Formulario de Inscrpcion Ante Las Coordinaciones Regionales de La Red de Donacion y Trasplantes Icr 1

FORMULARIO ÚNICO PARA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN LA RED

DE DONACIÓN Y TRASPLANTE ICR-1PAGINA 1 DE 12

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DE TRASPLANTE (PARA IPS) O DEL TEJIDO QUE PROCESA(PARA LOS BANCOS DE TEJIDOS)

N° N°

1 2

3 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

4 DIRECCIÓN 5 DEPARTAMENTO

6 CÓDIGO DE IPS 7 CIUDAD

8 TELÉFONOS 9

10 NIT 11

12 13

14 15

16 TIPO DE INSCRIPCIÓN 17

18 19

COORDINACIÓN REGIONAL DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES NÚMERO

ACTOR DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

CORREOS ELECTRÓNICOS

FECHA DE RADICADO DE LA SOLICITUD

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL

PROGRAMA DE TRASPLANTES INSCRITO

TEJIDO QUE PROCESA INSCRITO

FECHA DEL CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN DEL PROGRAMA DE TRASPLANTES O INVIMA (ADJUNTO),

FECHA DEL ACTA DE CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE TRASPLANTES;

NOMBRE DEL LABORATORIO QUE REALIZA LAS PRUEBAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD O LABORATORIO CLÍNICO



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N° 20 NOMBRE 21 CARGO 22 PROFESIÓN

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

RELACIÓN DE PROFESIONALES Y TÉCNICOS A QUIENES SE LES SOLICITA INSCRIPCIÓN ANTE LA COORDINACIÓN REGIONAL DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

23 MODALIDAD DE

INSCRIPCIÓN

24 NÚMERO DE

IDENTIFICACIÓN

25 NUMERO DE

REGISTRO

PROFESIONAL BANCBANCBANC



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XV

XVI

XVII

XVIII

XIX

XX

XXI

XXII

XXIII

XIV

26: OBSERVACIONES:

28. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

29. RADICADO DE SOLICITUD N°

30. INSCRIPCIÓN NUMERO


23 MODALIDAD DE

INSCRIPCIÓN

24 NÚMERO DE

IDENTIFICACIÓN

25 NUMERO DE

REGISTRO

PROFESIONAL

RELACION DE DOCUMENTOS ANEXOS AL FORMULARIO ÚNICO PARA SOLICITUD

DE INSCRIPCIÓN EN LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTE ICR-1

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N° N°


14 PROGRAMA DE TRASPLANTES INSCRITO 15

16 TIPO DE INSCRIPCIÓN 1727. RELACIÓN DE DOCUMENTOS INDICANDO EL FOLIO EN QUE SE ENCUENTRAN.

ÍTEM DOCUMENTO FOLIO



TEJIDO QUE PROCESA INSCRITOFECHA DEL CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN DEL PROGRAMA DE TRASPLANTES O INVIMA (ADJUNTO),

RELACION DE DOCUMENTOS ANEXOS AL FORMULARIO ÚNICO PARA SOLICITUD


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27. RELACIÓN DE DOCUMENTOS INDICANDO EL FOLIO EN QUE SE ENCUENTRAN.ÍTEM DOCUMENTO FOLIO

26: OBSERVACIONES:




INSTRUCTIVOFORMULARIO ÚNICO PARA SOLICITUD


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INSTRUCTIVO

1. SE MARCA EL NUMERO DE LA COORDINACIÓN REGIONAL DONDE SE ENCUENTRA EL ACTOR DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES

2. SE MARCA EL ACTOR DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES, DE ACUERDO A SI ES BANCO DE TEJIDO O IPS HABILITADA CON PROGRAMA DE TRASPLANTES(UN FORMULARIO POR CADA PROGRAMA)

3. SE REGISTRA EL NOMBRE DE LA IPS O BANCO DE TEJIDO TAL Y COMO A PARECE EN EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN EXPEDIDO POR EL ENTE TERRITORIAL CORRESPONDIENTE

4. SE REGISTRA LA DIRECCIÓN DE LA IPS O BANCO DE TEJIDO, TAL Y COMO A PARECE EN EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN EXPEDIDO POR EL ENTE TERRITORIAL CORRESPONDIENTE.

5. SE REGISTRA EL DEPARTAMENTO DONDE SE ENCUENTRA LA IPS O BANCO DE TEJIDO, TAL Y COMO A PARECE EN EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN EXPEDIDO POR EL ENTE TERRITORIAL

6. SE REGISTRA EL CÓDIGO DE IPS QUE LE EXPIDIÓ EL MPS Y/O EL ENTE TERRITORIAL CORRESPONDIENTE

7. SE REGISTRA LA CIUDAD DONDE SE ENCUENTRA LA IPS TAL Y COMO A PARECE EN EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN EXPEDIDO POR EL ENTE TERRITORIAL CORRESPONDIENTE.

8. SE REGISTRAN LOS TELÉFONOS DE LA IPS INDICANDO LOS TELÉFONOS DEL PROGRAMA DE TRASPLANTE O EXTENSIÓN SI APLICA

9. SE REGISTRA EL CORREO DE LA IPS HABILITADA CON PROGRAMA DE TRASPLANTE, SI EL PROGRAMA DE TRASPLANTES TIENE CORREO ELECTRÓNICO SE REGISTRA TAMBIÉN ESTE CORREO.

10. SE REGISTRA EL NIT DE ACUERDO AL CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL

12. SE REGISTRA EL NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE ACUERDO AL CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL

13. SE REGISTRA EL NUMERO DE CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE ACUERDO AL CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL

14. SE DEBE ELEGIR DE LA LISTA DESPLEGABLE, POR CADA PROGRAMA DE TRASPLANTES SE DEBE DILIGENCIAR UN FORMULARIO CON LOS SOPORTES POR CADA PROGRAMA.

15. SOLO APLICA PARA LOS BANCOS DE TEJIDO Y SE DEBE REGISTRAR UN SOLO TEJIDO, SI EL BANCO PROCESA MAS DE UN TEJIDO O LA IPS

11. ESTA FECHA LA REGISTRA LA COORDINACIÓN REGIONAL Y CORRESPONDE AL DÍA DE PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN, ESTA RADICACIÓN NO IMPLICA ACEPTACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN YA QUE LA INSCRIPCIÓN ESTA SUJETA A LA VERIFICACIÓN DE LA COMPLETA DEBIDA PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITA EL DE LOS REQUISITOS QUE ACREDITA INSCRIPCIÓN ANTE LA RED DE DONACIÓN Y



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16. SE DEBE ELEGIR DE LA LISTA DESPLEGABLE

23. SE DEBE ESCOGER LA OPCIÓN DE LA LISTA DESPLEGABLE,

17. PARA LAS IPS HABILITADAS CON PROGRAMA DE TRASPLANTE SE REGISTRA LA FECHA DE EXPEDICIÓN DEL CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN, ESTE DOCUMENTO CORRESPONDE AL REFERENCIADO EN EL ARTÍCULO 23 DEL DECRETO 1011 DE 2006, QUE ES EL QUE DEBE SER ADJUNTADO EN EL PROCESO DE INSCRIPCIÓN.AL RESPECTO ES IMPORTANTE PRECISAR QUE LA COPIA DEL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ÚNICO DE PRESTADORES REPS O EL DISTINTIVO DE HABILITACIÓN (MECANISMO DE CONTROL CIUDADANO) COMO TAL, NO CERTIFICAN EL CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN. EN EL CASO DE BANCOS DE TEJIDO SE DEBE REGISTRAR LA FECHA DE EXPEDICIÓN DE LA RESOLUCIÓN QUE CERTIFICA EL CUMPLIMIENTO DEL MANUAL DE BPM, O EL CERTIFICADO DE CONDICIONES SANITARIAS EXPEDIDO POR EL INVIMA.

18: SE DEBE REGISTRAR LA FECHA DEL ACTA DE CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE TRASPLANTES INSTITUCIONAL, LA IPS DEBE PRESENTAR COPIA DEL ACTA EN LA CUAL SE EVIDENCIE LA DESIGNACIÓN DE CADA REPRESENTANTE AL COMITÉ DE TRASPLANTES SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 31 DEL DECRETO 2493 DE 2004. IGUALMENTE EL ACTA DEL COMITÉ DE TRASPLANTES INSTITUCIONAL DEBE CONTEMPLAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS FUNCIONES DEL MISMO (ART. 32 DEL DECRETO 2493 DE 2004) Y LA FORMA EN QUE ESTE LAS REALIZARÁ. SE DEBE TENER EN CUENTA TAMBIÉN QUE LA VIGILANCIA AL COMITÉ DE TRASPLANTES DEBE SER REALIZADA POR LAS SECRETARÍAS DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES DE SALUD, SEGÚN LO ESTABLECE EL DECRETO 2493 DE 2004. .

19. EN EL CASO DE LAS IPS SE REGISTRA EL NOMBRE DEL LABORATORIO QUE REALIZA LAS PRUEBAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD, EN EL CASO DE LOS BANCOS DE TEJIDOS EL NOMBRE DEL LABORATORIO QUE REALIZA LAS PRUEBAS INFECCIOSAS. . LA IPS DEBE ADJUNTAR LA DOCUMENTACIÓN QUE PERMITA CORROBORAR EL NOMBRE DEL LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA A TRAVÉS DEL CUAL REALIZA LAS PRUEBAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD. EN EL CASO DE LOS BANCOS DE TEJIDOS ESTOS DEBEN ADJUNTAR LA DOCUMENTACIÓN QUE PERMITA CORROBORAR EL NOMBRE DEL LABORATORIO CLÍNICO A TRAVÉS DEL CUAL REALIZA LAS PRUEBAS INFECCIOSAS.

20. LA IPS O BANCO DE TEJIDO DEBE REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO DE LOS PROFESIONALES Y TÉCNICOS A QUIENES SE LES SOLICITA INSCRIPCIÓN ANTE LA COORDINACIÓN REGIONAL DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES DE ACUERDO AL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN ADJUNTO

21. LAS IPS O BANCOS DE TEJIDOS DEBEN ELEGIR DE LA LISTA DESPLEGABLE EN EL CASO DE QUE EL CARGO NO SE ENCUENTRE EN ESTA LISTA SE DEBE ELEGIR LA OPCIÓN DE NO ESPECIFICADO EN RESOLUCIONES, SIN EMBARGO SE DEBE REGISTRAR LA OBSERVACIÓN EN EL ESPACIO XX OBSERVACIONES INDICANDO EL NUMERO DE ÍTEM.

22. LAS IPS O BANCOS DE TEJIDOS DEBEN ELEGIR DE LA LISTA DESPLEGABLE EN EL CASO DE QUE LA PROFESIÓN NO SE ENCUENTRE EN ESTA LISTA SE DEBE ELEGIR LA OPCIÓN DE NO ESPECIFICADO EN RESOLUCIONES, SIN EMBARGO SE DEBE REGISTRAR LA OBSERVACIÓN EN EL ESPACIO XX OBSERVACIONES INDICANDO EL NUMERO DE ÍTEM.

23. EXPERIENCIA: PARA EL PROFESIONAL QUE ACREDITÓ EL NÚMERO DE TRASPLANTES ESPECIFICADO EN EL MANUAL ÚNICO DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN (MUH) ANTES DE LA ENTRADA EN VIGENCIA DEL DECRETO 1011 DE 2006 Y SUS RESOLUCIONES REGLAMENTARIAS; SE DEBE VERIFICAR LA PARTICIPACIÓN EN EL NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS PREVIOS A LA INSCRIPCIÓN ACTUAL, SEGÚN LO REQUERIDO EN EL MUH Y HABER PARTICIPADO EN CALIDAD DE PRIMERO O SEGUNDO CIRUJANO CUANDO APLIQUE Y LA RELACIÓN DE PROCEDIMIENTOS INDICANDO FECHA, INSTITUCIÓN Y EN GENERAL LOS DATOS QUE HAGAN VERIFICABLE ESTA INFORMACIÓN.



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24. SE DEBE REGISTRAR EL NUMERO DE IDENTIFICACIÓN ESPECIFICANDO SI ES CEDULA CC, CEDULA DE EXTRANJERÍA CE, PASAPORTE PS, OTRO

25. EL NUMERO DE REGISTRO PROFESIONAL APLICA PARA LAS PROFESIONES QUE DE ACUERDO A LA NORMATIVIDAD VIGENTE DEBEN TENERLO, MÉDICOS, ENFERMERAS ETC.

26. SE REGISTRAN LAS OBSERVACIONES QUE CONSIDERE LA IPS O BANCO DE TEJIDO, INDICANDO EL NUMERO DE ÍTEM DETALLANDO AMPLIAMENTE EL MOTIVO DE ESTA


23. ENTRENAMIENTO CERTIFICADODE ACUERDO CON LAS RESOLUCIONES 1043 DE 2006 Y 2680 DE 2007 EL ENTRENAMIENTO CERTIFICADO NO ES HOMOLOGABLE CON EXPERIENCIA (VER DEFINICIÓN DE ENTRENAMIENTO CERTIFICADO, RES 2680 DE 2007), PARA LOS CIRUJANOS DE TRASPLANTES LA EXPERIENCIA SI ES HOMOLOGABLE A ENTRENAMIENTO CERTIFICADO.TRASPLANTE DE CORAZÓN Y VÁLVULAS CARDIACAS PRIMER CIRUJANO CARDIOVASCULAR, SEGUNDO CIRUJANO CARDIOVASCULARTRASPLANTE DE PULMÓN CIRUJANO CARDIOVASCULAR, CIRUJANO DE TÓRAXTRASPLANTE DE RIÑÓN PRIMER CIRUJANO GENERAL O URÓLOGO SEGUNDO CIRUJANO GENERAL O URÓLOGOTRASPLANTE DE HÍGADO, PRIMER CIRUJANO GENERAL, SEGUNDO CIRUJANO GENERALTRASPLANTE DE PÁNCREAS Y/O RIÑÓN –PÁNCREAS PRIMER CIRUJANO SEGUNDO CIRUJANO, CORNEA, TEJIDO ÓSEO, PIEL NO APLICA LA EXCEPCIÓNES DE SEÑALAR DE ACUERDO CON LOS ARTÍCULOS 28 DEL DECRETO 2493 DE 2004, Y 6° DEL DECRETO 1011 DE 2006, QUE EN COLOMBIA LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LOS PROCEDIMIENTOS DE TRASPLANTES DEBEN ESTAR CALIFICADOS PARA ELLO; ADICIONALMENTE EL SOGCS ESTABLECE LAS CONDICIONES BÁSICAS, INCLUYENDO EL ESTÁNDAR DE RECURSO HUMANO, LAS CUALES BUSCAN DAR SEGURIDAD A LOS USUARIOS FRENTE A LOS POTENCIALES RIESGOS ASOCIADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y SON DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO POR PARTE DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD; POR LO TANTO EL ENTRENAMIENTO CERTIFICADO PUEDE SER ACREDITADO POR CIRUJANOS QUE HAYAN CUMPLIDO CON LOS REQUISITOS DE EXPERIENCIA E IDONEIDAD, A LA ENTRADA EN VIGENCIA DE LA RESOLUCIÓN 1043 DE 2006, ANEXOS 1 Y 2.

23. CONTINUACIÓN ENTRENAMIENTO CERTIFICADO: LO ANTERIOR DEBIDO QUE EN COLOMBIA PARA PRESTAR SERVICIOS DE SALUD, ES OBLIGATORIO ESTAR PREVIAMENTE INSCRITO EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SALUD (PARA SERVICIOS DE TRASPLANTES SE REQUIERE CERTIFICADO DE VERIFICACIÓN DE HABILITACIÓN), LO QUE SIGNIFICA QUE DE ACUERDO A LA AUTOEVALUACIÓN QUE REALIZÓ LA IPS DEL CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN, Y LA VERIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN QUE REALIZÓ EL ENTE TERRITORIAL CORRESPONDIENTE LA IPS CUMPLE CON LOS ESTÁNDARES BÁSICOS PARA PRESTAR UN SERVICIO. EN EL MOMENTO EN QUE UNA IPS IDENTIFIQUE QUE SU RECURSO HUMANO NO CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE EXPERIENCIA E IDONEIDAD O CUALQUIER OTRA CONDICIÓN DE HABILITACIÓN, LA IPS DEBE AUTOEVALUARSE Y REPORTAR LA NOVEDAD DE CIERRE DE SERVICIOS TEMPORAL O DEFINITIVO (ARTICULO 7 RESOLUCIÓN 1043 DE 2006) AL ENTE TERRITORIAL CORRESPONDIENTE.ASÍ LAS COSAS ÚNICAMENTE LOS PROFESIONALES QUE CUMPLAN CON LOS REQUISITOS DE EXPERIENCIA E IDONEIDAD (ANEXOS TÉCNICOS NUMERO 2 DE LAS RESOLUCIONES 1043 DE 2006 Y 2680 DEN 2007), PUEDEN HACER PARTE DEL EQUIPO MÉDICO CALIFICADO DEL PROGRAMA DE TRASPLANTE DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD HABILITADA PARA TAL FIN (ART. 28 DEC. 2493 DE 2004); YA QUE TAL IPS ES RESPONSABLE DE GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO EN TODO MOMENTO DE LAS CONDICIONES QUE ACREDITÓ AL MOMENTO DE INSCRIBIRSE ANTE EL ENTE TERRITORIAL, LO ANTERIOR SE REAFIRMA POR EL ARTÍCULO 15 DEL DECRETO 1011 DE 2006, EL CUAL ESPECIFICA: (….)LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD SON RESPONSABLES POR LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y ESTARÁN OBLIGADOS A MANTENER LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN DECLARADAS DURANTE EL TÉRMINO DE SU VIGENCIA, A PERMITIR EL INGRESO DE LA AUTORIDAD COMPETENTE PARA LLEVAR A CABO LA RESPECTIVA VERIFICACIÓN, A FACILITAR LA VERIFICACIÓN, A RENOVAR LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CUANDO ESTE PIERDA SU VIGENCIA O CUANDO HAYA CAMBIOS EN LO DECLARADO(…). SE PODRÁ ACEPTAR EL ENTRENAMIENTO CERTIFICADO ADQUIRIDO EN EL EXTERIOR SIEMPRE Y CUANDO SE PUEDA VERIFICAR LA PARTICIPACIÓN EN EL NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS ESPECIFICADOS EN EL MUH Y HABER PARTICIPADO EN CALIDAD REQUERIDA DE ACUERDO A LA NORMA.

27. SE RELACIONAN TODOS LOS DOCUMENTOS ADJUNTADOS COMO SOPORTE INDICANDO EL FOLIO EN QUE SE ENCUENTRAN. EN CASO DE REQUERIR MAS RENGLONES ESTOS PUEDEN SER INSERTADOS EN EL FORMULARIO POR EL PRESTADOR

29. PARA LA INSCRIPCIÓN ANTE LA COORDINACIÓN REGIONAL DE LA RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES RESPECTIVA SE DEBE ADJUNTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN QUE PERMITA COMPROBAR LA INFORMACIÓN REPORTADA, LUEGO DE ESTA CORROBORACIÓN SE EXPEDIRÁ EL NÚMERO DE RADICADO DE LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.



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30. UNA VEZ REALIZADA LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS POR PARTE DE LA COORDINACIÓN REGIONAL RESPECTIVA, ESTA PROCEDERÁ A ENTREGAR COPIA DE ESTA INSCRIPCIÓN CON EL NUMERO DE INSCRIPCIÓN AL ACTOR DE LA RED CORRESPONDIENTE.



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N° N°

1 2


14 15


I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII



PROGRAMA DE TRASPLANTES INSCRITO

TEJIDO QUE PROCESA INSCRITO


23 MODALIDAD DE

INSCRIPCIÓN

24 NÚMERO DE

IDENTIFICACIÓN

25 NUMERO DE

REGISTRO

PROFESIONAL BANCBANCBANC



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X

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XII

XIII

XIV


XV

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XVII

XVIII

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23 MODALIDAD DE

INSCRIPCIÓN

24 NÚMERO DE

IDENTIFICACIÓN

25 NUMERO DE

REGISTRO

PROFESIONAL



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26: OBSERVACIONES:




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