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Código: F-AGHS-40 Versión: 00 Pág. 1 de 1
Rama Judicial del Poder PublicoConsejo Superior de la Judicatura
Sala AdministrativaDirección Ejecutiva de Administración Judicial
PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta
RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO
PROCESO / ÁREA
RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
RIESGOS ASOCIADOS
LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO
Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A
HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO
HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO
HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS
HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO
HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN
HAY CABLES DE TELÉFONOS
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
GUANTES PARA ALTA TENSIÓN
CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS
BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS
LENTES DE SEGURIDAD
PLATAFORMAS AISLANTES
Otros (especificar):
Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firmas de los Ejecutores del Trabajo
TERMINADO EL DÍA HORA SI
NO
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con una X, los
necesarios)
1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados
3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad
Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo
Es necesario renovar el permiso de trabajo
SIGC