formulario de inscripción propuesta.docx

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  • 8/20/2019 formulario de inscripción propuesta.docx

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    Formulario de inscripción

    1. Datos PersonalesNombre y Apellido:

    Sexo: F ( ) M ( )Documento de identidad:Fecha de nacimiento:Edad:Ocupación:

     Tel!ono"celular:

    2. Datos académicosNombre de la in#titución a la $ue a#i#te:

    %e#tión: &'blica &riada Subencionada Niel: &rimario Secundario *nier#itario %rado o a+o $ue cur#a:

    3. Composición familiar, educación, actividad laboral eingresos

    Parente

    sco

    Nombre da

    d

    studios !cupación"o#

    cio

    $ngreso

    Padre

    %adre

    &erman

    o"a&erman

    o"a&erman

    o"a&erman

    o"a'io"a

    (buelo"

    aotros

    otros

    otros

    ). *ivienda

    ).1 +bicación

    ,ona alta: ,ona ba-a: ,ona inundable: 

    .arrio/ e#peci0car:

    Otra ciudad/ e#peci0car:Dirección:

    ).2. 'enencia de la vivienda

    &ropia c" titulo de inmueble:

    &ropietaria de la# me-ora#:

    1ondominio:

    Al$uilada:

    1edida:

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    ).3 'ipo de Construcción de la vivienda

    Material 1ocido:

    Madera:Mixto :

    ).) Forma de abastecimiento de agua

    E##ap

     2unta de #aneamiento

    &o#o

    A3ua del rio

    ). nerg-a eléctrica

    ANDE

    ANDE tari!a #ocial

    No tiene

    ). 'ipo de ba/o

    Moderno

    Semi moderno1om'n

    4etrina

    .a+o# móile#

    ).0 Forma de cocción de alimentos

    %a#

    1ocina elctrica

    1arbón

    5iruta

    . alud de la familia

    Al3'n !amiliar con en!ermedad

    4ee

    %rae

    &ermanente

    E#peci0car:

    !bservaciones