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7/25/2019 Formulario Canicross 1 2
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN1° ABIERTO DE CANICROSS
DE SURVIVAL TREKK
DATOS GENERALES
Nombres: Apellidos:Rut:Edad:Sexo:Profesión u Oficio:
Dirección:Comuna:Celular:Email:Talla de polera:
¿Tiene alguna condición médica? No___ Si___ Especifique cual____________Salud compatible con la actividad: SI____ No____Grupo sanguíneo: ________________Practica algún deporte de forma constante: SI ___ No ___
A competido antes en este tipo de carreras: SI ___ No___Participa constantemente en otro tipo de competencias deportivas: Si___ No___Realiza actividad física: Siempre___ Rara vez ___ Casi nunca ____
Datos del perro
Tamaño: pequeño____ mediano ___ grande____ gigante_____mestizo ___Si es de raza especifique cual _______________________Nombre:
Sexo:Edad:Tiene alguna condición u anomalía no ____ si ___ Especifique
_____________ __________
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El participante no puede competir en 2 carreras, debe elegir consabiduría y ética deportiva su justa categoría.
Según la buena ética deportiva, sus condiciones físicas y la de su perro indique sucategoría:
- JAURIA (Hombres y Mujeres expertos): ______- Manada (Hombres y Mujeres amateur): ______- Lobeznos (niños y niñas) :________¿Cómo se enteró de la actividad?: _________________________Ha participado en alguna actividad de Survival Trekk? No _____ si ____ Definacual ___________
Datos de emergenciaNombre:Edad:Teléfono:Dirección:
Clínica/Hospital:Dirección:
Veterinaria:Teléfono:
Dirección:
Condiciones y Términos
Declaro que bajo mi propia voluntad y responsabilidad participaré junto a mi perroen el Primer Abierto de Canicross de Survival Trekk , así como también mecomprometo imperativamente a seguir las instrucciones de los organizadores de laactividad, mantener una actitud positiva y de compañerismo.
Liberación de Responsabilidad en Caso de Accidentes:
Dada las características del evento que es de alta exigencia física y mental, existela factibilidad de sufrir algún accidente lesión durante el desarrollo de lacompetencia tanto hombre como perro, ante lo cual el corredor es consciente yasume la completa responsabilidad del mismo y de su Can. En caso que suceda unevento de esta índole la organización proporcionara todo el apoyo necesario parasocorrer y prestar los primeros auxilios al corredor y/o perro que lo requiera,incluyendo el traslado al centro asistencial más cercano si fuese necesario.
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Cualquier gasto médico asociado será cubierto por el propio participante. Elcorredor al momento de inscribirse, acepta las condiciones señaladas sin realizarcargos u reclamos posteriores en contra de la Organización
_______________________________________Firma, Nombre y Rut
Competidor
El día de la carrera debe presentar cédula de identidad.Depósito directo o transferencia electrónica a la cuenta vista del banco Santander700676115-6 a nombre de Karina Salamanca Salvo, rut: 16.063.843-5 Al efectuarel depósito y o transferencia enviar el comprobante de pago y el formulario deinscripción completo [email protected] con copia a [email protected].
