PERMISO DE TRABAJO DE DEMOLICINLos Capules Miraflores VERSIN 2PAGINA 1 DE 1

FECHA DE EXPEDICINFECHA DE EXPIRACININICIOTURNO

TERMINO123

PERMISO CONCEDIDO A:

NOMBRES Y APELLIDOS:CARGO:NOMBRES Y APELLIDOS:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO Y UBICACIN ESPECIFICA DEL MISMO

DIMENSIONES: VOLUMEN A SER ELIMINADO .m3 VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3 VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3PLANOS ADJUNTADOS: SI NO

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL Y EQUIPO DE PROTECCIN COLECTIVA REQUERIDO

CASCOBOTAS DE SEGURIDADLINEA DE VIDACARETA PARA SOLDAR

LENTESPROTC. AUDITIVACARETA FACIALCAPUCHA PARA SOLDAR

GUANTESPROTC. RESPIRATORIAESCARPINES DE CUEROGUANTES PARA SOLDAR

BARBIQUEJOARNES DE SEGURIDADMADIL PARA SOLDADURASEALERO

LINEAS ELECTRICAS EN EL REA:SINO

REDES DE AGUA:SINO

TUBERIAS CONECTDAS EN EL REA:SINO

LOCALIZACIN Y TIPOS:

PRECAUCIONES ESPECIALES:

Solicitado por:

Revisado por:Ing. Residente de Obra

Aprobado por:Prevencionista de Obra