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Departamento RSE
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Formulario para Becas de Desayuno y Fotocopias
CAA ICA 2011
1.- Nombre:…………………………………………………………………………..……
2.- Rut:……………………….………………
3.- Año Ingreso ICA……………………….
4.- Teléfono Celular:……………….………Teléfono Red Fija:….…..……………...
5.- E-mail:……………………………………………………………………….………….
6.- Domicilio Estudiante:……………………………………………..…………………
7.- Ciudad de Origen:……………………………………………………………………
8.- Si es de regiones aloja en:
____Pensión ____Depto. ____Familiares
Valor individual del alojamiento: $………………………………
9.- Total Ingreso Familiar[1]: $....................................
Número de personas que habitan en el hogar…............................................
Número de hermanos en el colegio.................................................................
Número de hermanos en la Universidad.........................................................
10.- Beneficios Estudiantiles que posee:
Nombre Beneficio[2] Porcentaje Valor Monetario
11.- Indicar a qué beca postula, en el caso de ser ambas, indique su preferencia con 1 y 2:
____ Fotocopias____ Colación
12.- Si realiza algún tipo de actividad laboral especifique su ingreso: $……………………………………
13.- Observaciones (motivos por los cuales necesitas la(s) beca(s), si hay enfermedades crónicas en algún integrante de la familia, gastos médicos, entre otros) [3]
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…
Firma alumno:………………….……….
Fecha de recepción:…….……………..
Recibido por:…..………………………..
[1] Incluir Documento que respalde dicha información, en caso de no contar con liquidación de sueldo, será aceptada una Declaración Jurada Simple (NO notarial) que indique lo solicitado.
[2] F.S. Crédito Universitario y Beca Bicentenario debe ser respaldada por carta beneficio presente en el navegador académico. Incluir también beneficios alimenticios.
[3] Si el espacio no es suficiente, se puede adjuntar una carta.
*Este formulario debe ser entregado en un sobre cerrado. El CAA ICA asegura el 100% de confidencialidad respecto los datos entregados, los cuales serán utilizados sólo para la asignación de becas.