1. INFORMACIÓN BÁSICA DEL CLIENTE

3. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Obrando en nombre propio o en representación del titular de la cuenta, de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto y realizo la siguiente declaración de fuente de fondos a CORREVAL S.A y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., para dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Básica Jurídica expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia o cualquier otra que la adicione, modifique o reemplace, en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), en la ley 190 de 1995 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legales concordantes para la apertura, manejo de encargos fiduciarios en carteras colectivas, negocios bursátiles y mercado cambiario.

Declaro que los recursos que entrego no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.Los recursos que entrego provienen de las siguientes fuentes ( detallar el origen: ocupación, profesión, negocio, actividad, herencia,etc) _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis productos con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones o actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.Autorizo a cancelar los productos que mantenga en esta (s) entidad (es), en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de violación del mismo.

__________________________________________________Firma

Número de Documento Fecha de Expedición

DD MM AADepartamento País Nacionalidad Género Masculino

FemeninoSoltero ViudoCasado Unión Libre

Estado Civil Otro ¿Cuál?

Departamento CelularTeléfonoCiudadDirección Residencia

Correo ElectrónicoCorreo ElectrónicoOficinaResidencia

Envío de Correspondencia (elija sólo una opción)

DD MM AAFecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento

¿Reside en Colombia?En caso negativo, indique país de residencia. Tiempo de Residencia

Meses__________________ Años__________________

¿Maneja recursos públicos? ¿Es empleado público? ¿Goza de reconocimiento público?

Departamento Teléfono

Profesión/Ocupación

CiudadDirección Oficina

4. PERSONA ECONÓMICAMENTE DEPENDIENTE(Si usted es económicamente dependiente, diligencie los siguientes campos con la información de la persona de quien depende y anexe los soportes financieros).

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

2. INFORMACIÓN FINANCIERA DEL CLIENTEOcupación u Oficio

Empleado EstudianteIndependiente Rentista de Capital Hogar Otro, ¿Cuál? ________________________Pensionado

Si es independiente, indique la actividad económica principal:Empresa ___________________________________________

Cargo ____________________________________________ __________________________________________________________________________

Si es empleado indique:

Ingresos Mensuales $ Egresos Mensuales$ Total Activos $ Total Pasivos $ Otros Ingresos / Detalle $

Número de Documento Ocupación / OficioIndependientePensionado

Rentista de CapitalOtro, ¿Cuál?______________________

Profesión

Parentesco

Documento de Identidad CCCE

NUIPTI

PASP

SI NO

SI NO

SI NO SI NO

¿Tiene productos o cuentas en el exterior? En caso afirmativo, indique:

Tipo de Producto o Cuenta No. del producto o No. de Cuenta Entidad Monto - Moneda País - Ciudad

Tipo de Operaciones querealiza en Moneda Extranjera

¿Realiza operaciones enMoneda Extranjera?

ImportacionesInversiones en el Exterior Mercado Libre Otras______________________

SI NO

SI NO

Endeudamiento ExternoExportaciones

1.2.

3.

4.

Documento de Identidad CCCE

RCTI

PASP

FORMULARIO DE VINCULACIÓN OACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN

Personas Naturales

El Formulario de Vinculación deberá estar 100% diligenciado, sinenmendaduras, ni tachones, con las firmas claras y la huella nítida.

NIT 860.068.182-5www.correval.com

NIT 900.520.484-7www.correvalfiduciaria.com

SCBCorreval Fiduciaria

Fecha de Diligenciamiento

DD AAAAMMApertura

Actualización

5. BIENES Y RECURSOS A ENTREGAR O TRANSFERIR (para clientes de la Fiduciaria)

7. CUENTAS BANCARIASAutorizo a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., para que realicen cualquier pago previamente solicitado mediante transferencia de fondos a las cuentas aquí autorizadas o a las que autorice en el futuro mediante comunicación escrita; entendiendo que las operaciones estarán sometidas a verificación por parte de las entidades que intervengan en el servicio de traslado electrónico de fondos.

EntidadTitular Ciudad/Oficina Tipo de Cuenta No. de Cuenta

Corriente Ahorros Fondos

Corriente Ahorros Fondos

Corriente Ahorros Fondos

• Ordenante es la primera persona que actúa como mandatario del titular de la cuenta quedando autorizado para impartir ordenes relacionadas contodas las operaciones legalmente autorizadas a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A. así como también, a recibir docuementos y títulos valores para dar cumplimiento a las operaciones, liquidar inversiones, recibir el producto de las mismas y ordenar pagos a nombre propio o de terceros.• Se entiende que el mandato existente entre el ordenante y el titular de la cuenta es celebrado de forma EXCLUSIVA a favor del titular y no del mandatario o de terceros, razón por la cual, en caso de muerte o incapacidad del mandante, se extinguirá cualquier mandato y el ordenante NO podrá continuar impartiendo ordenes, recibiendo valores o liquidando inversiones en la cuenta del titular.

8. ORDENANTE/FIDEICOMITENTE (Adjuntar fotocopia del Documento de Identidad al 150%)(Adjuntar fotocopia del D ocumento de Identidad al 150%)

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

DD MM AAFecha de Nacimiento

CelularTeléfonoCiudadDirección Residencia

Correo ElectrónicoDirección Oficina

Si es independiente, indique la actividad económica principal:Empresa _______________________________________________

________________________________________________________________________

Si es empleado indique:

Cargo Actual ___________________________________________

Firma Ordenante _________________________________________________________

La informacion aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier otro medio.Autorizo expresa e irrevocablemente a CORREVAL S.A. y CORREVAL FIDUCIARIA S.A. para que obtenga de cualquier fuente y reporte a cualquier banco de datos, la informacion y referencias que requiera.

Teléfono

Documento de Identidad CCCE ¿Cuál? _______________

OtroNúmero de Documento Profesión / Ocupación

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

DD MM AAFecha de Nacimiento

CelularTeléfonoCiudadDirección Residencia

Correo ElectrónicoDirección Oficina

Sí es independiente, indique actividad económica principal:Empresa _______________________________________________

________________________________________________________________________

Sí es empleado indique:

Cargo Actual ___________________________________________

Firma Ordenante _________________________________________________________

La informacion aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier otro medio.Autorizo expresa e irrevocablemente a CORREVAL S.A. y CORREVAL FIDUCIARIA S.A. para que obtenga de cualquier fuente y reporte a cualquier banco de datos, la informacion y referencias que requiera.

Teléfono

Documento de Identidad CCCE ¿Cuál? _______________

OtroNúmero de Documento Profesión / Ocupación

Clase de recursos que entrega o trasfiere: Identificación del bien que entrega: ___________________________________________Valor:_____________________________________________________________________Dinero Inmuebles Otros:

6. REFERENCIA FINANCIERA

Entidad Financiera Producto Número Sucursal

Entidad Financiera Producto Número Sucursal

Sí es independiente indique, Actividad Económica PrincipalEmpresa _______________________________________________

________________________________________________________________________

Sí es empleado indique:

Ingresos Mensuales $

Correo Electrónico

Egresos Mensuales $ Total Activos $ Total Pasivos $

Cargo Actual ___________________________________________

Lugar de Nacimiento Nacionalidad Ocupación / Oficio Empleado IndependienteRentista de Capital

HogarPensionado Otro, ¿Cuál?_________________

Lugar de Nacimiento Nacionalidad Ocupación / Oficio Empleado IndependienteRentista de Capital

HogarPensionado Otro, ¿Cuál?_________________

9. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES

_______________________________________________________Firma del ClienteCC No. Huella Índice Derecho

del Cliente

Autorizo a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., el envió de los extractos, rendiciones de cuentas, papeletas de bolsa u otra información relacionada con el manejo de las inversiones y/o negocios fiduciarios de acuerdo con la ejecución de los contratos suscritos por correo electrónico a la cuenta registrada en este formulario o a la que indique por comunicación escrita.Autorizo a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., a grabar en cinta magnetofónicas o en cualquier otro medio de almacenamiento de información, las conversaciones telefónicas de la negociación, acuerdo y ejecución de operaciones realizadas por mi y los funcionarios o empleados de CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., de acuerdo a lo establecido en el Decreto 2555 de 2010 de las Superintendencia Financiera de Colombia. Se entienden que la información obtenida es de carácter reservado, pudiendo ser utilizada por CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., en fines probatorios, absteniéndose de realizar divulgaciones ilícitas o fraudulentas de la misma, o darle a conocer a terceros con fines diferentes a los previstos sin previo y expreso consentimiento de mi parte o de los autorizados u ordenantes debidamente autorizados. Se hace constar que la presente autorización, no constituye por parte de CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., acto contrario a la ley y que en su correcta utilización de acuerdo con lo previsto en este documento, no es en ningún caso violatoria de mis derechos constitucionales o legales o de los de cualquiera de los autorizados u ordenantes registrados.Autorizo a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., para que envíe información que considere pertinente a la dirección de correspondencia, correo electrónico que he relacionado en este formulario. Manifiesto que estas son direcciones válidas, que corresponden a la realidad y me comprometo a actualizar la información de contacto aquí relacionada cada vez que cambie o me sea solicitado. Declaro que conozco y cumpliré las normas que obligan a actualizar mis datos personales e información financiera al menos una vez por año.Declaro que NO estoy impedido(a) para operar en el mercado público de valores y cambiario, y que tengo conocimiento de las normas y reglamentos que regulan dichos mercados.Declaro que no administro o gestiono recursos de terceros ni desarrollo actividades de intermediación en el mercado de valores, ni ofrezco al público productos o contratos de inversión, o que si lo hago cuento con las licencias y autorizaciones necesarias.La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio. Autorizo expresa e irrevocablemente a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., para que obtenga de cualquier fuente y reporte a cualquier banco de datos, la información y referencias que requieran tanto de mi como de mis ordenantes.Autorizo a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A. a compartir mi información comercial y financiera exclusivamente entre éllas.Autorizo a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A., para que reporte, procese, solicite y consulte mi información comercial y financiera en la centrales de riesgo que para tales efectos cumplan con dicha labor así como la de mi Representante Legal, apoderado y/o ordenante.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado todo lo anterior, firma el presente documento,

10. USO EXCLUSIVO CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A.

11. SOLICITUD DE CLAVE PARA ACCESO A NUESTRA PAGINA DE INTERNET

Solicitud clave por primera vez

Nombre Legible del Funcionario que realiza la entrevista

Cargo

Lugar de la entrevista

La información es consistenteFormulario Vs Soportes y/o entrevista

Fecha y Hora:

Firma del Funcionario que realiza la entrevistaNOSI

Nombre Legible del Funcionario que realiza confirmación de la información:

Observaciones

Documentacion que soporta calidades Especiales Formato de NO declarante

Independientes Certificacion de Origen de Ingresos expedida por un contador público. Fotocopia de la tarjeta de profesional de contador público o certificado digital. Declaración de extrajuicio de la actividad económica y el origen de los ingresos.

Asalariados Certificacion laboral o certificado de ingresos y retenciones.

Pensionados Último comprobante de pago de la mesada pensional.

Dependientes Soportes financieros de la persona de quien depende.

Documentacion Obligatoria Fotocopia del documento de identidad del Titular y de los ordenantes (ampliado al 150 %). Última declaración de Renta. Tarjeta de firma. Formato de perfil del inversionista.

Nombre del Funcionario de CORREVAL S.A. o de CORREVAL FIDUCIARIA S.A. que autoriza la vinculación del PEPS en casode que aplique.

Fecha y Hora:

Firma del Funcionario que realiza realizaconfirmación de la información

Firma IMPORTANTE

CONTROL DE DOCUMENTOS A ANEXAR

Se informa a los clientes que la sociedad comisionista de Bolsa puede actuar en la venta de divisas bajo las modalidades de contrato de comisión y posición propia, según la autorizacion impartida por el Banco de la República, a través de la resolución Número 08 del 2000. En desarrollo de las operaciones de posición propia, por compras o ventas de divisas que la sociedad comisionista de Bolsa celebre con sus clientes, la sociedad comisionista actúa como contraparte y no como mandatario profesional. En el contrato de Comisión, la sociedad comisionista tiene con respecto a sus clientes, las obligaciones propias de un mandatario profesional, dentro de las cuales se destacan las siguientes: i) suministrar a sus clientes la suficiente información para que puedar adoptar una decisión de inversión razonable; ii) Abonarle cualquier provecho, directo o indirecto, que obtenga en desarrollo de contrato de comisión, y iii) Rendirle cuenta detallada sobre la ejecución del encargo conferido.

Solicitud nueva clave Solicitud Elimininacion IP’sSolicitud consulta de usuario

El titular del encargo fiduciario conoce y acepta las consecuencias de esta solicitud y es responsable por el uso que haga de la misma, así como de los actos que realicen sus funcionarios, empleados o terceros exonerando a CORREVAL S.A. y/o CORREVAL FIDUCIARIA S.A. a toda responsabilidad por este concepto.

CORREVAL S.A. • Nit. 860.068.182-5 • SOCIEDAD COMISIONISTA DE BOLSA • MIEMBRO DE LA BOLSA DE VALORES DE COLOMBIA • servicioalcliente@correval.com • www.correval.com

CORREVAL FIDUCIARIA • Nit. 900.520.484-7 • S.C • servicioalcliente@fiducorreval.com • www.correvalfiduciaria.com

Bogotá D.C.Calle 34 No. 6-65

Tel: (57-1) 339 4400 / 339 4848 Fax: (57-1) 338 4476

MedellínCarrera 43A No. 1Sur – 100, Piso 12

Tel: (57-4) 310 6300 Fax: (57-4) 310 6300 Ext. 121

CaliCalle 22 Norte No. 6AN – 24 Ofc. 202

Edificio Santa Mónica CentralTel: (57-2) 685 6300Fax: (57-2) 682 9090

Bogota D.C.Calle 34 No. 6-61 Piso 2

Tel: (57-1) 307 8047Fax: (57-1) 338 4271

BarranquillaCarrera 51 No. 79 - 34 Local 107

Tel: (57-5) 358 3092Fax: (57-5) 358 3092