FORMATO ÚNICO ENtDAD RECEPTORA HOJADEVIDA...FORMATO ÚNICO HOJA DEVIDA Persona Natural (Leyes 190de 1995,489Y443de 1998) INDIQUE ELTIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL eN NÚMERO

Uber10d Y Orden

FORMATO UacuteNICO

HOJA DE VIDAPersona Natural

(Leyes 190 de 1995 489 Y443 de 1998)

ENtDAD RECEPTORA

PRlMERAPEWDO SEGUNDO APElliDO (O DE CASADA) NOMBRESCARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERANZADOCUMENTO DE IDENnFICAOON SEXO NActONAUDAD PAlsCC ~CE O PASO No 1121197764 F(VMO COL O EXTRANJEROO COLOMBIAUBRETA MNITAR

PRIMERACLASE O SEGUNDAClASE O NuacuteMERO DM

FECHA YLUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIOacuteN DE CORRESPONDENCIA

FECHAPAis OlA GJ MESW Ailoi1918sl CARRERA 4 N 3-79 BARRIO COLOMBIADEPTO AMAZONAS PAfs COLOMBIA OEPTO AMAZONASMUNICIPIO lETICIA MUNICIPIO lETICIA

TELtFONO 314363412315926791 EMAll jadecarvajalholmallcom

EDUcACloacuteNBAsICA VMEDIA

MARQUE CON UNAX EL UacuteLTIMO GRADO APROBADO (LOS GRADOS DE 10A 60 DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 60 A 110 DEEDUCACIOacuteN BAacuteSICASECUNOARIA y MEDIA)

EDUCACIoacuteN BAsICA T1TU10OBTENIDO BACHILLER ACADEMICOPRIMARIA SEClHoDARIA MEDIA FECHA DE GRADO

10120 I 30140150 60 70 ISo 190 10111)1 MES GiJ AJlO 12010141

EDUcACION SUPERIOR (PREGRAOO YPOSTGRADO)

DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRONOLoacuteGICO EN MODALIDAOACADEacuteMlCA ESCRIBATe (TEacuteCNICA) TL (TECNOLOacuteGICA) TE (TECNOLOacuteGICA ESPECIALIZADA) UN (UNIVERSITARIA)ES (ESPECIALIZACiOacuteN) MG (MAESTRIA O MAGISTER) DOC (DOCTORADO O PHD)RElACIONE AL FRENTE EL NUacuteMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI EacuteSTA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY)

MODAUDAD NOSEMESTRES GRADUADO NOMBRE DE LOS ESTUDIOS TERMINACIoacuteN No DE TARJETAACADEacuteMICA APROBADOS SI NO o TITULO OBTENIDO MES ARo PROFESIONAL

Te 4 x VENTA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS 05 2 o 1 1

ESPECiFIQUE LOS IDIOMAS DIFERENTES AL EspAAoL QUE HABLA LEE ESCRIBE DE FORMA REGULAR (A) BIEN (8) o MUY BIEN (M8)

Al A I rlllIDIOMA

eR Me R e Me R e Me

PORTUGUES X X X

FORMATO UacuteNICO

(Leyes 190 de 1995 489 Y443 de 1998)

RELACIONE SU EXPERIENCIA lABORAL O DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLOacuteGICO COMENZANDO POR EL ACTUAL

EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VlGeacuteNrEEMPRESA O ENTIDAD PoacuteeUCA PRIVADA PA[SBANCO AGRARIO DE COLOMBIA X COLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTROacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA wwwbanooagrariogovooTEL~FONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985927012 I 7045 OrA ~ MES[]J Ailo 12p 11j olA [2) MESM Ailoj2P ~ 1

CARGO O CONTRATO ACTUAL DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNASESORA COMERCIAL ASISTENCIAL OFICINA LETICIA CALLE 8 N 10- 68

EMPLEO o CONTRATOANrERIOREMPRESA OENTIDAD P(iexclBUCA PRIVADA PASBANCO BILBAOVIZCAYA ARGENTARlA COLOMBIA BBVA X ~OLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRoacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA wwwbbvacomoorELEFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985927680 OrA ~ MES1061AilO 12010I OlA lL[] MESUJ AilO 12P J ordm iexclCARGO o CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNAuxiliar de atencioacuten al cliente Front SUCURSAL LETICIA CALLE 7 N 10-12

EMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O ENTIDAD PoacuteeUCA PRIVADA PAlsINSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR X OLOMBA

DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTROacuteNICO ENTIDADAMAZONAS LETICIA WVvWiebfgovce

TELEacuteFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985926399 OIA~ MES~ AiloI20o~1 OlA [L] MES[Q] ANtildeO I S OO 1CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNANIMADORA JUVENIL PROGRAMA CLUBES JUVENIL CALLE 4 N 3-50

EMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O ENTIDAD P(iexclBUCA PRIVADA pAls

INSTITUTO GEOGRAFICO AGUSTIN CODAZZI X COLOMBIADEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELSTROacuteNfCO ENTIDAD

AMAZONAS LETICIA wwwigacgovcoTELEacuteFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO0985924281 OlA [ll MES~ AilO 12P 051 OlA MI MES[pound] Ailol2rO 051CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIOacuteNRECONOCEDORA PREDIAL OFICINA LETICIA CARRERA 11 N 9 -14

FORMATO UacuteNICOHOJA DE VIDA

Persona Natural(Leyes 190 de 1995 489 Y 443 de 1998)

INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL eN NUacuteMERO OEAAOS yMESES

TIEMPOOEEXPERiEfllciAacute

AOS MESES

SERVIDOR puacuteauco

EMPLEADO S~CTOR PRIVADO

TRABAJADOR INDEPENDIENTE

TOTAL TIEMPO EXPERIENCIA

MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE SI O NO () ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOMPATlBILIOAD OEL ORDEN CONSTITUCIONAL o LEGAL PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PUacuteBliCOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTACIOacuteN DE SERVICIOS CON LAADMINISTRACIOacuteN PUacuteBLICA

PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO UacuteNICO DE HOJA DE VIDA SONVERACES (ARTICULO So DE LA LEY 19005)

FiR DEJSERViDOR P(iexclSUCO O CONTRATiSTA

NOMBRE Y FiRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS

UNEA GRATUITA DE ATENCIoacutett AL CUeNTamp No iI1l1OOO911710pAGIAA WEB wwwdalpgovco

7AREGIONAL AMAZONAS

CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y EL TURISMO DEL AMAZONAS

ACTA DE GRADONo Y FECHA REGISTRO 4036082011105103

EL SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA

CONSIDERANDO

Que JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS Con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765

CUMPLIOacute SATISFACTORIAMENTE LOS REQUISITOS ACADEacuteMICOS EXIGIDOS POR EL SENA RESUELVEOTORGARLE EL TITULO DE

TEacuteCNICO EN VENTAS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

En constancia de lo anterior se firma la presente en letida a los tres (3) diacuteas del mes de mayo de dos mil once (2011)

Firmado Digitalmente porJOSE JAVIER NOVOA PANESSOSERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENAAutenticidad del DocumentoBogota ~Colombia

JOSE JAVIER NOVOA PANESSOSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD y El TURISMO OEL AMAZONAS

REGIONAL AMAZONAS

La autenticidad de este documento puede ser verifIcada en el registro electroacutenico que se encuentra en la paacutegina web bttpllcertificadossenaeduco bajo elnuacutemero 95 l 70032060CC 1121197765A

~1 4flRittist~rinh~~hueaeintilden ~ aeional~ ~n su nnmhr~

1fia~nstitucioacuten ~bucatiexcluaIf ~nettt ~nseacute1iusiasin~iuera fI

~e~i~ia~~~~~f~1hrDbaba ~ ~~~~~~mwaDi~~ltDf~l)1~IU99 beI26 beltDthtmbe2004~inuacioacuteJt llruSWtIar lluacuteUaacuteiacuteJ~j~a~ita~~~~~~~a ~ v ~inuacioacuteJt

para Jbiexclt1tm5 VCDQt~QO ~~jl~etD[~iitIacuteJiiZ1lbd 81 behril he 2883~ ltlllfufure~i

JJ~t 3E~r_e~~4t~bullbullbull r~iquestJb~ntifkabn (a) can~~ n ~b~ 1

e IfIltiIiacutetuln b~

1liacutel(~~-r4i-IleriquestlIIn-balibab lttrfeftriall ~ atural~s

iexcltor ltaber nu1abo t aprobabo lose1tubiobull eottesp1tttbuacutente al ninlbe~buattifut ~ seguacuten 101plane1t programas utgentebullbull

~ (Jitmera be Oirabuacibn ~ 11 141t

h JIfedfa 04 be llitiemhre bea004

aMbe iti2mhre b~ an04

DICIEMBRe

al graduanda(a) cuyos nombres

CARMEN ROSA

IHSTITUCION EOUCAnVA INEM

para otorgar el titula de bachiller en la

en el Nivel de Educacioacuten Media Vocacianal y

CUATRO (04) diacuteas del mes de

Segun resalucioacuten No 10992004

de 20o tComprobada la situacioacuten Legal y Acadeacutem ica

(Secretario(a)

(Rector) y -------------

RACADEMICO

OCTUBRE

CIENCIAS NATURALES

DIURNA

seCRETARIA Pe EOUCActoN OEPARtAlloflNTAlOEL AMAZONAS

lEDCIA a los 04 diacuteas del mes de DICIEMBRE de 2004-------- ---

AVE VICTORIA REGIA CALLE 11 Ndeg 3-99 Teleacutefona 592786826669------------------- -----------

JOSE EUSTASIO RIVERA DE LETICIA

INSTITUCIOacuteN EDUCATIVA

(Jhttrn mn5~lIiusfacin ~ift~nttlPncaminandoacutenosliaciacutea fa ~efencia 11 Inscripcioacuten Sec EducRog0053~o 189

Identlficac DANE l11001 1LETreIA - AMAZONAS

Aprobada Mediante Resolucioacuten de Reconocimiento Oficial No J 099 del 26 de Octubre de 2004Educacioacuten Preescolar Baacutesica Primaria Baacutesica Secundaria Media Vocacianal y

Educacioacuten para Adultos y constituida mediante Decreta Na 0020 del 07 de Abril de 2003

AGUILAR

GARCIA CUELLAR

En la ciudad de LETICIA - AMAZONAS a los

e cada uno de los alumnas que cursaron y aprobaron los estudios correspondientes al Nivel de Educacioacuten

V o c a c i a n al s e p ro e e di oacute a o t o r g a r e I T 1 TUL O D E

del afio 2004 Se reunieran con elfin de Formalizarla graduacioacuten de las alumnas del uacuteltimo grado los

suscritos Rectar y Secretario (a) en la Rectada de

Institucioacuten aprobada hasta

pellidos y nuacutemero del documenta de identificacioacuten se relaciona a continuacioacuten

s fiel copia _ada del Aeta Oripjnal General No ~ 86 D~~=-i~iquest~~Q )~~

bullbull estudiantes que comienzan con el nombre de AHUANARI ~ ~ -lgtMABAPARA GLORIA JANETH Y se cierra con el nombre de ZULUAGA j( ~~~BARBOSA EDWlN CABMELO HECTOR JOSE GONZALEZ vv-FIrmada y Sellada por ----------

JUbertod y Orden

Ministerio deComereloIndustria y Turismo

Repuacuteblica de Colombia

Corporacioacuten parael Desarrollo delas Microempresas

GOBERNACION DEL AMAZONAS

EL MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA Y TURISMOLA CORPoRACiOacuteN PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS - CDM

y LA GOBERNACiOacuteN DEL AMAZONASCERTIFICAN QUE

Jade (Esperanza Carvaa ContrerasASISTiOacute AL TALLER FORMACiOacuteN DE ESTRUCTURADORES y EVALUADORES DE PROYECTOS DIRIGIDOS

AL FORTALECIMIENTO DE LAS MIPYMES COLOMBIANAS (ENFOQUEMARCO lOacuteGICO)

Duracioacuten 35 Horas Departamento del Amazonas

Sede Taller Leticia Julio 14 al18 de Julio de 2008

OFEUXFRA CI

n A r t 11 DEPART ~~~m or

~c=cl~ilnlt~MARIA LUCiacuteA CASTRllLOacuteN SIMMONDS

GerenteCORPORACtON PARA EL DESARROLLO DE LAS MICROEMPRESAS

~[~SERGIO DIAZGRANADOS GUIDAVlceministro de Desarrollo empresarial

MINISTERIO DE COMERCIO INDUSTRIA y TURISMO

ntilde UNIVERSIDADNACIONALDE COLOMBIASEDE AMAZONIA

LA UNIVERSIDAD NACIO~AL DE COLOMBIA SEDE AMAZONIACertifica que

Jade Eperanza CarvajaCContrerasec No 1121197765

Asistioacute alSEMESTRE DE FUNDAMENTACIOacuteN

realizado del 22 de agosto al 30 de noviembre de 2006

iexclj

Dado en Leticiaacute 01 de diciembre de 2006

)t~hl-rfuacuteIUacuteampiexcl(O 6ftMARIA ARGENIS BONILLA GOMEacuteZUniversidad Nacional de Colombia

Directora Sede Amazonia

REPUacuteBLICA DE COLOMBIA

El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumpliacutemiacuteento de laLey 1 9 de 994

Hace Constar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS

Con Ceacutedulade Ciacuteudadan(aNo 2197765

Curs6 y aprob6 la acciacute6 c1e Formaciacute6TRAZO CORTE Y CONFECCION DE ROPA PARA DAMA Y CABALLERO

Con una duraci6n de 450 Horas

~- o bullbullbull~ 1et~1oQ los Diez (10) dio del bullbullbull de ~ de Dos MH Ocho (2008)

JAVIER OVOA PANESSO- ~ ~ ~- tu ~SUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD Y El ruRISMO Del AMAZONAS SGC2~O~

REGIONAl AMAZONAS No Y FECHA DE REGISTRO

El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley 119 de 1994

Hac~~ifl~~tqueJADE ESPERANZl~~~IlyenAJALCONTRERAS

Con Ceacutedula de Cikiiallilii1~No 1121197765

Cii~~(~iat~bJfiacuteaa~Eioacutentd~FoacuteifJilcioacuteni~)~il ~ i~J iygt

ECCIONiDER0PA FEMENINAY~MASCULINA1~J3Conuna dUraci6ride60HoIacuteaSA(lj0lt e iexclV

lo de o 07 se firma en tfiexclt~~~~J~del mes de Marzo de Dos Mil Siete (2007)

JAJa ~AP O eacuteiquest iquestiquestiquestiquestSUBDIRECTOR DE TRO CENTRO ULTISECTORiAIJDE LETieacutelA SGC2007APOOO230210312007

REGI NAl AM ONAS No Y FECHA DE REGfSTROr~~~

HacetCoacuteiexcljstor queJADE ESPERANZ~CAacuteRVAJAL CONTRERAS

Con Ceacutedula de CiUdadanlilNo 1121197765iexcl )

SGC2007APOOOI52602l2oo7No Y FECHA DE RFGISTRO

o TISEcrORIAL DE LETICJAAS

aurs6YaproboacutetaaeciQn~e Fqfmlicioacuteno bullbull~_ ~ _ -_ j

BASICODEMODISTERIACon una duracioacuten de 60 lloras

en Lelidaos VeiJit~eis (26)diacuteas del mes de Febrero de Dos Mil Siete (2007)

El Servicio Nacional de Aprendizaje SENA

En cumplimiento dealey 119 de 1994

Hace Conltar queJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS

Con Ceacutedula de CiudadanioNo1 21197765

Cursoacute y aproboacute laacciacuteoacuten de formaciacuteoacuten _ELABORACION DE BOLSOS Y ACCESORIOS EN LONA PARA EL HOGAR

En t bull de _ anterior se firma en Letiacuteciacutea aos Cuatro (4) dios del mes de Diciembre de Dos Mil Nueue (2009)

JOS JAVIER NOVOA PANESSO UL0~ utb~)SUBDIRECTOR CENTRO PARA lA BIODIVERSlDAD Y EL ruRISMO DEL AMAZONAS 0412JOO9-

REGIONAL AMAZONAS Fecha Registro

Asociacioacuten Colombiana de Mujer y DeporteAsomujer y Deporte ONG

la Asociacioacuten Colombiana de Mujer y Deporte

Certifica que

xiquest qlaquoeacuteYeacute ~iquestParticipoacute en el Taller de Sensibilizacioacuten sobre Equidad de Geacutenero

Realizado en la ciudad de htcgt 1Im~ el diacutea 2 deA de 2009-

~~~gtAUrSEspineiOPresidenta

Asomujer y Deporte

wwwmujerydeportecolcom wwwcoldeportesgovco

ARMADA NACIONAL

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIAARMADA NACIONAL

COMANDO GUARDACOSTAS DEL AMAZONASCOMANDO GUAfmACOSfAS

DEL AliIAZOftAS

CERTIFICA QUE

___ c1C~L~ _fiquestq[IJ~ _identificado (a) con ceacutedula de ciudadaniacutea No 112J 19rtJ5

Asistioacute al

Dado en Leticia a los once (11) dfas del mes de Diciembre de 2009

I SEMINARIO DE DERECHOS HUMANOS Y DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIOCon una duracioacuten de 20 horas los diacuteas 09 10 Y11de diciembre 09

PROGRAMA NACIONAL DE CAPACITAGAacuteO PROFISSIONAL

01 07 2011 a 29 10 2011

54+-programNadOalde Capacitaltao ProfissionalCNPJ 073299650001-71

dministrativo e Pinanceiro

cra6atinga fim 29 de_o_ut_u_6_ro d~_O_1_1_

Emitido em conformidade com a Lei 939496 regulamentado pelo Decreto-Lei 220897(artigo 4deg) da Lei de Diretrizes e Bases da Educa~ao NaCional

Sendo__ 1_6 aulas regulares com carga horaacuteria de 48 horas-----

Realizado no Periacuteodo de

Concluiu o Curso de

Constando os Moacutedulos-)l Ptm eCJ(efdeacuteCons11111qJlW(JldministratiwJltend ao~

JlW( deacute CantaEJiMadeacute (])epflrtriDutaacuterioj CJ)ir doacute TraEafJiq 9VOf5es de A1meting dotW e cree de vendas

Certificamos que

bullbullREPUacuteBLICA DE COLOMBIA

Hace~~1A~rqueJADE ESPERANZAOAiVAJAL CONTRERAS

Con Ceacutedula de ciuiquestiquestidlilzIacutea No 1121197765

Curiexcloacuteyap~iJb61adeacute~i6niJ~Eobniittoacuten PQRiacuteJJgUE~ordf~iacuteGO-Contlnadiacuteracioacuten deacute60eacuteHoras

En testimonio de lo anterior se firma en Letilia a losJlez aacuteOYdias del mes de Marzo de Dos Mil Seis (2006)AR~2iL SUBDIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MULnsECTORJALDE SGC2006APOOO131010312006

LETIClA No Y FECHA DE REGISlROREGIONAL AMAZONAS

SGC2006APOO059 030412000No Y FECHA DE REGISTRO

Hac~~~~~ttlrqueJADE ESPERANZACiRVAJAL CONTRERAS

Con Ceacutedula de Ciudaa~nia No 1121197765

C4rsaacute~aii8bqlaordf6ciOacuteruacute~]ftIrmacioacuteniexcl BASICgordm~PORIacuteirGYESIliexcl Cori uacuteriaduracioacute~ d~60Boraacutes

1bull ~ F

En testimonio de lo anterior se firma en ~icia a lo~T1es (3tltas del mes de Abril de Dos Mil Seis (2006)

~ - (AacuteRTuldARANGO SANTOS

SUBDlRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO Ml1LTISECTORIAL DELETICIA

REltIONAL AMAZONAS

bullREPuacuteBLICA DE COLOMBIA

HaceiCo~star queJADE ESPERANZAacute~CARVAJAL CONTRERAS

Con Ceacutedula de Ciudaacutedaniacutea No 1121197 765~

Curspyapl~obOlaqccloacuten4elormiieacuteioacutenPOacute~TIJ~UES~~SICO lil ~t~riun~duracioacutend~6()HOacutefaacutes

En testimonio de lo mterior se firma en Let1ia a ioiil1ce t1Sdiacuteas del mes de Mayo de Dos lJil Seis (2006)

~A~G4tNTOSgtiquest bull -_I3VIlttTOR RHGIONAL MALONAS CENTRO MULT1SECTORIAL DE SGC2006POOI31 150512(06

lt~ bullbull _ bullbullbullbullbullbull4 __ bullbullbullbullbullbullbull _ bull bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull

En cumplimiacuteento de la Ley 9 de 1994

CO1 Ceacutedula de CiudadariiacuteaNo 121 97765

Cursoacute y aproboacute a acciacuteoacutendeformaciacuteoacutel1IDENTIFICACION DE IDEAS DE NEGOCIO y FORMULACION DEL PLAN DE NEGOCIO

En testiacute niacuteo de lo anterior se fiacuterrnd en Letiacuteciacutea a primer (1) diacutea de mes de Julio de Dos MiacuteI Nueue (2009)

~7~~Fecha Registro

JAVIER NOVOA PSUBDIRECTOR CENTRO PARA LA BIODIVERSIDAD YELTURISMO DEL AMAZONAS

REGIONAL AMAZONAS

REPuacuteBLICA DE COLOMBIA

El Servicio Nacional de Aprendizaje SENAEn cumplimiento de la Ley J J 9 de J 994

En testimonio de lo aJiacuteferIacuteor seirma en Le(

(J A ~4ARTl RO ARANGO SA ITOS y

SUI3DIRECTOR REGIONAL AMAZONAS CENTRO MJllm ECT9RJAt DE SGC200OacuteJP00093 2oacute042006

1~N ~_f~-~r~ ~-~~~~j~~ ~ jI

GRUPO fMP~ESARIt

COL TEMPORA SAGfl~d~bullbulle~~ult-~~ bull

800142612-9

CERTIFICAMOS

l4i11 II EMPrlESA

~IS09OD1bullbullbullbull CERTIFICADA

Que CARVAJAL CONTRERAS JADE ESPERA identificado (a) con la ceacutedula de ciudadaniacutea No 1121197765

estuvo vinculado (a) mediante contrato a obra o labor por intermedio de nuestra compantildeiacutea para la Empresa usuaria

BANCO AGRARIO DE COLOMBIA SA Desempentildeando la labor contratada como 101o-ASISTENTE

en el siguiente periodo

FECHA DE INGRESO 18 de Octubre de 2011

FECHA DE RETIRO 17 de Octubre de 2012

Se expide la presente a solicitud del interesado a los 22 diacuteas del mes de Enero de 2013

Cordialmente

YOLANDACONTRERASHERRERAGerente de recursos humanos

C71rt~x( 6t- J~I1 H 1J bull -rar 21~HJt)-F~ ~~8545~65i~iQ~~Ffijccifttiexcla~~ t--mZJ~tpounda~m1(ordf~~iexcl(Jh~~at1J ikgaD bull Cv(~J2S(MYtiexcll-1Pm~Xxfc~af-Bfrr~neacuteiGlilrgt~ Cali t~ INtildelh

i~~rwt~UFii-U ~iacuteJ_ PPfa) =tuacute

Paacutegina 11

88VA liacutenea BBVABogotaacute 401 00 00Cali 889 20 20Medellin 493 83 00Barranquilla 350 35 00Bucaramanga 630 40 00

wwwbbvacomco Otras ciudades 018000912227

- ---- _--------- -----------------------~__-------

CERTIFICACION

El suscrito en calidad de Subgerente de Gestion Operativa del Banco BBVA COLOMBIASucursal Leticia oficina 506 y jefe directo de la aprendiz SENA Jade Esperanza Carv~alContreras con CC 1121197765 de Leticia para efectos de darle cumplimiento a la etapaproductiva del Teacutecnico en Ventas de Productos y Servicios con el numero de Orden 76003Certifico que prestoacute sus servicios con una intensidad horaria de 88Oh en el periodo comprendidoentre el 16 de junio a116 de diciembre del afta 2010

OBJETO DEL CONTRATO Garantizar a la aprendiz la fonnacioacuten profesional integral de laespecialidad de titulacioacuten antes mensionada mostrando durante el desempentildeo de sus accionesactitud aptitud responsabilidad y excelente relacioacuten con el cliente interno y externo de la entidadcumpliendo a cabalidad con lo delegado entre las diversas funciones durante su periodo de practica

Para constancia se firma en Leticia Amazonas el dia 17 de diciembre del antildeo 2010

bull~ bull 1 ~

DEPARTAMENTO AOMiNSTRATIVO IlItC~~tOE ESTAl3STlCA

INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGusrfN CODAlZITERRITORIAL CUNDINAMARCA

El JEfE DIE AVALUOS TERRITORIAL CUmDINAtJARCA

HACE COMSTAR

Que el sentildeor(a) JmcgeEsperanxt3 CE)IVsjal Contrerae I portador de la ceacutedulade ciudadaniacutea 1121197765 de Leticia Insistioacute y ampprob6 I el curso Dictado losdiacuteas 222324 de agosto de 2005 con una intensidad de 20 horas sobreactualizacioacuten y calificacioacuten de construcciones con el fin de elaborar lasfunciones correspondientes a reconocedores del municipio de Leticia y PuertoNarintildeo-Amazonas

Dmdn en la ciudad dQ Leticia a los Die 26 del meo de 1190910 delpresente ea 60

RO CORTESS CUNOIN RCA

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO NACIONAL DE ESTADlsnCA

INSTITUTO GEOGRAacuteFICO AGUSTiacuteN CODAZZITERRITORIAL CUNOINAMARCA

EL SUSCRITO JEFE DE LA DELEGADA DE CATASTRO DELETICIA-A MAZONAS

CERTIFICA

Que la sentildeoritaJADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERASIdentlflcada con laCeacutedula de Ciudadaniacutea NOl121197765 de Leticia-Amazonas Laboroacute porContrato como Reconocedora de la Formacioacuten y Actualizacioacuten Catastral delMunicipio de Letiela en el 2005 de Septiembre a Diciembredemostrando suresponsabilidad en el trabajoes una persona responsable honesta honrada en sulabor la cual le recomiendo para desempentildear alguacuten trabajo

La presente Certificacioacuten se expide a solicitud del Interesada

Dado en LeticlaCapital del Departamento del Amazonas a los Treinta (30) diacuteasdel mes de Abril del 2010

CANI CANAYOb de Leticja-Amazonas

CARRERA 11 No 9-14 Te 0985924280 Fax 0985924281 Webwwwfgacgovco

CERTIFICACIOacuteN

En calidad de Representante Legal de la Cooperativa para el Desarrollo de la Nintildeez laFamilia y la Mujer COOPFAM

Certifico que la sentildeorita JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS CC1121197765 de Leticia participoacute activamente en programas y proyectos sociales que laCooperativa COOPFAM realizoacute en alianza con ICBF (Programa Clubes Juveniles comointegrante y bien llamada animadora del club Juvenil Los de Adentro

ParticipandCactivamente en eventos como expedicioacuten ROCIN por el Amazonas alianzaICBF - Ministerio de Cultura diciembre 2001

Como animadora del club juvenil Los Angelitos en los antildeos 2006 y 2007

Con la COMUNIDAD TERAPEacuteUTICA DEL AMAZONAS en un proyecto de BuenaOcupacioacuten de Tiempo Libre auspiciado por la ONU en el que ademaacutes de la Creacioacuten yFundacioacuten del Perioacutedico AQuiacute EMPIEZA COLOMBIA con tendencia juvenil tambieacuten sehizo trabajo de campo con viajes al Parque Amacayacuacute Puerto Narintildeo Palmariacute con lacolaboracioacuten de un equipo multidisciplinario

Con la Defensoriacutea del Pueblo en un proyecto de promocioacuten y difusioacuten de DerechosHumanos antildeo 2003-2004 Leticia Amazonas

En todas las actividades en las que participoacute demostroacute liderazgo compromisosensibilidad humana y responsabilidad

DepartamentoAdministrativode la FuncioacutenPuacuteblica

CCg] CEuumlJ

FORMULARlO uacuteNICODECLARAClOacuteN JURAMENTADA DE BIENES YRENTAS Y ACTJVI)AD ECONOMCA PRIVADA

PERSONA NATURAL(LEY 190 DE 1995)

kaASlLZ l9~ir

TELEacuteFONOSO

IElTlWJRECEPRlRA I--

CON DOMiCILIO PRINCIPAL EN

SALDO DE LA CUENTASEDE DE LA CUENTA

lDENTIFICAClON DEL BIEN

SALARIOS Y DEMAacuteS INGRESOS lABORALES

CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS

GASTOS OE REPRESENTACIoacuteN

ARRIENDOS

HQflK)RARiQgt

OTROS INGRESOS Y RENTAS

DECLARO EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTicULO 122 INCISO 30 DE LA CONSTITUCIoacuteN POllTlCA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTlcuLOS 1313Y14DELALEY1900E1995 PARATOMARPOSpoundSlON O PARARETlRARME ~ PARAACTUAUZACk1N O PARAUOOIFICARLOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE LOS UacuteNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA EN FORMA PERSONAL O PORINTERPUESTA PERSONA SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIOacuteN

a) Los ingresos y rentas que obtwe en eluacuteltino afio gravable fueron CONCEPTO

e) MiSbienes pannoniacuteales son los siguientes TIPO DE BIEN

b) Las cuentas corrientes y de aholTo que poseo en Colombia y en el exterior sonENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA ROMERo DE LA CUENTA

AhorrC

bull EMPlEADOR bull

b) A la fecha ~y socio de las siguientes corporaciones sociedades yo asociaclones

CORPORACIONSOCIEOAO oASOCiAClOH lt CAUOADOE SOCIO

En la actualidad StO NO~ tengo sociedad conyugal o de hecho vigente con

NOMBRES V APELUDOS DEl CONVUGE DOCUMENTO DE IDENtifICACIoacuteN NccO CED OTRO O

Les actividades econ6mlcas de eataacutecler privado adicionales a las declaradas anteriormente que he venido desaroUando de forma ocasional o pennanenleson les siguientes

bull DETALLE DE LAS ACTIVIDADES ~ FORMA DE lJAacutetrlClPAcION

b ~~ do 1 ~a- re 1 He--- t 1 bull-J

-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNClON PuacuteBLICA-UNEA GRA TUlTA DE ATENCION AL CLIENTE No 9800- 1n7D-

IA- bullbullbullbull------------- --- __ -_- __ - -~I

----------~e_-iI--~~ltr-------- o ~~

llPEUJDOS

~~~~~_~~~~ff~~~t

bullbull -----------------------------_

FECHA DENAOIMtSHTO 18-NOV-1986LETtClA (AMAZONAS)WGAFtDE ~IENTO

187 0+ FESTATURA as AHeexO

O8-DICbullbullbullbull tanelA c C)

FECHAy~bEEXPeDIeacuteION~

AQtAt bullbull IIIl bullbullbullbullbull O LO

Consulta en liacutenea de Antecedentes y Requerimientos Judidales

la Policiacutea Nadonal de Colombia informaQue a la fecha 04022013 el Ciudadano con Ceacutedula de Oudadaniacutea NO 1121197765 Y Nombres CARVAJAL CONTRERASJADE

ESPERANZANO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES

de acuerdo con el arto 248 de la ConstituCioacuten Poliacutetica de Colombia

En cumplimiento de la SentenCia SU458 del 21 de Junio de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional la leyenda NO TIENEASUNTOS PENDIENTESCON LAS AUTORIDADES JUDICIALES aplica para todas aquellas personas que no registran antecedentes y

para quienes la autoridad judidal competente haya decretado la extinCioacuten de la condena o la prescripCioacuten de la pena

Esta consulta es vaacutelida sIempre y cuando el nuacutemero de ceacutedula correspondan con el documento de identidad suministrado

SI tiene alguna duda con el resultado por favor aceacuterquese a las instalaCiones de la Policiacutea Nacional maacutes cercanas

Consulta de antecedentesPermite consultar los antecedentes disciplinarios penales contractuales fiscales y de peacuterdida de Investidura con

solo digitar el nuacutemero de identificacioacuten de la persona natural o Juriacutedica

Tipo deIdentificacion

Ceacutedula de ciudadanla NuacutemeroIdentificacioacuten

Datos del ciudadano

Sefior(a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de ciudadaniacutea No 1I 21197765

El ciudadano no presenta antecedentes

Sefior(a) ciudadano(a) la expedicioacuten del certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuraduriacutea General de la Nacioacuten es gratuitaen todo el paiacutes

Fecha de consulta Lunes Febrero 4 2013 - Hora de consulta 18 1040

CONTRALORIAGENERAL DE LA REPUacuteBUCA

EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES JUICIOS FISCALES YJURISDICCIOacuteN COACTIVA

CERTIFICA

iacutelC~gtt-

Que una vez consultado el Sistema de Informacioacuten 4eIBble~dlmiacuteiespo~ordfbles FiscalesSmORt hoy lunes 4 defebrero de 2013 a las 143958 el nuacutemero de identifiCacioacuten relacionadbaconfinuacioacuten NO SE ENCUENTRAREPORTADO COMO RESPONSABLE FISCAL ~

Tipo Documento CC

No Identificacioacuten 1121197765

Coacutedigode Verificacioacuten 11355936072013

Esta Certificacioacuten es vaacutelida en todo el Territorio Na~ioacutenaIi~iempre y cwmdoel nuacutemero consignado en el respectivodocumento de identificacioacuten coincida con el aquiacute registIa4o

iexcl~~lti u ltA

De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolucioacuten 220 deIS deoctubreacute de 2004 la finnamecaacutenica aquiacuteplasmada tiene plena validez para todos lo(efectos legales

~~~ltlt bullbulliexcl

JAVIER ALONSO LASTRA FUSCALDO

Digitoacute y Revisoacute Viacutea Web_________ -_~~~~ bullbullbullbullbull~_-- -_------- bullbullJI1MC-

Con el Coacutedigo de Verificacioacuten puede constatar la aut~nticidad del Certificadoamp Av Esperanza No 62-49 Edificio Gran EstacioacutenII Piso 4deg PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotaacute De Colombia-el smOR wwwcontraloriagengovco Paacutegina 1 de 1

Formulario del Registro Uacutenico TributarioHoja Principal

2 Concepto o 2 Actualizacioacuten

Espacio reservada para la DIAN 4 Nuacutemero de formulario 14228875151

5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NIT)

14 Buzoacuten electroacutenico

Exportadores

Servicio

57 Modo

58 CPCo56 Tipo

o55 Forma

29 Departamento

Amazonas

12 Direccioacuten secciona

Impuestos y Aduanas de Letida977

28 Pais

54 Coacutedigo

24 Tipo de contribuyente

Persona natural o sucesioacuten iexclliquida

20- Obtencioacuten N IT

35 Razoacuten social

36 Nombre comercial

Lugar de expedicioacuten

COLOMBIA

38 Pais

COLOMBIA

41 Direccioacuten

42 Correo electroacutenica

31 Primer apellido

CARVAJAL

CR 4 3 79 BRR COLOMBIA

Para uso exclusivo de la DIAN

La informacioacuten contenida en el formulario sera responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamenle a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada

Artiacuteculo 15 Decreto 2788 del31 de Agosto de 2004

FmadIOllcllanle~

61 FechaOSin perjuicio de las verificaciones que la OtAN ealice

Firma autorizada

984 Nombre CHAMORRO RODR

985 Cargo Gestor 11 f

60 No de FoliosSi59 Anexos

Fecha generacioacuten documento POF 05-02-2013 11 11 04AM

Espacio reservado para la DIAN4 Nuacutemero de formulario 14228875151

5 Nuacutemero de Identificacioacuten Tributaria (NT) 14 Buzoacuten electroacutenico

Exportadores

Servicio

57 Modo

58 CPCD

56 Tipo

55 Forma

29 Departamento

Amazonas

12 Direccioacuten seccional

Impuestos y Aduanas de leliciacutea9772 1

54 Coacutedigo

20- Obtencioacuten NIT

Lugar de expedicioacuten 28 Paiacutes

COLOMBIA

36 Nombre comercial

41 Direccioacuten

31 Primer apellido

CARVAJAL

42 Correo electroacutenico

38 Paiacutes

COLOMBIA

61 Fecha

Gestor 11

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN ealice

Firma autorizada

984 Nombre

985 Cargo

60 No de FoliosSI59 Anexos

La informacioacuten contenida en el formulario seraacute responsabilidad de quien lo suscribe y enconsecuencia corresponden exactamente a la realidad por lo anterior cualquier falsedad en queincurra podraacute ser sancionada

Articulo 15 Decreto 2788 dei 31 de Agoslo de 2004

Frmadeloiexclcanle~

Fecha generacioacuten documenlo POF 05-02-2013 1111 04AM

INFORMACiOacuteN GENERAL Y TRIBUTARIA DE TERCEROS

GESTION FINANCIERA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP

INFORMACION GENERAL

ENTIDAD I Naturantilde Jurldica 1 Privada I Puacuteblica I Mixta IIDENTIFJCACION I NIT No I (lZ9~~ 1DV D

D1RECCION

APELLIDOSEMPRESA

~~~~--ts-_L-_~ltO-_~-I4~--_--d--------~

I C~bo i Ih 3~e___ _

NOMBRESREPRESENTANTE LEGAL

UAOE ~C-A _CIUDADr--l- )----------1 lSo-Uacute=-L- _

[=~~-----------TELEFONO 1

~~~l5_~12 laquo1~_CIndiclllivo Nuacutemero jfldieati~o Nuacutemero Extemioacuten

o PRESTACiOacuteN SERVICIOS

AAoNumero

ORDEN DE COMPRACONTRATO

ACTIVIDAD ECONOacuteMICA DE RENTA

I~ 13 l1lCJJ

INFORMACION TRIBUTARIA

EXPEDIDOPORFECHA

OlA MES At7l0

1-=11 I

NUMERO

TIPO DE DOCUMENTORETENCION EN LA FUENTE

REGIMENESPECIALI SI I KJ SiSlseflaJe~~c~~

CONTRIBUYENTEl SI I l I Si NO senaleCI ~~- Ley J~uTORRETENEDORLiiI~iJ Si SI seflale[R4~~

EXENTO I SI I -( I Si SI sentildeale [ReSOl I Decreto I Ley I

DECLARANTE I SI I -J INO APLICA D Indique la razoacuten _

IMPUESTO DE VALOR AGREGADO -IVA

RESPONSABLE IVAI SI )l I REGMEN~I __ c_om___~I_-K_~

RESOLUCiOacuteN DE FACTURACIOacuteN (SI FACTURA)

NUMERO OlA MES At7lo

FACTURA~LrtJ

GRANCONTRIBUYENTE~ ~-)

TIPO DE DOCUMENTO

Si SI sentildeale[~OI~~~~J~~

NUMERO OlA MES At7l0L------~~-[iIMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS -1CA

EL SERVICIO O COMPRA sel iCJ NaI DOMICIUOeNBOGOTAI-~- Sl~ -l-~7JREALIZA EN BOGOTA _ _ __ZJ L__ _~

ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo CIIU

[----1--------1----1 LJ---___ J __ L__ _-1

TARIFA

DpORMIL

NUMERO

EXCLUIDO~~

TIPO DE DOCUMENTOFECHA

OlA MES At7l0c= ~I_JEXPEDIDOPOR

IMPUESTO DE TIMBRE

NUMERO

EXENTO[~J

TIPODE DOCUMENTO

Si SI seliale I Resol IDecreto I-~JFECHA

OlA MES At7loC-----~-l-~EXPEDIDOPOR

Certificamos que la informacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la informacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos

De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente formato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada

REPRESENTANTE lEGAl

REVISOR FISCAL ~ Nombre

G---eEJ Numero _

CONTADOR Nombre G---eEJ Numero _

FECHA DE DILlGENCIAMIENTO

GESTION FINANCIERA

FECHA DE REGISTRO CENTRAL DECUENTAS - DIRECCiOacuteN FINANCIERA FIP

INFORMACION GENERAL

ENTIDAD I NalJl(afi 1 Jurldica I Privada I Puacuteblica 1 Mixta IIDENTFICACON I NIT I riexclf I CE I No IL V=B ~ S lOY CJ

DIRECCION

APELUDOSfEMPRESA

-[C-N-v-A-~-~-~C~~-ltwpound([--A3LJ

~~A- ~_ N 5=--~l__JTELEFONQ 1

t5C(ib=~Nuacutemero Extensioacuten

Indicativo

I--------iexcl~Nuacutemero extensioacuten

[31119]5] elCONVENIO I CONTRATO SUSCRITO CON LAAGENClA

bullbullbullbullbull AAoW~I

o PRESTACIOacuteN SERVICIOSbullNuacutemeroAAoNuacutemero

ORDEN DE COMPRAbullbullbullbullPROGRAMA

CONTRATO

NuacutemeroAAo

CONVENIO

Nuacutemero

RETENCION EN LA FUENTE

REGIMEN ESPEClAL0AJCONTRIBUYENTE I SI I xl

AUTORRETENEDOR 1 SI IXIEXENTO I SI I i I

OECLARANTE~I~

TIPO DE DOCUMENTO

~-r T- _--Si NO Sefiexclale~~j DecretoL~_ JSiacute SI serlaJe[amps-ot]3~-iSiSlsentildeale~creto-[~

FECHAEXPEDIDO POR

NOAPUCA [ ] Indique la raz6n _

IMPUESTO DE VALOR AGREGADO NA

RESPONSABLE IVA I SI I 2j REGIMENL __ ~~~J FACTURAI SI I 1lt I

RESOLUCiOacuteN DE FACTURACiOacuteN (SI FACTURA)

NUMERO OlA MES ANtildeo

GRAN CONTRIBUYENTE [il--l ~~TIPO DE DOCUMENTO

Si SI sentildealer~~s~I~~~~J

NUMERO OlA MES A~O

IMPUESTO DE INDUSTRIA COMERCIO AVISOS Y TABLEROS ~CA

EL SERVICIO O COMPRA SE[- SI ---l--~J] DOMICllIOENBOGOTAI--s~ ~ IREALIZA EN BOGOTA _~~ L-

ACTIVIDAD ECONOacuteMICA I CODo cnu

LT ] CJTARIFA

CJPORMIL

EXCLUIDO I SI I le I

TIPO DE DOCUMENTO

Si SI setlaleEl OeCJeto1NUMERO

OlA MES ANtildeoEXPEDIDO POR

IMPUESTO DE TIMBRE

EXENTO I SI I jf ITIPO DE DOCUMENTO

SI SI setlalel Resol r DecretoGNUMERO

OlA MES A~OEXPEDIDO POR

Certificamos que la infonnacioacuten aqui suministrada corresponde a la situacioacuten fiscal de la empresa y coincide con la infonnacioacuten contenida en elRUT el cual anexamos

De otra parte nos comprometemos a actualizar y hacer llegar oportunamente el presente fonnato y el RUT ante cualquier cambio en lainfonnacioacuten reportada

REPRESENTANTE LEGAl

[-r-REVISOR FISCAL SI I NO I Nombre

[~ Nmo _

[cc i ~--JNmo _

CONTADOR Nombre ~ Numero _

INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSGESTION FINANCIERA

FECHADEDt1JGENCIAMlENTO 05071 ~(~ INFORMAClON GENERAL

---[----

IDENTllCIlClO HIT 1SI( I~ NtI 1 I_12 Ct~ 3t~iI DV O~ANteLElML

1 CJtQeacute -c~~ NTh CIUllAD

I titiquesttAFAX

PatSONA 11-1NElUOOSIEMPRaA

~~A Q~~gt

I~ 1 Ntilde 3-~C1

INFORMACION BANCARIA

cei1llico que la iexclnfonuacloacuten lIqIl8UIT1lnIslrad8 88 wrdadera

USTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACIOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATtVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL

DoCIIMlNlO DE CON8TIT1JCI(lH DE IJ ur o COllaquolClRClO (SI APllCA)

CJOCJCJO

INFORMACiOacuteN BANCARIA PARA PAGOSlcoacutedlgoFflN01GlBP

Fecha da _loacuten_

GESTION FINANCIERA riexcl_n 02

FECHA DE D1l1GENCIAMIENTO o5lo11~)(~ INFORMACION GENERAL

lovDNOMBRESlREPRESENTANTE lEGAL

DO-=E_t-=gt~rampt_~N-fbgt~ 1

ts)iquesttA )DIRECCtOll

APElUOOSIEMPRESA--------~-----~I Cffl~~A 0~~gt

I~ L1 Ntilde 3-~~

I 0121 I serlt b~q IndcIllNo Namero

TElEFONO 1

PERSONA

TIPO DE CUENTA

CORRlEmED

MOllERO

VERIF1QUpound QUE LACUENTA ateacuteNffVA

Cettifico que la informacioacuten aqul suministrada es verdadera

REPRESENTANTE lEGAL

LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACiOacuteN DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO PARA LA PROSPERIDAD SOCIAL

FOTOCOPIA DEl RUT

CERT1FlCAllO OE EXISTENCIA y REPRESENTACION lEGAl

ORIGINAl CERnFcoclON BANCARIA

FOTOCOIlA CaacutelULA DE C1uDAOANlA SI ES PERSONA NAruRAl

DOCUMENTO DE CONSTITIiClON DE LA u T o CONSORCIO (SI APlICA)

FECHA DE INGRESO DE LA INFORMAClOll Al SIIF

NOMBRE DE QUIEN INGRESA LA INFOFlMAClON

FpoundCHA DE ENVIO A VAllllAClOH

hiexcl1I

Bancolombia

Leticia 05 de Febrero de 2013

SentildeoresDEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD SOCIALCiudad

Cordial saludo

BANCOLOMBIA SA se permite informar que el sentildeor(a) JADE CARVAJAL C identificadocon la Cedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 a la fecha de expedicioacuten de eacutesta certificacioacutentiene con el Banco los siguientes productos

Nombre Producto No Producto Fecha Apertura Estado

CUENTA 943-932611-07 20130205 Activo - Al diacuteaAHORROS

El manejo de este (os) producto (s) es adecuado y responde a las condiciones ycompromisos adquiridos con BANCOLOMBIA

Estamos a su disposicioacuten para confirmar la anterior informacioacuten en el teleacutefono (5924067) de(Leticia) o en nuestra sucursal (Leticia) ubicada en la (Cra 11 N 9 - 52)

Atentamente

ERIKA LETICIA BALAsesor Integral I

Importante Esta constancia soacutelo hace referencia a los productos mencionadosanteriormente

Viexcl2UOH [165

--Bancolombia --

Cordial saludo

Atentamente

ERIKA LETICIA SALAsesor Integral I

NIT X90~(l393H 8

FORMULARIO DE NOVEDADESA LA AFILIACION

LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMATONO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS O DE USO EXCLUSIVO DE LA EPS

No DE RADICACION

FECHA DE RADICACION _

FECHA DE DILlGENCIAMIENTO [DIA I MES _A_Ntilde_O _

l INFORMAC10N DEL COTIZANTE CABEZA DE GRUPO FAMILIAR (TAL COMO APARECE EN EL CARNET)

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre - Segundo Nombre- I iexcl j f

TIpo de IdentificacioacutenCCO NITO

O INuacutemero de Identificacioacuten ~ I Fecha de Novedad Diacutea iexclMes [AntildeOr 1 iquest ~ r-

PAO T10 CE r bullbullbullbull - c_ bullbull J

11TIPO DE NOVEDADES QUE PUEDEN SER REPORTADAS EN ESTE FORMATO

1 Cambio Documento de Identificacioacuten 10 Cambio Nombre 19Beneficiariodejoacute de ser Estudiantedependeeconoacutemicamenley paga UPCAdicional

2 Cambio Coacutenyugue Beneficiario a Cotizante 11 Cambio Lugar Residencia 20Beneficiariopasoacute a ser Estudiantede tiempo compietoy dependeeconoacutemicamente

3 Cambio Dependiente a Independiente 12 Inclusioacuten Beneficiarios 21Cambiode IPSMeacutedicayo Odontoloacutegica

4 Cambio Independiente a Dependiente 13 Exclusioacuten Beneficiarios 22CambioCabezadeGrupo Familiar

5 Cambio Dependiente a Pensionado 14 Exciusioacuten por muerte 23 Incapacidadpermanentedel Beneficiario

6 Cambio Independiente a Pensionado 15 Exclusioacuten por separacioacuten divorcio o nulidad de matrimonio 24Limrracioacutenfisica o mental

7 Cotizante adquiere la calidad de Mixto 16 Interrupcioacuten de afiliacioacuten por salida del pais 25Trasladoa ReacutegimenSubsidiado

8 Cambio Empleador 17 Retiro Trabajador Independiente

9 Reporta Empleador Adicional 18 Reingreso con Empleador Anterior

11I NOVEDADES PARA COTlZANTES y BENEFICIARIOS----- - _-

PARE~J=No IDENTIFlCACION No IDENTIFICAClON FECHA DE NACIMIENTO

TN TI TI Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre SEXOAflTERIOR NUEVO

I OlA MES ANtildeO

a - Ieacute -- iexcl-- IIiexcl

~ iXb (- iJ -( bull ~ f-~rJ -- 1 e

Diligencie este campo si la informacioacuten es diferente a la del Cotizante (El Cotizante soacutelo la diligenciaraacute cuando reporta las siguientes novedades 11 21) ~

IPS MEDICA COD~PS ODONTOLOGIC CaD~ DEPARTAMENTO CODoRU

BARRIOTELEFONO CiUDAD I ~UNICIPtO CODo

DIRECCION RESIDENCIA

OBSERVACIONES

~- -a -

b iexclI - Ie --

~~~~~-~~~te lo ciexcl __bull~

~~ i 1 ~ i))L~~I~ v uumlt

~1~l t0m(( iexcl~ T ( - ~- )7

__ D_O_C_U_M_E_NT_O_S_S_O_P_O_R_T_E_A_N_E_X_O_S_ ~_ _~__ -~___c_~_-~_-~~-_~_- ~) Ibull~----------------------------------------------------~------------------

JURAMENTO Declaro bajo la gravedad del juramento que la novedad reportada es cierta

FIRMA DEL AFILIADO EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA PENSION-

IVINFORUACION ADICIONAL DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Productor Agropecuario SIO NO-O IPosicioacuten Ocupacional Patroacuten o Empleador O Trabajador por Cuenta Propia O IVivienda Propia SI O NO OTamantildeo de la Empresa 10 2a9 O Maacutes de 10 O INuacutemero Total de Empleados en la Empresa INivel Educativo I O I 1 I 2 I 3 I 4 IUltimo Antildeo Aprobado I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 liBase Cotizacioacuten Mensual $ IValor Cotizacioacuten Mensual $

DECLARACION JURADA

Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportados no estaacute(n) afiliado(s) a otra EPS

VINFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O ENTIDAD QUE PAGA LA PENSION

Nombre o Razoacuten Social

No DOCUMENTO COTIZANTE

Actividad Econoacutemica

Consolidado O

Nuacutemero de Identificacioacuten

Privada O Mixto O

FIRMA COTIZANTE

Administradora de Riesgos Profesionales

Ciudad Municipio

TIpo de Identificacioacuten

Tipo de Empresa Oficial ODireccioacuten Domicilio Principal

Ciudad Municipio

Direccioacuten Lugar de Trabajo Cotizante

INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO O PENSIONADO COTIZANTE

Ocupacioacuten

Cargo Actual

Fomna de Presentacioacuten Unico O

( (iJCiudad y Fecha Firma y Sello del Empleador o Entidad que estaacute pagando la pensioacuten

1ra COPIA EMPLEADOR

~IPenSiones

LETICIA5 de febrero de 2013

Sentildeor (a)JADE ESPERANZACARVAJALCONTRERASCR 4 3 79LETICIAAMAZONAS

BZ2013_708996-0233365

ReferenciaCiudadanoIdentificacioacutenTipo de Traacutemite

Respetado(a) sentildeor(a)

Radicado No 2013_708996 del 5 de febrero de 2013JADEESPERANZACARVAJALCONTRERASCeacutedula de ciudadaniacutea 1121197765Peticiones Quejas Reclamos y Sugerencias - PQRS

Reciba un cordial saludo de la Administradora Colombiana de Pensiones - COLPENSIONESde manera atentanos permitimos manifestarle que la informacioacuten relacionada con la afiliacioacuten y los aportes realizados al SistemaGeneral de Seguridad Social es de caraacutecter reservado de conformidad con lo estipulado en el artiacuteculo 14 deldecreto 1406 de 1999 es nuestro deber dar prioridad a la proteccioacuten del derecho fundamental a la intimidad

Por lo anterior para que de una manera segura usted pueda obtener su certificado de afiliacioacuten debe hacerlo atraveacutes de nuestra paacutegina web wwwcolpensionesgovco gt pestantildea Afiliadosgt pestantildea Historia LaboralAlliacute encontraraacute un botoacuten visible que dice HISTORIALABORALLe debe aparecer una pantalla de Registro en la cual debe escribir los siguientes datos

1 Tipo de Documento Nuacutemero de Documento y la fecha de Expedicioacuten del documento de identidadsiempre y cuando se trate del tipo Ceacutedula de Ciudadaniacutea (Pantalla de Acceso)

Sentildeor(a) Afiliado(a) recuerde que la informacioacuten de usuario son uacutenicos e intransferibles siendo responsabilidaddel titular del mismo el buen uso del accesoEn caso de requerir informacioacuten adicional por favor acercarse a nuestros puntos de atencioacuten al ciudadanocomunicarse con la liacutenea de servicio al ciudadano en Bogotaacute al 4890909 en Medelliacuten al 2836090 con la liacuteneanacional al 018000 41 0909 o a la direccioacuten de correo electroacutenico atencioncolpensionesgovco en dondeestaremos dispuestos a brindarle el mejor servicio

Agradecemos su confianza recordaacutendole que estamos para servirle

At~entamentet

1JAJzJo berta onA~~nte de cio

1 de 1

Tu futuro lo construimos entre los dos

lti1olPensionesLA ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES

CERTIFICA QUE

El Sentildeor (a) JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS identificado(a) con Ceacutedula de Ciudadaniacutea No 1121197765 se encuentraafiliado(a) al Reacutegimen de Prima Media con Prestacioacuten Definida Administrado por COLPENSIONES desde el diacutea 12102005 y su estado esActivo Cotizante

Detalle de Afiliacioacuten en Pensioacuten de JADE ESPERANZA CARVAJAL CONTRERAS

La presente certificacioacuten se expide en Bogotaacute el 05022013

GERENCIA NACIONAL DE SERVICIO AL CUIDADANO

Generado por jagonzalezl de OFICINA SECCIONAL C LETICIA el 05022013Este documento no es vaacutelido para el reconocimiento de prestaciones econoacutemicas estaacute sujeto a verificacioacuten y no tiene costo alguno

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