FORMATO OE-13

DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN DE DESEMBOLSOS

El (los) abajo firmante (s), representante (s) del Proyecto “MEJORAMIENTO DE LAS

REDES DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO DEL JR. TUMBES

CUADRA 03 Y 04, DE LA CIUDAD DE MOYOBAMBA, PROVINCIA DE MOYOBAMBA –

SAN MARTÍN” del distrito de Moyobamba, DECLARA (N) BAJO JURAMENTO, haber

recibido el original de la Nota de Abono, de fecha 26 de Junio del 2014, correspondiente a

la Cuenta Corriente en Moneda Nacional que el Programa Para La Generación de Empleo

Social Inclusivo Trabaja Perú mantiene en el Banco de la Nación, ascendente a la suma de

S/. 52,545.65, (Cincuenta y dos mil quinientos cuarenta y cinco con 65/100

Nuevos Soles), en virtud del Convenio N° 26-0003-07.14, firmado con el PROGRAMA

PARA LA GENERACION DE EMPLEO SOCIAL INCLUSIVO TRABAJA PERU – Oficina Zonal SAN

MARTÍN, por las asignaciones solicitadas en la Solicitud de Requerimiento de Desembolso

(Formato Nº OE-12) Nº 01, haciéndome desde este momento responsable por su cobro,

su rendición de cuentas, adulteración, perdida, sustracción, extravíos u otros.

Total Recibido:

Dada la conformidad de lo antes expuesto, se firma el presente documento, siendo las

00:00 horas del día 04, del mes de Diciembre del 2014.

_____________________________________Representante Legal del Organismo

Ejecutor

Nombre: Oswaldo Jiménez SalasDNI: 00839313

_________________________________________Responsable Técnico

Nombre: Ronnie Pinedo López DNI: 01149752

S/. 52,545.65

FORMATO OE-19

DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO

Moyobamba, 04 de Diciembre Del 2014

Por el presente documento yo, Oswaldo Jiménez Salas, identificado con Documento de

Identidad N°00839313, con el cargo de Representante Legal del Organismo Ejecutor

“Municipalidad Provincial de Moyobamba” Con Domicilio en Jr. Pedro Canga N°262 y que

con respecto al Proyecto “Mejoramiento de las redes de agua potable y alcantarillado

sanitario del jirón Tumbes cuadras 03 y 04, de la Ciudad de Moyobamba, Provincia de

Moyobamba – San Martín” cuyo Convenio N°26-0003-07.14 ha sido financiado por el

PROGRAMA PARA LA GENERACION DE EMPLEO SOCIAL INCLUSIVO TRABAJA PERU, declaro

bajo juramento lo siguiente:

Que la Inversión por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. 133,155.73 ( Ciento

treinta y tres mil ciento cincuenta y cinco con 73/100 Nuevos Soles) según el

detalle siguiente:

1. Costo Directo: S/. 95,195.73

M.O.C Y M.O.N.C. S/. 7,706.90

Materiales S/. 67,423.80

Equipos S/. 20,065.03

2. Costo Indirecto: S/. 37,960.00

Dirección Técnica, Administrativa, otros S/. 37,960.00

TOTAL S/. 133,155.73

Que el total de la Inversión por Donación fue de S/. 52,545.65 (Cincuenta y dos

mil quinientos cuarenta y cinco con 65/100 Nuevos Soles) según el detalle

siguiente:

Conforme se señala en el acta valorizada de materiales donados.

________________________________ Representante del Organismo Cofinanciante(1)Nombre:DNI:

(No Obligatorio)

________________________________ Representante Legal del Organismo EjecutorNombre: Oswaldo Jimenez SalasDNI: 00839313

________________________________ Representante del Organismo Cofinanciante(2)Nombre:DNI:

(No Obligatorio)

Responsable Técnico

Nombre: Ronnie Pinedo LópezDNI: 01149752

FORMATO OE – 02

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En el Jirón Tumbes Cuadras 03 y 04 del distrito de Moyobamba, provincia de Moyobamba, departamento de San Martín, siendo las 08.00 horas del día 04 del mes de Agosto del año 2014, los responsables del Organismo Ejecutor y responsables de la Oficina del Programa Para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú” en el marco del Convenio Nº 26-0003-07.14, se encuentran reunidos en el lugar donde se ejecutará la Obra denominado “Mejoramiento de las Redes de Agua Potable y Alcantarillado Sanitario del Jr. Tumbes Cuadras 03 y 04, de la Ciudad de Moyobamba – Provincia de Moyobamba – San Martín”, Contando con la asistencia de los abajo firmantes, se procedió a la “Entrega de Terreno” al Organismo Ejecutor, Municipalidad Provincial de Moyobamba.

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características:

El Jirón Tumbes cuadras 03 y 04 cuya longitud total suma 217m lineales, en la Provincia de Moyobamba.

Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás planos del Expediente Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor

_______________________ _______________________ Representante Legal Responsable TécnicoOswaldo Jimenez Salas Ronnie Pinedo López DNI: 00839313 DNI: 01149752

Responsables de la Oficina del Programa

________________________Representante de la Oficina del Programa

Nombre y DNI(no obligatorio)

_________________________Coordinador Técnico

ExternoNombre y DNI

Representante de la localidad Usuaria (no obligatorio)

__________________

NombreDNI

Representante del Organismo Receptor (no obligatorio)

_________________ Cargo Nombre y DNI

Responsable del Organismo Sectorial propietaria del terreno

(no obligatorio)

_________________ Cargo Nombre y DNI

FORMATO OE-09

ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA Y/O SERVICIO

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que

a la fecha se ha culminado la Obra “Mejoramiento de las Redes de Agua Potable y

Alcantarillado Sanitario del Jirón Tumbes cuadras 03 y 04, de la Ciudad de

Moyobamba, Provincia de Moyobamba – San Martín”, realizada por el Organismo

Ejecutor Municipalidad Provincial de Moyobamba con Financiamiento del Programa Para la

Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, según Convenio Nº 26-0003-

07.14

Siendo las 00:80 horas del día 04, del mes de Diciembre del 2014 los presentes:

Representante Legal del Organismo Ejecutor, Señor Oswaldo Jimenez Salas, con DNI Nº

00839313

Responsable Técnico del Organismo Ejecutor, Señor Ronnie Pinedo López, con DNI Nº

01149752

Coordinador Técnico Externo de la Obra,

Señor(a)..................................................... ............................., con DNI

Nº......................................

Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con

DNI Nº......................................

Reunidos en el Jirón Tumbes cuadras 03 y 04 con la finalidad de verificar la culminación de

los trabajos materia del presente convenio. Luego de revisar los planos y especificaciones

técnicas aprobados por el Programa, damos constancia del cumplimiento de la ejecución

de Obra de acuerdo a lo expresado en el Expediente Técnico, en fe de lo cual suscribimos

la presente Acta de Terminación de Obra.

_____________________________________Representante Legal del Organismo

EjecutorNombre: Oswaldo Jimenez SalasDNI: 00839313

___________________________________Responsable Técnico

Nombre: Ronnie Pinedo LópezDNI: 01149752Nº Reg. Prof.: 145714

_____________________________________Coordinador Técnico Externo

Nombre:DNI:Nº Reg. Prof.:

___________________________________Representante de la Localidad

(No Obligatorio)Nombre:DNI:

FORMATO OE-10

ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las 00:80 horas del día 04 del mes de Diciembre , reunidos los representantes del

Organismo Ejecutor y el(los) representante(s) del Organismo Receptor de la Obra y el(los)

representante(s) del Programa Para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja

Perú” , en el Jirón Tumbes cuadras 03 y 04 distrito de Moyobamba, provincia de

Moyobamba, departamento de San Martín con la finalidad de proceder a la Transferencia

de La Obra, acto que se efectúa en los términos siguientes:

Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo Ejecutor

Municipalidad Provincial de Moyobamba, con el Financiamiento del Programa,

según el Convenio Nº 26-0003-07.14 de fecha 29 de Abril del 2014.

Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones técnicas

consideradas en el Expediente Técnico, conforme se acredita en el Acta de

Terminación suscrita el día 04 del mes de Diciembre del 2014 y que, con la

correspondiente Memoria Descriptiva Valorizada, forman parte de la presente

Acta.

Tercero: En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el

Representante Legal, el Señor Víctor Mardonio del Castillo Reátegui con DNI

Nº 00820012, Transfiere la Obra al Señor Víctor Mardonio del Castillo Reátegui

representante de Municipalidad Provincial de Moyobamba, con DNI Nº 00820012,

quien recibe y asume a partir de la fecha su Administración y Mantenimiento.

En señal de conformidad a los términos de la presente Acta, suscriben los representantes

del Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra, y

Representantes del Programa de Emergencia Social Productivo “Construyendo Perú”.

______________________________________Representante del Organismo

Receptor de la ObraNombre: Oswaldo Jimenez SalasCargo: Alcalde Provincial de MoyobambaDNI: 00839313

______________________________________Representante Legal del Organismo

EjecutorNombre: Oswaldo Jimenez SalasDNI: 00839313

______________________________________Representante de la Oficina

Del ProgramaNombre:DNI:

______________________________________Coordinador Técnico Externo

Nombre:DNI:Nº de Reg. Prof.: