No.

FECHA

APELLIDOS Y NOMBRES

CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN

DISTRITO/M

PIO / DPTO

FIRMA

IMPORTANTE:

ANTES DE FIRMAR LEA EL TEXTO DE LA NORMA O LAS RAZONES DE LA PROPUESTA, SEGÚN EL CASO.

CUALQUIER FRAUDE EN LA RECOLECCIÓN DE APOYOS SERÁ SANCIONADO PENALMENTE.

LOS RENGLONES DEL FORMULARIO PUEDEN SER AMPLIADOS SIEMPRE QUE EL TEXTO ORIGINAL QUE SE DESEE CONSIGNAR EN EL MISMO ASI LO

EXIJA.

ORGANIZACIÓN ELECTORAL

REGISTRADURIA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL

FORMULARIO RECOLECCIÓN DE APOYOS INSCRIPCIÓN COMITÉ PROMOTOR PARA REFERENDO CONSTITUCIONAL

PARA LA CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ PROMOTOR DE LA PROPUESTA SOBRE LOS DERECHOS DE LA MADRE NATURALEZA

CORREO ELECTRÓNICO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. DÍA

MES

AÑO

DÍA

MES

AÑO

DILIGENCIAR ESTA SECCIÓN AL MOMENTO DE EXPEDIR CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE FIRMAS Y REQUISITOS

LEGALES

FIRM

A Y SELLO FUNCIONARIO(S) ELECTORAL (ES)

ANEX

OS

No DE FO

LIOS

Vo. Bo.

SOLICITUD RADICADA CON NÚMERO

MIEMBROS DEL

COMITÉ

VOCER

A: ATI Q

UIGUA

NOMBRES

Y APEL

LIDOS

CONFIRMACIÓN COMITÉ DE PROMOTO

RES

ESPACIO RES

ERVADO PARA LA ORGANIZACIÓN ELE

CTO

RAL

CÉD

ULA