Formatos Psicodiagnóstico de Adultos

PRCTICAS DE PSICODIAGNOSTICO INFANTIL

Centro Universitario de los Altos Divisin de Ciencias Biomdicas e Ingeniera Departamento de Ciencias de la Salud

ANEXO 1PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO No. DE EXPEDIENTE____________

La prioridad de la Universidad de Guadalajara es apoyar el desarrollo y el crecimiento acadmico de sus estudiantes. El propsito de esta ficha de consentimiento es permitir que los alumnos practicantes en _______________________________________________________________, realicen actividades de ndole clnico y desarrollen sus habilidades para la evaluacin de pacientes.

La siguiente informacin tiene por objeto ayudarle a decidir si acepta que el alumno (a): _____________________________________________________________________________________

Practique en las sesiones de evaluacin psicolgica que se llevarn a cabo con Usted, las cuales sern supervisadas por un profesor o tcnico docente, con cdula profesional para el ejercicio de la psicologa.

La informacin que se recabe ser confidencial y no se usar para ningn propsito fuera del Consultorio de Psicologa. Los registros de las sesiones que se lleven a cabo sern anexados a un expediente confidencial, el cual se registrar con un nmero de folio y los datos sin el nombre ni especificaciones que permitan identificar al usuario, solamente sern usados si se requiere, para fines acadmicos, de control y estadsticos.

Igualmente, puede Usted retirarse de las sesiones de evaluacin psicolgica en cualquier momento sin que eso le perjudique en ninguna forma.

Se le invita a preguntar o a externar las dudas que le surjan de este consentimiento, en cualquier momento durante el proceso.

Declaracin y firma del Paciente:

He ledo este consentimiento bajo informacin y he tenido la oportunidad de hacer las preguntas necesarias al procedimiento del registro para mi evaluacin psicolgica. Se ha dado respuesta a todas mis preguntas a mi completa satisfaccin. Mi firma indica que voluntariamente consiento participar en las sesiones de evaluacin psicolgica y de los registros que resulten se puede extraer informacin, siempre que se omitan mi nombre y datos que permitan identificarme.

Nombre completo del Paciente: _____________________________________________________

Edad: __________________________

Sexo: __________________________________

Lugar de residencia: __________________________________________________________________Fecha: ______________________________________________________________________________

Firma: ______________________________________________________________________________ ANEXO 2PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOSREGISTRO DE PRCTICAS REALIZADAS POR EL ALUMNO

DATOS GENERALES DEL ALUMNO:

NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNOCDIGO

CORREO ELECTRNICOTELFONO DE LOCALIZACIN

CARRERA Y GRADOCICLO ESCOLAR

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:No. Filiacin al IMSS

Nombre:

Telfono:

INSTITUCIN RECEPTORA:

NOMBRE DE LA INSTITUCIN RECEPTORA

DOMICILIO COMPLETO

NOMBRE Y CARGO DEL RESPONSABLE DEL ALULMNO EN LA INSTITUCIN

TELFONO DE LOCALIZACINCORREO ELECTRNICO

OTROS TELFONOS Y FAX (Incluyendo N. De extensin

PRINCIPALES ACTIVIDADES A REALIZAR POR PARTE DEL ALUMNO:

1.-4.-

2.-5.-

3.-6.-

OBSERVACIONES

GUIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS (Hoja de registro y 1foto)Oficio de presentacin firmado por nuestra Institucin

Sello y/o firma de aceptacin en la Institucin receptora

Consentimientos informados

Agenda de atencin a pacientes firmada por responsable en la institucin receptora

Pruebas aplicadas, evaluadas e integradas

Reporte conclusivo de evaluacin

Tabla-resumen de caso

Oficio de terminacin expedido, firmado y sellado por la institucin receptora


ENTREVISTA INICIAL E HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre:Edad:

Sexo:

Estado civil:

Ocupacin:

Escolaridad:

Religin:

Lugar de origen:

Fecha de nacimiento:

Domicilio (lugar de residencia):

Telfono:

Nivel socioeconmico:

Fecha de entrevista:

Nombre del entrevistador:

Interrogatorio: directo o indirecto?

Familiar responsable: (si lo hay).

II. DESCRIPCIN DEL PACIENTE:

III. CONDUCTA OBSERVADA:

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

Cul es el motivo por el que acude a consulta? (queja principal)V. ANLISIS DEL PROBLEMA:

Desde cundo ocurre esto?

Qu siente al estar____________________________?

Considera que haya algo que ocasion este malestar?

Algn miembro de su familia tiene un problema similar?

Se haba sentido as antes?

Tuvo algn tratamiento o terapia?

De qu tipo?

Esta situacin le ha ocasionado dificultades para relacionarse?

Qu le motiv a solicitar ayuda?

Qu espera obtener de este tratamiento?

VI. DATOS MDICOS:

Actualmente, padece alguna enfermedad?Cul?

Hace cunto que le sucede esto?

Est tomando algn tratamiento?

De qu tipo?

Describa lo siguiente: nombre del medicamento, dosis, tiempo que tiene tomndolo, quin los prescribi?

Qu otras enfermedades ha padecido?

Recibi tratamiento? de qu tipo? qu resultados obtuvo?

Ha tenido intervenciones quirrgicas? de qu tipo y/o causa? hace cunto tiempo?

Seale las enfermedades existentes en sus familiares cercanos (madre, padre, hermanos, tos, hijos, sobrinos, etc).

*NOTA: puede ser til llenar las siguientes tablas:Fecha:

Paciente:

Consume o ha consumido alguna de las siguientes sustancias?

DATOSNUNCARARA VEZA VECESCON FRECUENCIASIEMPRE

TRANQUILIZANTES

ANTIDEPRESIVOS

DIURTICOS

PASTILLAS PARA ADELGAZAR

MARIHUANA

HORMONAS

PASTILLAS PARA DORMIR

ASPIRINA

COCANA

ANFETAMINAS

INHALANTES

ANALGSICOS

ESTEROIDES

NARCTICOS

ESTIMULANTES

ALUCINGENOS

LAXANTES

CIGARRILLOS

TABACO

CAF

ALCOHOL

ANTICONCEPTIVOS ORALES

VITAMINAS

ESCASA ALIMENTACIN

ALIMENTACIN ABUNDANTE

COMIDA CHATARRA

Ha presentado alguno de los siguientes padecimientos?

DEBILIDAD MUSCULAR

ESTREIMIENTO

GASES

INDIGESTIN

NAUSEAS

VMITO

AGRURAS

MAREOS

PALPITACIONES

FATIGA

ALERGIAS

PRESION ARTERIAL ALTA

DOLOR EN EL PECHO

RESPIRACIN CORTADA

INSOMNIO

DORMIR MS TIEMPO

DORMIR A INTERVALOS

DESPERTARSE TEMPRANO

DOLORES DE ODO

DOLORES DE CABEZA

DOLORES DE ESPALDA

PROBLEMAS DE PESO

Seale con una X lo que considere se relaciona con usted y mencione con qu frecuencia:

Infancia feliz

Infancia infeliz

Problemas emocionales o de conducta

Problemas legales

Muerte en la familia

Problemas mdicos

Ignorado

Muy pocos amigos

Problemas en la escuela

Problemas financieros

Convicciones religiosas fuertes

Uso de drogas

Uso de alcohol

Castigos severamente

Abusado sexualmente

Intimidado o molestado severamente

Problemas de alimentacin

Otros:

COMPLETE LA SIGUIENTE TABLA EN LO QUE RESPECTA A USTED:

ENFERMEDADESANTECEDENTE FAMILIARDURANTE LA VIDATIEMPOFRECUENCIATRATAMIENTO/

MEDICAMENTOSDOSISRESULTADOS:

INFECCIONES

MENINGITIS

AMIGDALITIS

NEFRITIS

TRAUMTICAS

FRACTURAS

AMPUTACIONES

GOLPES

CONGNITAS

PARLISIS

EPILEPSIA

PARKINSON

MENTALES

ESQUIZOFRENIA

DEPRESIN

ANSIEDAD

ESTRS

DEFICIENCIA INTELECTUAL

PSICOSOMTICAS

LCERA

COLITIS

ASMA

TRASTORNOS DEL SUEO

TRASTORNOS DEL APETITO

PRDIDA DE CONOCIMIENTO

CONVULSIONES

SEXUALES

OTRAS:

Alguien en su familia tiene algn problema mental, gentico, emocional, psicomotor y/o auditivo?

VII. HISTORIA DEL DESARROLLO:

Cuntos aos tena su madre durante su gestacin?Cuntos embarazos tuvo su madre? abortos?

Cmo fue el estilo de vida de su madre durante su gestacin: emociones, alimentacin?

Naci usted: a trmino, prematuro (meses)?

Caractersticas del parto: Natural_____________ Frceps____________ Cesrea_____________Lactancia y cuidados neonatales:

Lactancia: leche materna_____________ Solucin_______________ Tiempo_______________Desarrollo psicomotor: A qu edad?Se sent

Sostuvo la cabeza

Balbuce

Camin

Habl

Control esfnteres

Se present alguna dificultad en ellas? Especifique:

En el caso de pacientes mujeres, edad de:

Menarca__________________________ Menopausia_________________________________

Caractersticas/dificultades:En el caso de pacientes hombres, edad de: andropausia____________________________Caractersticas/dificultades:

VIII. REA LABORAL:A qu edad comenz a trabajar?

Cuntos trabajos ha desempeado?

Causas de los cambios de empleo?

En la actualidad trabaja? a qu se dedica? cunto tiempo tiene laborando en ese lugar?

Le han gustado sus trabajos? y el actual?

Cmo se lleva con sus jefes y compaeros de trabajo?IX. REA ESCOLAR:

En qu nivel de estudios se encuentra?A qu edad realiz el grado escolar? en qu lugar?

PRIMARIA:

A qu edad inici la primaria y a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener? reprob algn grado? cmo era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?

Qu materias eran de su inters?

Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de calificaciones)?

Tuvo alguna distincin o logro reconocido?

SECUNDARIA:

A qu edad inici la secundaria? a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener? reprob alguna materia? cmo se era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?




PREPARATORIA:

A qu edad realiz la preparatoria y a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener? reprob alguna materia? cmo se era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?




SI TIENE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS:Qu le motiv a elegir esta carrera?

Cules son las expectativas que tena y tiene respecto a la carrera que eligi?

Tiene proyectos profesionales en este momento y a futuro? cules son?

X. REA FAMILIAR:

Cuntas personas conforman su familia?Cmo es su relacin con ellos? A quin prefiere? con quin pasa mayor tiempo y con quin no?

Describa brevemente a cada integrante de su familia, incluyendo nombre, edad, sexo, ocupacin, escolaridad, estado civil, lugar que ocupa en la familia (rol).

Existen en su familia adopciones, padres sustitutos, divorcio u otros?

Ha fallecido recientemente algn familiar? quin era, cul fue la causa y que repercusiones tuvo en su familia y en usted?

Cmo ha sido su situacin econmica desde su infancia a la fecha?

Tiene usted pareja? ha formado una familia con ella? cmo eligi a sus pareja?XI. REA SOCIAL:Descrbame: Su colonia:

Su casa:

Servicios con los que cuenta:

Practica alguna religin? con qu frecuencia asiste?

Pertenece a algn grupo, organizacin u asociacin? de qu tipo? desde cundo?

Describa sus experiencias agradables y desagradables al pertenecer a este grupo:

Qu piensa acerca de las normas sociales?

Cmo se siente usted ante una persona de autoridad? qu piensa y siente si le ordenan hacer algo? lo hace?Tiene amistades? tienen intereses comunes? Mencione algunos.

Existe alguien a quien considere su mejor amigo (a)?

Cul es su pasatiempo favorito?

Qu lugares le gusta visitar cuando est de vacaciones? y en sus tiempos libres?

XII. REA AFECTIVA:

Describa su estado de nimo actual: cmo se siente en este momento? cmo se siente generalmente?Qu tan a menudo se siente de esa manera?

Qu sucede para que se sienta de dicha manera?

De qu manera expresa sus emociones? (tristeza, enojo, alegra, miedo)

Cules son las experiencias ms gratificantes y las ms frustrantes que ha vivido?

XIII. IMPULSOS:

AGRESIVOS:Qu situaciones le provocan enojo? con qu frecuencia?

De qu manera expresa su enojo?

Qu le ayuda a controlarlo?

SEXUALES:

Ha recibido algn tipo de informacin acerca de la sexualidad?Cundo y cmo obtuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo?

Cmo era la actitud de sus padres hacia el sexo? discutan sobre sexo en casa?

Cundo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales?Lleva usted una vida sexual activa? es satisfactoria? Si seal que no explique el motivo.Algn detalle relevante respecto de su primera experiencia sexual o de alguna experiencia posterior?Qu opina usted sobre.?

La homosexualidad:

Amor libre:

Relaciones extramatrimoniales:

Prematrimoniales:

Prostitucin:

XIV. METAS Y EXPECTATIVAS PERSONALES:

Tiene usted planes sobre su economa, actividades acadmicas, trabajo, familia, etc.?Podra hablarme sobre ellos?

En cunto tiempo le gustara lograrlo?

XV. AUTOCONCEPTO Y PERCEPCIN DE S MISMO:

Qu cualidades considera usted que tiene?Hbleme de aquellas cosas que le gustara mejorar en usted.

XVI. RECUERDOS TEMPRANOS SIGNIFICATIVOS:

Qu es lo que ms recuerda de cuando era nio?

Qu es lo que ms recuerda de su adolescencia?

Podra hablarme de alguna situacin importante que usted haya vivido ahora que es adulto?

OBSERVACIONES DEL PROCESO:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________._______________________________________.____________________________________.

Lugar y fecha de aplicacin

Nombre del entrevistador


ESTRUCTURA DEL REPORTE CONCLUSIVO

DATOS DE IDENTIFICACIN:Nombre: (Cuidar identidad del entrevistado)

Sexo

Edad

Domicilio

Telfono

Fecha de nacimiento

Escolaridad

Ocupacin

Estado civil

Lugar de nacimiento

Religin

Lugar de residencia

Nombre del entrevistador

SNTESIS ANALTICA DE LA HISTORIA CLNICA:

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

DESARROLLO COGNOSCITIVO:

DESARROLLO AFECTIVO-EMOCIONAL:

REAS LIBRES DE CONFLICTO:

ANEXO DE INFORMACIN REFERENCIAL:

DIAGNSTICO MULTIAXIAL DSM-IV-TR:

EJE I:

EJE II:

EJE III.

EJE IV:

EJE V:

PRONSTICO Y SUGERENCIAS:


AGENDA DE ATENCIN Y ACTIVIDADESNOMBRE DEL ALUMNO Y CDIGO:

4PSICOLOGA

NOMBRE DE LA INSTITUCIN:Nombre del

UsuarioFecha de

SolicitudFecha de

AtencinHorario de

AtencinTelfono de

LocalizacinPRIMERA VEZSUBSECUENTE

ANEXO 6

PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

Tabla-resumen del (los) caso(s)Institucin de PrcticasEvaluadorIniciales del evaluadoEdad del evaluadoSexo del evaluadoMotivo de evaluacin (en trminos del paciente)Diagnstico/Resultados de la evaluacinPronstico y sugerencias

Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del Manual de Tcnicas de Evaluacin de la Personalidad Adultos, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (2009) y en los formatos anexos del Libro Psicologa de la Salud: Un enfoque conductual (2005).

Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del Manual de Tcnicas de Evaluacin de la Personalidad Adultos, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Carretera a Yahualica, Km. 7.5 Tepatitln de Morelos, Jalisco, Mxico. Telfono, 01 (378) 78 280 33http://www.cualtos.udg.mx

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