Formato_protocolo de Actualizacion de Ficha Escalafonaria

8/10/2019 Formato_protocolo de Actualizacion de Ficha Escalafonaria

http://slidepdf.com/reader/full/formatoprotocolo-de-actualizacion-de-ficha-escalafonaria 1/8

PERÚ

Ministeriode Educación

Unidad de Gestión EducativaLocal Tacna

Unidad deEscalafón

Página 1 de 8

ANEXO 04FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS

(DECLARACION JURADA – DATOS)

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La UGEL TACNA tomará en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo lasverificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las accionesadministrativas que correspondan.

I. DATOS PERSONALES.-

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LAQUE VELASQUEZ JULIAN MIGUEL

EDADESTADO

CIVILLUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DENACIMIENTO

54CASADO PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

PERU TACNA TACNA TACNA 09 01 1960

SEXO DOCUMENTOS

M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MOD. AUTOGENERADO ESSALUD

IDIOMA DNI 004148101000414810

CASTELLANO PASAPORTE -

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO MOVI / CLARO / OTROS RPM / PRC / OTROS DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

310689 981693041/939479295 - [email protected]

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIATELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

310689 952624830 EUGENAI CAUNA MAQUERA

DOMICILIO RENIEC

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MZ LOTE KM BLOCK ETAPA

CIUDAD NUEVA CTE.03 - - - 24 17 - - -



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 2 de 8

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CIUDAD NUEVA PLAZA DEL CTE. 03CIUDADNUEVA

TACNA TACNA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MZ LOTE KM BLOCK ETAPA

- - - - - - - - -

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

- - - - -

REGIMEN PENSIONARIO

ONP x NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPPFECHA DEINGRESO

SI CAMBIO DE AFP A ONP INDIQUE LAFECHA

AFP

PERSONA CON

DISCAPACIDAD (*)- NO

REGISTRO

CONADIS(*) En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona conDiscapacidad – CONADIS.

TIPO DE SERVIDOR

NOMBRADO X CONTRATADO CENTRO DE

TRABAJO / DISTRITO CEBA “MARISCAL CACERES”- CIUDAD NUEVA

CARGOACTUAL

DIRECTOR(e)GRUPOOCUPACIONAL

HORAS 24 ESCALA IV HORAS

DOCENTE POR HORAS X DOCENTE DE AULA MODALIDAD EBA NIVEL

REGIMEN LABORAL

D. LEG. Nº 276 - LEY Nº 29944 x LEY Nº 20530 - LEY Nº 24029 - OTROS -



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 3 de 8

II. DATOS FAMILIARES (Empezar de cónyuge a hijo menor)

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCOFECHA DE

NACIMIENTOEDAD SEXO N° DNI

CAUNA MAQUERA, EUGENIA CONYUGE 24-06-1956 43 F 00451728LAQUE CAUNA, JULIAN THOMY HIJO 03-07-1993 21 M 70359188

III. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido).

TIPO FORMACION NIVELACADEMICO N° DETITULO ESPECIALIDAD OPROG. ACADÉMICO ESTUDIOSCONCLUIDOS FECHA DEEXPEDICION CENTRO DE ESTUDIOS /LUGAR

DOCTORADO

MAESTRIA

LICENCIATURA

UNIVERSITARIO

BACHILLER x EDUCACION PRIMARIAUNIVERSIDAD PRIVADA DETACNA-TACNA

ESTUDIOS TECNICOSESTUDIOS BASICOS

REGULARES(Agregue fila adicional si es necesario)

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONALREG. N°

COLEGIATURACONDICI N A LA FECHA(Habilitado o No Habilitado)

COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU HABILITADO



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 4 de 8

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años. (Agregue filas adicionales si es necesario)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓNCERTIFICADORA TIPO DEPARTICIPACION FECHA DEINICIO

FECHA

DETERMINO

HORASLECTIVAS

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS. (Agregue filas si es necesario)

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

IDIOMAS. (Agregue mas filas si es necesario)

IDIOMAS BASICO INTERMEDIO AVANZADO



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 5 de 8

EXPOSICIONES Y/O PONENCIAS. (Agregue mas filas si es necesario)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN ORGANIZADORATIPO DE

PARTICIPACION

FECHADE

INICIO

FECHADE

TERMINO

HORAS

LECTIVAS

PUBLICACIONES.

NOMBRE DE LA EDITORIAL, REVISTA O MEDIODE DIFUSION

TIPO DEPUBLICACION

TITULO DEPUBLICACION

GRADO DEPARTICIPACION

LUGARFECHA DE LAPUBLICACION

N° DEREGISTRO

IV. CARGOS DESEMPEÑADOS. (Destaques, Encargaturas, Cargos de Confianza, otros). La información debe de ingresarse en orden cronológico, si es necesario agregar filas.

CARGO,DESPLAZAMIENTO

O TIPO DESERVIDOR

NºRESOLUCION

FECHA DERESOLUCION

INSTITUCIONEDUCACITVA

CARGO HORASFECHAINICIO

FECHAFIN

CARLOS ARMANDOLAURA-TN

SUBDIRECTOR 40

CARLOS ARMANDO

LAURA-TN

SUBDIRECTOR 40


SUBDIRECTOR 40


SUBDIRECTOR 40



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 6 de 8

V. MERITOS, FELICITACIONES Y RECONOCIMIENTOS La información debe de ingresarse en orden cronológico.

Nº

RESOLUCION

FECHA DE

RESOLUCION

MOTIVO DEL MERITO, FELICITACION Y/O

RECONOCIMIENTO

ENTIDAD QUE EMITE

LA RESOLUCION

VI. BONIFICACIONES POR CUMPLIR 25 Y 30 AÑOS DE SERVICIOS OFICIALES Y BONIFICACION POR LUTO Y SEPELIO

NºRESOLUCION

FECHA DERESOLUCION

25, 30 AÑOS DE SERVICIOS / LUTO Y SEPELIOENTIDAD QUE EMITE

LA RESOLUCIONDRSET

DRSET

DRSET



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 7 de 8

VII. DEMERITOS. La información debe de ingresarse en orden cronológico.

ENTIDAD QUE EMITELA RESOLUCION NºRESOLUCION FECHA DERD

RESUELVESEPARACION

DEFINITIVA Y/OTEMPORAL

CARGO

FECHAINICIO FECHA FIN MOTIVO DE SEPARACION

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NOSI NO

VIII. ACUMULACION DE AÑOS DE ESTUDIOS Y RECONCIMIENTO POR ESTUDIOS DE MAESTRIAS

NºRESOLUCION

FECHA DERESOLUCION

FECHA DE INICIO Y FIN DEESTUDIOS

INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD

ISPPJJB

IX. REGISTRO DE ASCENSOS.

NºRESOLUCION

FECHA DERESOLUCION

FECHA EN QUE SURTE EFECTOLA RESOLUCION

NIVEL, ESCALA AL QUEASCIENDE



PERÚ



Unidad deEscalafón

Página 8 de 8

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital (*)

________________________________________________________

Nombre y Apellidos: ………………………………………………………..

DNI: ………………………………………

Tacna,

Documents

Formato_protocolo de Actualizacion de Ficha Escalafonaria