FORMULARIO: SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN

N DE REGISTRO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI /LM / CE / RUC / OTRO

III. INFORMACION SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON "X")

COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTR. OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

OBSERVACIONES:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremos N 043-2003-PCM

DOMICILIO N/DPTO/INT DISTRITO AV/CALLE/JR/PJE URBANIZACION

FIRMA

CORREO ELECTRNICO TELEFONO PROVINCIA DEPARTAMENTO

APELLIDOS Y NOMBRES