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8/20/2019 formulario de inscripción propuesta.docx
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Formulario de inscripción
1. Datos PersonalesNombre y Apellido:
Sexo: F ( ) M ( )Documento de identidad:Fecha de nacimiento:Edad:Ocupación:
Tel!ono"celular:
2. Datos académicosNombre de la in#titución a la $ue a#i#te:
%e#tión: &'blica &riada Subencionada Niel: &rimario Secundario *nier#itario %rado o a+o $ue cur#a:
3. Composición familiar, educación, actividad laboral eingresos
Parente
sco
Nombre da
d
studios !cupación"o#
cio
$ngreso
Padre
%adre
&erman
o"a&erman
o"a&erman
o"a&erman
o"a'io"a
(buelo"
aotros
otros
otros
). *ivienda
).1 +bicación
,ona alta: ,ona ba-a: ,ona inundable:
.arrio/ e#peci0car:
Otra ciudad/ e#peci0car:Dirección:
).2. 'enencia de la vivienda
&ropia c" titulo de inmueble:
&ropietaria de la# me-ora#:
1ondominio:
Al$uilada:
1edida:
8/20/2019 formulario de inscripción propuesta.docx
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).3 'ipo de Construcción de la vivienda
Material 1ocido:
Madera:Mixto :
).) Forma de abastecimiento de agua
E##ap
2unta de #aneamiento
&o#o
A3ua del rio
). nerg-a eléctrica
ANDE
ANDE tari!a #ocial
No tiene
). 'ipo de ba/o
Moderno
Semi moderno1om'n
4etrina
.a+o# móile#
).0 Forma de cocción de alimentos
%a#
1ocina elctrica
1arbón
5iruta
. alud de la familia
Al3'n !amiliar con en!ermedad
4ee
%rae
&ermanente
E#peci0car:
!bservaciones