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41º Instituto Rotary Zona 23 B y 23 C Pto. Iguazú, Argentina, 10, 11 y 12 Setiembre 2015 www.institutorotaryiguazu.com [email protected] POR FAVOR ENVIE EL FORMULARIO AL (+595 71)204515 0 ESCANEADO POR E-MAIL Fecha / Data / Date: …………./…………/………… DATOS PERSONALES / DADOS PESSOAIS / PERSONAL INFORMATION APELLIDO(S): ……………………………………………………………………………………………………………………………..………..……..…………. NOMBRES/NOMES/NAMES:………..…………………………………………..………………………..……………………………….……….. ……….. INSTITUCIÓN/ INSTITUIÇÃO :……………………….…………………………………………………………………..…….……………. …………..…… DIRECCIÓN/ENDEREÇO/ADDRESS: ………………………………………………………………………………………………………………………… CÓDIGO POSTAL/CEP/ZIP CODE: ………….……………. PAÍS/PAÍS/COUNTRY: ……………………………. ……………... TELÉFONO/TELEFONE/TELEPHONE :……………………………………………… FAX: ……………………………………………. MAIL : ………………………………………………………….…………………………………………..…………………… TARJETA DE CRÉDITO/ CARTÃO DE CRÉDITO / CREDIT CARD VISA DINERS MASTER CARD AMERICAN EXPRESS Número de tarjeta / Número do Cartão / Credit Card Number:_________________________________________ Fecha de vencimiento / Data de vencimento / Expiration date :_________________________________________

Formulario de pago tarjeta credito

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Page 1: Formulario de pago tarjeta credito

41º Instituto RotaryZona 23 B y 23 C

Pto. Iguazú, Argentina, 10, 11 y 12 Setiembre 2015www.institutorotaryiguazu.com [email protected]

POR FAVOR ENVIE EL FORMULARIO AL (+595 71)204515 0 ESCANEADO POR E-MAIL

Fecha / Data / Date: …………./…………/…………

DATOS PERSONALES / DADOS PESSOAIS / PERSONAL INFORMATION

APELLIDO(S): ……………………………………………………………………………………………………………………………..………..……..………….

NOMBRES/NOMES/NAMES:………..…………………………………………..………………………..……………………………….………..………..

INSTITUCIÓN/ INSTITUIÇÃO :……………………….…………………………………………………………………..…….…………….…………..……

DIRECCIÓN/ENDEREÇO/ADDRESS: …………………………………………………………………………………………………………………………

CÓDIGO POSTAL/CEP/ZIP CODE: ………….……………. PAÍS/PAÍS/COUNTRY: …………………………….……………...

TELÉFONO/TELEFONE/TELEPHONE :……………………………………………… FAX: …………………………………………….

MAIL : ………………………………………………………….…………………………………………..……………………

TARJETA DE CRÉDITO/ CARTÃO DE CRÉDITO / CREDIT CARD

VISA

DINERS

MASTER CARD

AMERICAN EXPRESS

Número de tarjeta / Número do Cartão / Credit Card Number:_________________________________________

Fecha de vencimiento / Data de vencimento / Expiration date :_________________________________________

Código de seguridad / Código de segurança / Security code : ___________________________________________

Apellido y nombre del titular:____________________________________________________________________

• ADJUNTAR COPIA DE AMBOS LADOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO Y DEL PASAPORTE• EM ANEXO, FOTOCÓPIA DOS DOIS LADOS DO CARTÃO DE CRÉDITO E DO PASSAPORTE - Autorizo a debitar de mi tarjeta de crédito el importe de USD (dólares americanos) Importe en letras: ________________________________________________________________________- Autorizo a debitar de meu cartão de crédito a soma de USD (dólares americanos)

Soma em letras:__________________________________________________________________________

- Cantidad de cuotas: Una Dos Tres

Firma del Titular Número de documento de identidad (Assinatura do Titular) (Número de documento de identidade)