REG-OAD-06 FICHA DE DATOS PERSONALES DATOS DEL SERVICIO 1 Número de Proceso CAS 2 Denominación del puesto 3 Lugar de prestación del servicio 4 Duración del contrato DATOS PERSONALES 5 Apellido Paterno 12 Dirección Domiciliaria, Calle/Número/Interior 6 Apellido Materno 13 Urbanización 7 Nombres 14 Distrito 8 DNI 15 Provincia 9 16 Departamento 10 Lugar de Nacimiento 17 Dirección electrónica (e-mail) 11 Teléfono Domicilio 18 Teléfono Movil FORMACIÓN ACADEMICA Consignar únicamente: Carrera universitaria/Técnica, Maestrías y/o Doctorados (concluídos) Item 19 Centro de Estudios 20 País 21 Especialidad 22 Grado o título 23 N° de 24 Fecha Colegiatura (d 01 02 03 04 ESPECIALIZACIONES/DIPLOMADOS RELEVANTES Consignar únicamente cursos de Especialización, Diplomado (con duración mínima de 90 horas) Item 25 Centro de Estudios 26 País 27 Nombre del Curso de Especialización o Diplomado 28 Fecha 29 Fecha Inicio Final 01 02 03 04 05 Fecha de Nacimiento (día/mes/año)
Ficha de InscripcinREG-OAD-06FICHA DE DATOS PERSONALESDATOS DEL
SERVICIO1Nmero de Proceso CAS2Denominacin del puesto3Lugar de
prestacin del servicio4Duracin del contratoDATOS
PERSONALES5Apellido Paterno12Direccin Domiciliaria,
Calle/Nmero/Interior6Apellido
Materno13Urbanizacin7Nombres14Distrito8DNI15Provincia9Fecha de
Nacimiento (da/mes/ao)16Departamento10Lugar de Nacimiento17Direccin
electrnica (e-mail)11Telfono Domicilio18Telfono MovilFORMACIN
ACADEMICAConsignar nicamente: Carrera universitaria/Tcnica,
Maestras y/o Doctorados (concludos)Item19Centro de
Estudios20Pas21Especialidad22Grado o ttulo23N de24Fecha de
trminoColegiatura(dd/mm/aa)01020304ESPECIALIZACIONES/DIPLOMADOS
RELEVANTESConsignar nicamente cursos de Especializacin, Diplomado
(con duracin mnima de 90 horas)Item25Centro de
Estudios26Pas27Nombre del Curso de Especializacin o
Diplomado28Fecha29Fecha30Nro.InicioFinalHoras0102030405OTRAS
CAPACITACIONES RECIBIDAS EN TEMAS RELACIONADOS A LA PLAZA
CONVOCADAConsignar otras capacitaciones como: Seminarios, talleres,
workshop, pasanta, etc. (Mximo 12)Item31Centro de
Estudios32Pas33Nombre del curso / taller / seminario / pasanta /
workshop34Fecha35Fecha36Nro.InicioFinalHoras010203040506070809101112PUBLICACIONES/PONENCIASConsignar
nicamente aquellas publicaciones/ponencias en temas vinculados al
objeto de la plaza convocada (Mximo 3)Item37Medio de publicacin y/o
lugar de ponencia38Pas39Ttulo de la Publicacin o
ponencia40FechaPublicacin/Ponencia010203IDIOMAS EXTRANJEROSLos
conocimientos de idiomas extranjeros deben acreditarse con la
certificacin conforme a lo declarado en cada itemItem41Centro de
Estudios (indicar el nombre del centro de
enseanza)42Idioma43Nivel(1)Avanzado
(2)Intermedio(3)Bsico010203HERRAMIENTAS INFORMTICASLos
conocimientos de paquetes informticos deben acreditarse con la
certificacin conforme a lo declarado en cada item.Item44Centro de
Estudios (indicar el nombre del centro de
enseanza)45Aplicativos46(1)Avanzado(2)Intermedio(3)Bsico47Nro.NivelHoras010203DESARROLLO
LABORALLa experiencia laboral, se acredita con la certificacin
conforme a lo declarado en cada item.Item48Nombre del
Empleador49Tipo (1) Pblico(2)Privado50Area51Cargo
Desempeado52Fecha53Fecha54TiempoDependenciaInicioFinalAosMeses0102030405REFERENCIA
LABORALESItem55Apellidos y
Nombres56Empresa57Cargo58Telefono010203DECLARACIONES
JURADASItem59Declaraciones Juradas60Si o
No61Observaciones01Impedimento o incompatibilidad para contratar al
servicio del Estado02Antecedentes Penales y Judiciales que impidan
el ejercicio de cargos pblicos03Sanciones de cese, destitucin o
despido por falta administrativa disciplinaria o proceso de
determinacin de responsabilidades.04Vnculo de parentesco dentro del
cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con
funcionarios y directivos del SENASANota :La informacin contenida
en la presente Ficha de Inscripcin tiene carcter de Declaracin
Jurada, para lo cual el SENASA tomar por cierto la informacin en
ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo la
verificacin correspondiente; as como solicitar la acreditacin de la
misma.FirmaN DNI
