Solicitante Oficina Fecha de Diligenciamiento

CLIENTE CODEUDOR

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Tipo Documento CC CE TI

Pasap. Reg. Civil Otro Cual?

Nmero de Identificacin Fecha Expedicin Documento Ciudad Expedicin Fecha Nacimiento Pas de Nacimiento

Ciudad y Departamento de Nacimiento Nacionalidad (indique si tiene doble o mltiple nacionalidad) Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*)?

COLOMBIANO Otra SI Mi nmero de SSN/TIN en EE.UU. es:

ESTADOUNIDENSE Cual? NO

Profesin Ocupacin EMPLEADO EMPLEADO CON NEGOCIO INDEPENDIENTE AMA DE CASA

ESTUDIANTE RENTISTA OTRO CUAL?

Direccin Residencia / Barrio Telfono Residencia Ciudad / Departamento Telfono Celular

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Tipo Documento CC CE Nmero Identificacin

TI OTRO Cual?

Nombre de la Empresa / Negocio Cargo

Direccin Empresa / Oficina Telfono Empresa Extensin Ciudad / Departamento Fax

Actividad Econmica Principal de la Empresa / Negocio (Solo para independientes) Cdigo CIIU

INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCIN AGRICOLA SALUD SERVICIOS FINANCIEROS

TURISMO EDUCACIN OTRA CUAL?

Ingresos Mensuales/Ventas Anuales Otros Ingresos Mensuales Descripcin Otros Ingresos Total Ingresos Mensuales Total Egresos Mensuales

$ $ $ $

Total Activos Total Pasivos Relaciona Bienes en Fiducia

SI NO

Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? EXPORTACIN IMPORTACIN PAGO DE SERVICIOS

SI NO PRESTAMOS EN M.E. OTRO CUAL?

Producto Financiero Banco Nmero de Cuenta / Producto Moneda Monto Ciudad / Pas

Producto Financiero Banco Nmero de Cuenta / Producto Moneda Monto Ciudad / Pas

Mis recursos econmicos provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad, etc):

De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia Financiera de Colombia y dems autoridades pertinentes declaro que:

DD MM

$

C. Autorizo saldar las cuentas y depsitos que mantenga en esta institucin, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la Entidad de

toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado.

INFORMACIN GENERAL

OPERACIONES INTERNACIONALES

A. El origen de los dineros que deposito en mi cuenta y dems operaciones que tramito a travs del Banco, proceden del giro ordinario de actividades lcitas.

INFORMACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

INFORMACIN LABORAL

INFORMACIN FINANCIERA

B. No admitir que terceros efecten depsitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo

modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

Tipo de Operacin en M.E. que

normalmente realiza

3. AUTORIZACIN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAISES EN

LA CENTRAL DE INFORMACIN CIFIN Y A CUALQUIER OTRA ENTIDAD PBLICA O PRIVADA DE CENTRALES DE RIESGO. En mi calidad de titular de informacin, actuando libre y

voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable al BANCO DE OCCIDENTE S.A, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar reportar, procesar y divulgar

toda la informacin que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros pases de la misma naturaleza, a la Central de Informacin CIFIN o a

cualquier otra entidad pblica o privada que administre o maneje bases de datos, cualquier otra Entidad Financiera de Colombia, o a quien represente sus derechos.

Autorizo irrevocablemente al Banco de Occidente S.A. compartir con las entidades filiales del Banco la informacin aqu suministrada as como los documentos aportados, cuando las mismas

los soliciten por vinculacin a sus productos.

Conozco que el alcance de esta autorizacin implica que el comportamiento frente a mis obligaciones ser registrado con el objeto de suministrar informacin suficiente y adecuada al

mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros pases de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se

encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de Informacin -CIFIN o a cualquier otra entidad pblica o privada que administre o maneje bases de datos podrn conocer esta

informacin, de conformidad con la legislacin y jurisprudencia aplicable. La informacin podr ser igualmente utilizada para efectos estadsticos.

Mis derechos y obligaciones as como la permanencia de mi informacin en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurdico aplicable del cual, por ser de

carcter pblico, estoy enterado.

En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efecte, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesin a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo, los efectos de

la presente autorizacin se extendern a ste en los mismos trminos y condiciones. As mismo, autorizo a la central de informacin a que, en su calidad de operador, ponga mi informacin a

disposicin de otros operadores nacionales o extranjeros, en los trminos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aqu establecido.

AAAA

ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

DD MM AAAA

*U.S. PERSON es una definicin que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial en los

Estados Unidos mayor a 183 das durante los ltimos tres aos).

Descripcin de la Clase de Recursos(Fiducia) e identificacin del bien que se entrega $

1. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIN DE LA INFORMACIN. EL CLIENTE se obliga con EL BANCO a entregar informacin veraz y verificable y a actualizar su informacin personal,

comercial y financiera, por lo menos una (1) vez al ao, o cada vez que as lo solicite EL BANCO, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta

obligacin, faculta a EL BANCO para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relacin que tenga con EL CLIENTE.2. DECLARACIONES DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos, tal como lo he

diligenciado en este documento, obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de fondos

y/o bienes al Banco de Occidente, con el propsito de dar cumplimiento a las disposiciones legales:

Solicitud de Vinculacin Persona Natural

DD MM AAAA

Autorizo el envo de informacin comercial, financiera, de productos y servicios a mi terminal mvil, correo electrnico, aplicaciones de mensajera para telfono

inteligente (smartphone en ingls) y/o cualquier otro mecanismo de contacto SI NO

Firma del Cliente:

No. De Identificacin ndice Derecho

Resultado de la Entrevista o Visita: Fecha de Diligenciamiento

Hora

Nombre completo de quien verifica la informacin comercial Cdula No. Nombre completo de quien realiza la entrevista Cdula No.

Nombre completo de quien aprueba Cdula No. Nombre Segmento de Banca Maneja recursos del Estado

SI NO

Concepto sobre el Cliente: Persona Pblicamente Expuesta (PEPs)

SI NO

Consulta Asobancaria

Microfilmacin Rollo No.

Origen de Vinculacin Quien Vincula

Gestin Comercial Outsorcing Cdigo Gerente Ejecutivo

Presentado por Cliente Espontneo Promotor Otro

Presentado por Empleado Programa Referidos Club Amigos Contact Center

Televenta Otro Cual? Ejecutivo Cual

CC Outsorcing Cd.

En qu Canales del Banco est interesado (Puede seleccionar ms de una opcin) En cules departamentos / Regiones realiza sus transacciones ?

OFICINA INTERNET COMPRAS EN ESTABLECIMIENTOS (DATFONOS)

AUDIORESPUESTA CAJEROS AUTOMTICOS AGILIZADORES

OTROS DATOS

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Programa Mercadeo

MM

OTROSMORA 30 DAS

Socio que presenta

MORA 60 DAS ENTIDAD

AAAA

MORA 120 DAS MAS DE120 DAS AL DA

Esta Solicitud se debe diligenciar completamente, en virtud de las

disposiciones contenidas en el Titulo I Capitulo XI de la Circular

Externa Bsica Jurdica No. 007 de 1996 emitida por la

Superintendencia Financiera de Colombia

4. AUTORIZACIN GENERAL PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES. Declaro que la informacin suministrada por m y la que en el futuro suministre a El Banco, a travs de

cualquier medio, sea esta comercial, profesional, tcnica, administrativa o financiera, es veraz, actual, verificable, completa y exacta.

En calidad de titular de mi informacin personal, incluida la de carcter financiero, crediticio, comercial, de servicios, datos biomtricos y la proveniente de terceros pases, actuando libre y

voluntariamente, autorizo de manera previa y expresa para que directamente o a travs de terceros El Banco, su matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de dicha matriz, las filiales,

subordinadas y/o asociadas de El Banco y en general las sociedades y dems Entidades vinculadas, o quien represente sus derechos, sea como cesionario, beneficiario de estos derechos o

en cualquier otro carcter, realice(n) el siguiente tratamiento, manejo y administracin de dicha informacin, sin que esto de lugar a pagos ni retribuciones de ningn tipo a mi favor:

1. La almacene(n), consulte(n), analice(n), evale(n), compare(n), procese(n), reporte(n), obtenga(n), actualice(n), compile(n), trate(n), enve(n), rectifique(n), emplee(n), elimine(n),

suministre(n), ordene(n), catalogue(n), clasifique(n), grabe(n) y conserve(n).

2. La divulgue(n) a los operadores, centrales o bases de informacin, reas de crdito y/o a cualquier otra Entidad nacional o extranjera que tenga los mismos o similares fines a los

expresados en el presente escrito.

3. La verifique(n), confirme(n), valide(n) y/o investigue(n) con los datos que obtenga y los que disponga(n) legtimamente.

4. La suministre(n) a contratistas o terceras personas nacionales o extranjeras, quienes desarrollen procesos operativos propios del objeto o de administracin de riesgos bajo la

responsabilidad del Banco.

5. Para que acceda(n), consulte(n), compare(n) y analice(n) mi informacin almacenada en bases de datos de centrales de riesgo crediticio, financiero, de antecedentes judiciales o de

seguridad legtimamente constituidas, de naturaleza estatal o privada, nacional o extranjera, o en cualquier base de datos comercial o de servicios que permita establecer de manera completa

e histrica mi comportamiento como deudor, codeudor, usuario, cliente, garante, endosante, afiliado, asociado, beneficiario, suscriptor, contribuyente y/o como titular de servicios, servicios

financieros, comerciales o cualquier otra actividad asociada a las anteriores.

Las finalidades de las actividades de tratamiento, manejo y administracin de dicha informacin que realice(n) las autorizadas anteriormente, son las siguientes:

1. Para establecer y mantener una relacin contractual cualquiera que sea su naturaleza.

2. Para efectuar evaluacin de riesgos derivados de una relacin contractual potencial y/o vigente.

3. Adelantar estudios de mercadeo, investigaciones comerciales y/o estadsticas.

4. Ofrecer de manera individual o conjunta con terceros, productos y servicios propios o de terceros, as como para realizar campaas de promocin.

5. Adelantar cualquier trmite ante autoridad pblica o persona privada, incluido el cobro de cartera.

6. Transmitir la informacin y datos con destino a las autoridades locales o extranjeras y/o entidades extranjeras que lo requieran en cumplimiento de las obligaciones establecidas en normas

y/o convenios aplicables.

7. El envo de notificaciones, alertas e informacin legal y de seguridad al terminal mvil, correo electrnico, aplicaciones de mensajera para telfono inteligente (smartphone en ingls), y/o

cualquier otro mecanismo de contacto.

Resultado APROBADA APLAZADA NEGADA

DATOS DE MERCADEO

DD

Cuenta Corriente Prstamo Personal Cuenta Activa Bsica Occiauto Occicuenta

Cuenta de Ahorros Cartera Ordinaria Crdito Rotativo Occimoto Occicuenta con:

C.D.T. Crdito Educativo Cuenta Activa Bsica Crdito Rotativo Maquinaria y Occired

C.A.F. Opcin de Compra (Leasing) Prstamo Personal Equipo Avanza

Tarjeta de Crdito Compra de Activos (Leasing) Otro Cul?

Desea relacionar sus productos a su Cuenta Activa, Cuenta Activa Bsica, Occicuenta, AVANZA Tope mximo (slo para clientes nuevos)

No. SI No No. SI No Lnea Empresarial

Cuenta Corriente Tarjeta de Crdito Visa Occired (Cta. Cte.)

Cuenta de Ahorros Tarjeta de Crdito MC Occired (Cta. Aho.)

Tarjeta dbito Lnea Empresarial

Occired Internet

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Documento CC CE Nmero de Identificacin

PS TI RC OTRO?

Gnero Estado Civil SOLTERO CASADO UNIN LIBRE Nivel Acadmico PRIMARIA SECUNDARIA MSTER Personas a Cargo No. Hijos

M F SEPARADO VIUDO OTRO CUL? UNIVERSITARIO ESPECIALIZACIN TECNOLGICO

Gastos Familiares Tipo de Vivienda Propia Valor del Arriendo Fecha Ingreso Empresa/Actividad Tipo de vinculacin Tipo de Salario

$ Familiar Alquilada $ Fijo Indefinido Otro Integral Convencional

CORREO Correo Electrnico Desea recibir comunicaciones

ELECTRNICO RESIDENCIA OFICINA CELULAR E-MAIL

En qu Canales del Banco est interesado (Puede seleccionar ms de una opcin): Cajeros Automticos En cules departamentos/regiones realiza sus transacciones?

Oficina Internet Compras en Establecimientos (Datfonos) Audiorespuesta Agilizadores

Tipo de Inmueble Direccin Ciudad / Departamento Hipotecado a Valor Comercial

$

Tipo de Inmueble Direccin Ciudad / Departamento Hipotecado a Valor Comercial

$

Tipo de Vehculo Marca Lnea Modelo placa Pignorado a Valor Comercial

$

Tipo de Vehculo Marca Lnea Modelo Placa Pignorado a Valor Comercial

$

Tipo de Producto Entidad Valor Inicial / Cupo de Crdito Saldo Actual Valor de la Cuota mensual

TARJETA CRDITO PRSTAMO $ $ $

Tipo de Producto Entidad Valor Inicial / Cupo de Crdito Saldo Actual Valor de la Cuota mensual

TARJETA CRDITO PRSTAMO $ $ $

Tipo de Producto Entidad Valor Inicial / Cupo de Crdito Saldo Actual Valor de la Cuota mensual

TARJETA CRDITO PRSTAMO $ $ $

VEHCULOS MOTOS Marca Lnea Cilindraje Modelo Tipo de Servicio Plan Precio de Venta

MAQUINARIA Y EQUIPO PBLICO PARTICUALR $

Clase Valor del Crdito

AUTOMOVIL CAMIONETA CAMPERO TAXI TRANSPORTE DE CARGA TRANSPORTE PASAJEROS MOTOS NUEVO $

MAQUINARIA CONSTRUCCIN MAQUINARIA AGRCOLA MONTACARGAS EQUIPO MDICO EQUIPO INDUSTRIAL USADO

Nombre del Vendedor No. de Cdula Concesionario Telfono Seguro con Banco de Occidente % Financiacin Plazo (meses))

SI NO

Franquicia que desea Fecha de Pago Suscripcin Revista Credencia

MasterCard MC VISA MC a mediados de mes VISA a mediados de mes Como socio Credencial puede ordenar la suscripcin anual a la Revista Credencial y

Ambas MC a finales de mes VISA a finales de mes su separata con cargo a CREDENCIAL MC CREDENCIAL VISA

Tarjeta a Expedir INTERNACIONAL PLATINUM GOLD VISA En cul direccin desea recibirla? RESIDENCIA OFICINA

Oficina donde desea recibir su(s) tarjeta(s) Su visto Bueno

Nombre del Socio que Presenta No. De Identificacin Tarjeta de Crdito No.

Direccin Telfono Ciudad Obsequio

La tarjeta adicional tiene cupo, cdigo y extracto independiente y debe ser de la misma franquicia de la Tarjeta Principal. El titular amparado debe diligenciar una solicitud de vinculacin.

Amparada MasterCard Cupo autorizado por el Principal VISA Pesos Cupo autorizado por el Principal MC Pesos Cupo autorizado por el Principal MC Dlares

Amparada VISA $ $ US$

Parentesco o Relacin Nombre (s) Primer Apellido Segundo Apellido Gnero

M F

Tipo de Documento CC CE Nmero de Documento Expedido en Fecha de Nacimiento Desea pagar Crdito

PS TI RC OTRO? A MEDIADOS DE MES A FIN DE MES

Direccin Telfono Telfono Celular Ciudad / Departamento Envo de la Correspondencia

RESIDENCIA OFICINA

Condiciones de los Cheques Modalidad Instrucciones

FRIMAS SELLOS PROTECTOR INDIVIDUAL COLECTIVA CONJUNTA

CRDITO DE VEHCULO, MAQUINARIA Y EQUIPO

PROGRAMA

REFERIDOS

SOLICITUD TARJETA DE CRDITO ADICIONAL AMPARADA PARA FAMILIAR / AMIGO

CONDICIONES DE LA CUENTA CORRIENTE / AHORROS

TC Business Card

PYME amparada

DD MM AAAA

Tarjeta Adicional

Juvenil MasterCard

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL SOLICITANTE

SOLICITUD TARJETA DE CRDITO

ENVO DE CORRESPONDENCIA

DETALLE DE ACTIVOS Y PASIVOS

PRODUCTOS A SOLICITAR

PRODUCTOS QUE POSEE CON EL BANCO

Nombre en la Tarjeta Cuenta No.

Solicito ADICIONAR RETIRAR de mi Tarjeta la Cuenta relacionada CTA. CORRIENTE CTA.AHORROS Cuenta No.

Adems solicito la emisin de Tarjeta(s) extendida(s) sobre mi Cuenta para la(s) siguiente persona(s) autorizando desde ahora la entrega de la(s) Tarjeta(s) y Transacciones realizadas en ella(s)

Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo de documento CC CE PS Nmero de documento Expedido en Direccin Telfono

TI RC OTRO? CUL?

Nombre en la Tarjeta

Valor de la matrcula Universidad NIT Telfono Ciudad

$

Forma de Pago Modalidad SolicitadaSEMESTRAL ANUAL PLAZO NICO PLAZO MIXTO MESES

Valor Solicitado CRDITO ROTATIVO PRSTAMO PERSONAL CARTERA ORDINARIA

Fecha de Pago 2 3 4 plazo (meses) Modalidad

$ 16 17 18

Familiar Nombres y Apellidos Parentesco Direccin Telfono Ciudad / Departamento

Familiar Nombres y Apellidos Parentesco Direccin Telfono Ciudad / Departamento

Personal Nombres y Apellidos Direccin Telfono Ciudad / Departamento

Personal Nombres y Apellidos Direccin Telfono Ciudad / Departamento

Comercial Nombres y Apellidos Direccin Telfono Ciudad / Departamento

Comercial Nombres y Apellidos Direccin Telfono Ciudad / Departamento

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Firma del Cliente:

Tipo de Documento CC CE Nmero de Identificacin Fecha de Nacimiento

PS TI RC OTRO

Ingresos Empresa donde Trabaja Cargo

$

Telfono Oficina Ciudad / Departamento Telfono Celular

$ No. De Identificacin ndice Derecho

No. Cuenta Corriente Existe SI NO No. Cuenta de Ahorros Existe SI NO

Cupo de Sobregiro Cupo de Sobrecanje Cupo de Remesas

$ $ $

No. De Tarjeta de Crdito Clase de Tarjeta Cupo de Tarjeta MC Cupo de Tarjeta MC Dlares Cupo de Tarjeta VISA

JUVENIL INTERNACIONAL MC GOLD MC

OTRO VISA CLSICA VISA PLATINUM MC $ US $ $

Cupo de Tarjeta Amparada MC Pesos Cupo de Tarjeta Amparada MC Dlares Cupo de Tarjeta Amparada VISA Pesos Fecha de Pago MC Fecha Pago VISA Revista Credencial

US$ $ 1 2 1 2 SI NO

Cupo de Crdito Aprobado Lnea Empresarial Occired Internet

Plazo meses Tasa Garanta No. Afiliacin Tope Max. de Transferencia Tope Max. Transferencia Cta. Ppal Tope Max. Transfer. Cta. Aux.

$

Gerente que atiende al Cliente Fecha de Aprobacin Firma de quien Aprueba

Cdigo Empleado

FTO-SER-122 Creado Junio 2014

$

MM AAAA

SOLICITUD TARJETA DBITO / TARJETA EXTENDIDA / CUENTA RELACIONADA

Si la presente solicitud es aceptada, me comprometo a cumplir los trminos y condiciones del contrato de Cuenta Corriente y Cuenta de Ahorros, sus reglamentos, adiciones o modificaciones definidas por el

Banco de Occidente, igualmente autorizo debitar de mi cuenta Corriente y/o de Ahorros los valores que se generen por concepto de cuota de manejo o cuota por uso de la Tarjeta. El uso de la(s) tarjeta(s) en los

establecimientos afiliados a Credencial y en los cajeros automticos de los cules sea socio o se encuentre afiliado el Banco de Occidente ser de mi responsabilidad.

CRDITO ROTATIVO, PRSTAMO PERSONAL Y CARTERA ORDINARIA

REFERENCIAS (Que no vivan con usted)

CRDITO EDUCATIVO

DATOS DE APROBACIN (Slo para productos con Aprobacin Crediticia) Para Uso Exclusivo del Banco

DATOS DEL CNYUGE

DD