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GEHIAGO JUNIOR

El arriba firmante da su consentimiento expreso para que Bilbao Kirolak consulte y/o solicite la informacin necesaria a Padrn de habitantes del Ayuntamiento de Bilbao y cualquier otrabase de datos de cualquier Organismo o Administracin Pblica Dicho consentimiento podr ser revocado cuando exista causa justificada para ello.

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Fecha de Recepcin / / N de Recepcin

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4

5

FirmaBilbao, ____ de ______________ de 20_____

dia mes ao

2

3

Fecha Nacimiento

1

DNI / PASAPORTE / NIE / OTROS

Nombre del Titular

BENEFICIARIOS

Numero Apellidos Nombre

Firma

Banco Sucursal D.C. N. Cuenta

ORDEN DE DOMICILIACION

Polideportivo de

Referencia

TXURDINAGA / ARTXANDA / LA CASILLA / DEUSTO / REKALDE / SAN IGNACIO / ZORROZA / LA

PEA / ATXURI / MIRIBILLASeleccionar el correcto

Deseo acogerme al descuento por NO hacer uso de las instalaciones despues de las 14:00 Horas (Solo Empadronados en Bilbao) TIPO 3

DOMICILIACION BANCARIA

/ / Telefono Fijo Telefono Movil

Cuota Normal TIPO 1 Deseo acogerme al descuento por USO EXCLUSIVO de PISCINA (Solo Empadronados en Bilbao) TIPO 2

Email Sexo H / M Abono Individual / Familiar

Empadronado SI / NO Forma de Pago ANUAL / TRIMESTRAL / MENSUALSeleccionar el correcto Seleccionar el correcto

PETICION DE ALTA DE ABONADOP

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Apellidos Nombre

Poblacin Calle N/ Piso/ C. Postal

IBAN

Tipo de Documento DNI / PASAPORTE / NIE / OTROS N de DocumentoSeleccionar el correcto

Fecha Nacimiento