________________ _______________________________________________________TLFS:________________________ SENTIMIENTO
MÁS
FRECUENTE:______________________________________________________
PULSO PROFUNDO:______________________ PULSO
SUPERFICIAL:________________________ TENSIÓN
ARTERIAL:_________________________________________________________________ FRECUENCIA
CARDIACA = VELOCIDAD:
RPDO:________NMAL:_________LNTO:___________ VOLUMEN, FORMA,
GROSOR: GRUESO:____________________
FINO:______________________ FUERZA, CONSISTENCIA:
FUERTE:___________________ DEBIL:______________________ PULSO
CORTO______
LARGO______MC:_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ DESENCADENANTE:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
EPRESION: VIVA____ PERDIDA____ FALSA____ TEZ:
BLANCA____AMARILLA____ROJA____AZUL____NEGRA____
BRILLANTE____OPACA____FRESCA____MARCHITA____ CUERPO:
FUERTE____DEBIL____OBESO____FLACO____
IN!UIETO____!UIETO____CALIENTE____FR"O____FORMA
LENGUA:OBESA____DELGADA____AGRIETADA____DENTADA____ESPINOSA____PELADA____ COLOR
LENGUA: PALIDA____ROJA____ROJO OSCURO____PURPUREA____MOVIMIENTO
LENGUA: RIGIDA____BLANDA Y PARALIZADA____TEMBLOROSA____!UESE
ALARGA____DESVIADA____CORTA____ ORGANOS EN LA LENGUA:
C____R____H____VB____P____E____ COLOR SABURRA:
BLANCA____AMARILLA____GRIS___NEGRA____OTRA____ CALIDAD
SABURRA: GRUESA____DELGADA____GRUESA A DELGADA_____DELGADA
AGRUESA____HUMEDA____SECA____RESBALADIZA____SECA A HUMEDA____HUMEDA
ASECA____PEGAJOSA____BLANDA____ESPONJOSA____PELADA____MAPA____CON
RAIZ OVERDADERA____SIN RAIZ O
FALSA____OJOS:_______________EPRESION______________FORMA________________________________ COLOR______________MOVIMIENTO_____________HUNDIDOS_____________ OREJAS:_____________COLOR______________TEMPERATURA______________DELGADO____ GRUESO_____CON
VENAS_______________PICAZON____________ESCAMAS______________ SECRECIONES________________ FR"O:
_______ VIENTO: _______ CALOR: _______ HUMEDAD: _______ SE!UEDAD:
_________ AF:_________________________________________________________________________________
___.________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ AM:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ A!:_________________________________________________________________________________
____________________
________________________________________________________________ S.
CIRCULATORIO:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ S.
RESPIRATORIO:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ S.
DIGESTIVO:
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ S.G.U.:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ S.
LOCOMOTOR:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ S.
NERVIOSO:
_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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S. ENDOCRINO:
_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ VISIÓN:
_____________________________________________________COLOR:________________ GUSTO:
_____________________________________________________
SABOR:________________ OLFATO:
____________________________________________________
OLOR:_________________ O"DO:
_______________________________________________________
NOTA:_________________
TACTO: ______________________________________________________
TELA:_________________ RISA: ________ CANTO: ________ LLANTO:
________ !UEJIDO: ________ GRITO: ___________ CORDIALIDAD:
____ CONFIANZA: ____ SENSIBILIDAD: ____ VOLUNTAD: ____ VALOR:
____
NERVIOSISMO: ___ APAT"A: ___ HIPERSENSIBILIDAD: ____
TER!UEDAD: ____ RABIA: ____ E.E.S.:
______________________________________________________________________________ RLCIÓN
ENTORNO:
__________________________________________________________________ RLCIÓN
TRABAJO:
___________________________________________________________________ #!U$
PASA SI LE CONTRADICEN%
____________________________________________________ #!U$ ES
LO !UE MENOS LE
GUSTA%__________________________________________________ #SENTIMIENTO
EN LA
INFANCIA%_____________________________________________________ #SENTIMIENTO
ACTUAL%_____________________________________________________________
#A !U$ ATRIBUYE SU
ENFERMEDAD%_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ #CUÁNDO
EMPEZÓ%__________________________________________________________________ #A
!U$ HORA LE MOLESTA
MÁS%_____________________________________________________ #CREE
EN
DIOS%_____________________________________________________________________ #SABE
CUÁL ES SU
MISIÓN%__________________________________________________________ DIAGNÓSTICO:
MC.:
________________________________________________________________________________ DESENCADENANTE:
_________________________________________________________________ ORIGEN:
____________________________________________________________________________ PSI!UISMO
ACTUAL:
________________________________________________________________ TRATAMIENTO:
_____________________________________________________________________
ANTES DE LA APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD:CEFALEADOLOR Y / O
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES#A !U$ EDAD TUVO LA &ERA
MENSTRUACIÓN%TRASTORNOS MESTRUALES Y GENITO URINARIOS
