República de BoliviaMINISTERIO DE TRABAJO

VICEMINISTERIO DE TRABAJO, DESARROLLO LABORAL Y COOPERATIVAS

DIRECCION GENERAL DE TRABAJO Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

NIVEL

No de REGISTRO

FOLIO

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUALPROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO

El presente formulario debe ser llenado a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa posible. La información proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites de inscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.

1. DATOS GENERALES1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres

FOTOGRAFIA

1.2 Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

Día Mes Año

1.3 Nacionalidad Estado civil C. Identidad Sexo

No Masculino Exp. Femenino

1.4 Dirección actual Calle / Av. No. Ciudad Telf.

1.5 Dirección Permanente Calle / Av. No. Ciudad Telf.

1.6 Entidad (es) donde trabaja Cargo(s) que desempeña Dirección Telf.

2. EDUCACION BASICA, INTERMEDIA Y MEDIA

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudiosAños de estudioDe A

Títulos obtenidos

3. EDUCACION SUPERIOR

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudiosAños de estudioDe A

Títulos obtenidos

4. OTROS ESTUDIOS (ESPECIALIDADES, POST GRADO, MAESTRIA, ETC.)

Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudiosAños de estudioDe A

Títulos obtenidos

5. EXPERIENCIA DE TRABAJO

Entidad(es) o Empresa(s) donde presto sus serviciosAños de servicioDe A

Cargos desempeñados

6. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ)

CURSOS REALIZADOS INSTITUCIONFECHA

De ADURACION DEL EVENTO

En horas o meses

7. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR EL PROFESIONAL

EVENTOS REALIZADOS INSTITUCIÓNFECHA

De ADURACIÓN DEL EVENTO

en horas o meses

CURSOS

CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

OTROS

8. PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL

INVESTIGACIÓN INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

9. PUBLICACIONES, TRABAJOS

INVESTIGACIÓN INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

10. EXPERIENCIA EN CONSULTORIAS

INVESTIGACION INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

11. DISTINCIONES

DISTINCIÓN INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

12. OTRAS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN COMPLEMENTARIA

ACTIVIDAD INSTITUCION FECHA TITULO OBTENIDOCOMPUTACIÓN

IDIOMAS

OTRAS ACTIVIDADES (especificar)

NOTA: Utilice hojas suplementarias si fuese necesario ampliar la información requerida o inserte mayor cantidad de líneas

LUGAR Y FECHA FIRMA

AREA DESTINADA A CALIFICACIÓN DE ANTECEDENTES