1)DATOS GENERALES
INSTITUCION EDUCATIVA
NIVEL EDUCATIVOCOD. MODULAR
NOMBRE DIRECTOR
TELEFONO I.E.:
DRE UGEL
2)LOCALIZACION GEOGRAFICA
REGIONDEPARTAMENTO
PROVINCIADISTRITO
CENT. POBLADODIRECCION
ZONA URBANOXURB.MARG.URB. PPJJRURAL
FRONTERAEMERGENCIA
NOMBRE Y UBICACIN DEL CENTRO EDUCATIVO MAS CERCANO
3)DATOS ESTADISTICOS DE LA I.E.
NIVELES GRADOTOTAL TOTAL DOCENTESGESTION / DEPENDENCIA
ALUMNOS
NIOSNIAS
Primaria 1
2
3
4
5
6
TOTAL
FORMAS: ( I : ESCOLARIZADO II : NO ESCOLARIZADO)MODALIDAD:
UNIDOCENTE (UNI), POLIDOCENTE (POL), MULTIGRADO (MUL)
N AULAS INICIALN AULAS PRONOEITOTAL AULAS
4)DATOS DEL TERRENO
SINO
EL MED ES PROPIETARIO DEL TERRENO DE LA I.E.FECHA DE ACTA DE
COMPROMISO
PROPIETARIOINSCRITO EN REGISTROS PUBLICOS
AREA TERRENOAREA LIBRE INSCRITO EN MARGESI OINFE-MED
FORMA DEL TERRENOALTITUD s.n.m.CLIMA
TOPOGRAFIA :T. PLANOT. ACCIDENTT. INCLINADO
VULNERABILIDAD :LECHO DE RIOL. DE HUAYCONAPA FREATICA
NINGUNAOTROS
TIPO DE SUELO :HORMIGONARENAARCILLAOTROS
ACCESO AL TERRENO :ASFALTADOAFIRMADO TROCHACARROSABLE
DESCRIPCION DE CMO LLEGAR AL CENTRO EDUCATIVO
5)ESTADO DE LOS SERVICIOS BASICOS
a)ENERGA ELEC.SINOSINOSINO
RED PBLICA:FUNCIONA:EN LOCAL EDUCATIVO:
FORMA DE SUMINISTRO:MonofsicoTrifsico220 V380/220 V
N DE HORAS ABASTECIMIENTO/DIAHORAS DE ABASTEC. AL LOCAL
EDUCATIVO: DE: ___________ A: _____________
b)AGUA:SINOSINOSINO
RED PBLICA:FUNCIONA:EN LOCAL EDUCATIVO:
SINO
EL AGUA ES POTABLE?
FORMA DE SUMINISTRO:Pozo propio del CECamin cisternaOtros
N DE HORAS ABASTECIMIENTO/DIAHORAS DE ABASTEC. AL LOCAL
EDUCATIVO: DE: __________ A: _______________
c)DESAGUE:SINOSINOSINO
RED PBLICA:FUNCIONA:EN LOCAL EDUCATIVO:
FORMA DE SUMINISTRO:Pozo spticoPozo percoladorZanja
filtrante
d)ESTADO SS.HH.
DESCRIPCINESTADO
ALUMNOSPROFESORES
Para sustituirPara mantenimientoEn buen EstadoPara sustituirPara
mantenimientoEn buen Estado
Turco
Letrina
Lavadero
Bebedero
Urinario
Tanque sptico
Pozo percolador
6) OBSERVACIONES CON RESPECTO A LOS SERVICIOS
7) CARACTERSTICAS Y ESTADO DE CONSTRUCCIN
Nota: El cerco perimtrico se le deber considerar como una
edificacin para poder evaluarEDIF.N PISOEJECUTOR DE LA
OBRAAMBIENTESANTIGEDAD CONSTRUC.AREA CONST.AREA PROMEDIO
AMBIENTEESTADO DE LA EDIFICACINMATERIAL PREDOMINANTE
NTIPONO AFECTADOFISURASGRIETASASENTAMIENTO123456
MATERIAL PREDOMINANTE
1. CIMIENTO( a )Concreto
( b )Piedra
2. MUROS( a )Ladrillo
( b )Adobe
( c )Quincha
3. COLUMNAS( a )Concreto
( b )Ladrillo
( c )Madera
MATERIAL PREDOMINANTE
4. VIGAS( a )Concreto
( b )Metalica
( c )Madera
5. TECHO( a )Aligerado
( b )Teja
( c )Calamina
6. PISO( a )Concreto
( b )Madera
( c )Tierra
8) OBSERVACIONES POR EDIFICACIONES . . . . . . . .. . . . . . ..
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9) METAS PROPUESTAS
EDIF.AMBIENTESDEMOLICION N DE AMBIENTESEDIFICACINREQUERIMIENTO
AULAS TEMPORALES
NTIPOMANT.REHAB.REFORZAR ESTR.SUST.MOD. 01 AULAMOD. 02 AULASMOD.
03 AULAS
OBRAS EXTERIORESDEMOLICION N DE AMBIENTESEDIFICACINUND.
MANT.REHAB.REFORZAR ESTR.SUST.
Veredas, rampas, bancas, etc.
Patios
Losa Deportiva de Demarcada y Equipada
reas recreativas
Tanque Cisterna y Tanque Elevado (15 y 5 m )
Pergola (de material liviano)
Instalaciones Sanitarias generales
Instalaciones Elctricas generales
Movimiento de Tierras
Nota: 1. El reforzamiento ser previa evaluacin
estructural.NOMBRE DEL EVALUADOR:
FIRMA Y SELLO DE DIRECTOER
FIRMA YSELLOS DEL PROFESIONAMAPA DE CONTENIDOS
FORMATO N 4
Ficha Tcnica de Infraestructura
Ficha tcnica de infraestructura
SECCIN 1
FORMULARIO N 4
COMPONENTE INFRAESTRUCTURA
F-4 SECCIN 1: FICHA TCNICA DE INFRAESTRUCTURA
