FORMULARIO EN ESPAÑOL, 2013.docx

8/13/2019 FORMULARIO EN ESPAOL, 2013.docx

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Estimado (a) solicitante:

Gracias por haber solicitado participar en un programa de capacitacin profesional en Israel.Para tramitar su solicitud tenga a bien rellenar el formulario adjunto (en 2 ejemplares) ydevolverlo al representante de Israel (embajada u otro) ms prximo a su domicilio.

Asegrese de que est dando toda la informacin solicitada con el debido detalle. La solicituddebe ser escrita a mquina o con computadora para facilitar y agilizar la consideracin de susolicitud.

Slo los candidatos aceptados recibirn una notificacin del representante de Israel.Gracias por su cooperacinMUY IMPORTANTE:El formulario de solicitud debe rellenarse en el IDIOMA EN EL CUAL SE DICTAR ELPROGRAMA y debe ir acompaado de lo siguiente: Certificado mdico debidamente completado y aprobado. Certificado de buen conocimiento del idioma (si el idioma en el que se dictar el

programa no es su lengua materna ni la lengua oficial de su pas). Fotocopia del ttulo acadmico ms alto obtenido, traducida al idioma del programa. Tres fotografas tipo pasaporte, adems de las adheridas a los dos ejmplares de esta

solicitud. Dos cartas de recomendacin de su empleador actual o de organismos a los que est

afiliado. Las solicitudes deben llegar a manos del representante ms cercano de Israel por lo

menos diez semanas antes de la fecha de inicio del programa.

PARA USO OFICIAL

_____________ __________________ / ____________ / _____________ /:_____________________________________________/

_______________________________________________________________________

________________ ____________ ________________ _________________

." . .

MASHAVAgencia Israel de Cooperacin Internacional para el DesarrolloMinisterio de Relaciones ExterioresJerusaln


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3 6. Experiencia en computacin

No_____ S_____

En caso afirmativo, especifique (Word, Excel, otros)_______________________

7. Conocimiento de idiomasLengua materna____________________________

8. OcupacinNombre de la Institucin __________________________________________________

Tipo (seale): Gubernamental / ONG / Empresa privada / Otro________________________

Direccin Postal: _________________________________________________________

Telfono: _____________________ Fax: _______________ e-mail: ________________

Cargo actual: ___________________________________________________________

Descripcin de sus responsabilidades: _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Lugares de empleo anterioresNombre de la institucin Fechas (desdehasta) Cargo desempeado

Idiomas Comprensin Lectura EscrituraRegular Bueno Excelente Regular Bueno Excelente Regular Bueno Excelente

Espaol

Otros idiomas:


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10. Referencias:Indique dos personas que conozcan bien sus calificaciones profesionales

Referencia 1

Nombre Cargo

TelfonoCdigo de pas Cdigo de rea Nmero

Telfono celularCdigo de pas Cdigo de rea Nmero

FaxCdigo de pas Cdigo de rea Nmero e-mail

Referencia 2

Nombre Cargo

TelfonoCdigo de pas Cdigo de rea Nmero

Telfono celularCdigo de pas Cdigo de rea Nmero

FaxCdigo de pas Cdigo de rea Nmero e-mail

Nombre del solicitante_________________________


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5 DECLARACIN

PROGRAMA DE CAPACITACIN ____________________________ Fechas ______________

El/la infrascrito/a, Sr./Sra./Srta. ________________________________ de (pas) ____________someto mi solicitud de estudio y/o capacitacin en Israel, segn lo detallado ms arriba y declaro losiguiente:

(A) ENTIENDO que el Gobierno de Israel se propone permitirme, si se me considerare apto/a para ello,participar en un perodo de estudio y/o capacitacin en Israel como parte de la cooperacin entre elGobierno de Israel y mi pas.

(B) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la oportunidad de capacitacin que se me ofrece tienepor objetivo beneficiar el desarrollo de mi pas y por lo tanto me comprometo a participar plenamenteen los estudios ofrecidos y a cumplir todos los reglamentos fijados por la institucin en la que sellevar a cabo el programa de capacitacin.

(C) ENTIENDO CLARAMENTE que el propsito de mi visita a Israel es estudiar y/o capacitarme. Por lotanto me abstendr de toda actividad de carcter poltico y de toda ocupacin lucrativa.

(D) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que mi estada en Israel podr ser interrumpida si infringieremis compromisos a tenor de esta declaracin y/o las leyes civiles o penales y/o quebrantare las reglas yreglamentos de la escuela o instituto en el que estudiar o me capacitar.

(E) ME COMPROMETO a regresar a mi pas al trmino de mis estudios, segn lo determinen elGobierno de Israel y los supervisores mi programa de estudio y/o capacitacin.

(F) ENTIENDO que el Gobierno de Israel no podr ser considerado en ningn caso responsable delas necesidades materiales de mi familia durante mi estada en Israel, ni de mi empleo a mi regreso ami pas.

(G) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la responsabilidad jurdica, financiera y moral delGobierno de Israel terminar al concluir el programa de estudio y/o capacitacin.

(H) GOZOa mi leal saber y entender de salud fsica y mental y no requiero de ningn tratamiento oatencin mdica.

(I) ME COMPROMETO a someterme a una revisin mdica adicional antes o durante mis estudioscuando as lo solicite el Gobierno de Israel.

(J) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la institucin organizador no se hace responsablede modo alguno de mi dinero, pertenencias, documentos, etc. Del mismo modo, la institucin, enningn caso ser responsable de prdidas de dinero, pertenencias, documentos, etc.

(K) (PARA MUJERES) Segn mi leal entender y saber NO ESTOY EMBARAZADA y entiendo que encaso de estarlo se me podra mandar de regreso a mi pas.

(L) ENTIENDO que los organizadores no asumen responsabilidad alguna en cuanto a tratamiento deenfermedades crnicas, tratamientos dentales o anteojos durante mi estada en Israel.

(M)ENTIENDO ASIMISMO que mis efectos personales no estn asegurados por el organizador.(N) CERTIFICO que toda la informacin y los documentos presentados son correctos y verdicos.(O) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que es responsabilidad ma conseguir el nombre y ubicacin

del instituto israel al que asistir, as como su direccin e instrucciones para llegar a l.

(P) ENTIENDO que todos los arreglos financieros han sido completados con el representante deIsrael antes de mi llegada a Israel.

(Q) COMPRENDO PLENAMENTE quesalvo indicacin contrariael seguro contrado a mi favor por elInstituto israel cubrir nicamente el perodo de mi estada en el curso/programa dentro del territoriodel Estado de Israel.


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6 Confirmo mi plena aceptacin de estas condiciones.Nombre y Apellidos del solicitante ________________________________________________

Firma del solicitante ____________________________________________________________

Fecha: _____________________ Lugar _________________________

Tenga a bien escribir un corto prrafo describiendo sus expectativas en relacin con el programa decapacitacin, incluyendo la contribucin directa del programa a su campo de actividad, as como susplanes futuros para despus de terminarse el programa.

Tenga a bien escribir una corta autobiografa


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7 Apellidos: Nombre(s): Fecha de nacimiento: Sexo:

Debe ser rellenado por el solicitante:Sufre o ha sufrido de las siguientes afecciones?: No S En caso afirmativo, especifique

A Cardiovascular (corazn)

B HipertensinC Diabetes

D Epilepsia

E Trastornos mentalesF Tuberculosis

G Asma bronquialH Trastornos de la vista

I Malaria

J Enfermedades sexualmente transmisibles (incluye sida)

K Tumores (malignos u otros)

L Hemorragias internasM Ha sufrido intervenciones quirrgicas?

N Se ha sometido a exmenes mdicos este ao?

O Est tomando actualmente algn medicamento?

P Est usted embarazada? En la afirmativa en qu mes?Me comprometo a llevar todos los medicamentos que estoy usando en forma corriente/que necesite tener conmigodurante mi estada en Israel. Tengo conciencia de que MASHAV no ser responsable de abastecerme conmedicamentos durante el perodo en Israel.

Firma del Candidato _______________ Fecha ________________

Debe ser rellenado por el mdico de cabecera:El solicitante sufre o ha sufrido de las siguientes afecciones? No S En la afirmativa, especifiqueA Cardiovascular (corazn)B HipertensinC DiabetesD EpilepsiaE Trastornos mentalesF TuberculosisG Asma bronquialH Trastornos de la vistaI MalariaJ Enfermedades sexualmente transmisibles (incluye sida)K Tumores (malignos u otros)L Hemorragias internasM Ha sufrido intervenciones quirrgicas?N Se ha sometido a exmenes mdicos este ao?O Est tomando actualmente algn medicamento?P Est embarazada? En la afirmativa en qu mes?Q Trastornos ginecolgicos

Examen fsico. Favor de especificar: Normal Anormal

R Presin arterialS Funciones cardacasT RespiratorioU HgadoV BazoW Ndulos linfticosX Edema de las piernasY Anlisis: ESR HB/ HCT WBC HIV Glucosa en la orina Proteina en la orina

Resultados:Z Conclusiones/observaciones generales del mdico:

Nombre del mdico: Firma y sello Fecha:Anexo al Formulario de Estado Mdico

CERTIFICADO MDICO


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8 1. PARA SER COMPLETADO POR EL MDICO PERSONAL DEL CANDIDATOA. Confirmo que el Sr/la Sra. __________________ me es personalmente conocido/a en mi

capacidad profesional desde (fecha) ___________.

2. Que yo sepa , y con lo mejor de mi conocimiento profesional :Marcar con una X la respuesta apropiada

Hasta donde yo puedo predecirlo, no es probable que el candidato necesite tratamiento

mdico o cualesquiera que sean procedimientos mdicos, durante el trabajo y viajes en

Israel, en un futuro previsible.

Hasta donde yo puedo predecirlo, existe una cierta probabilidad de que el candidato

necesite tratamiento mdico o un procedimiento mdico durante el trabajo y viajes en el

extranjero, en un futuro previsible.

3. Que yo sepa y con lo mejor de mi conocimiento profesional:Marcar con una X la respuesta apropiada

Hasta donde yo puedo predecirlo, el candidato no representa un riesgo para la salud de

quienes lo/la rodean.

Hasta donde yo puedo predecirlo, el candidato puede poner en riesgo la salud de quienes

lo/la rodean.

Nombre del mdico: Sello y firma: Fecha:Renuncia al secreto mdico: Yo, el/la abajo firmante, autorizo a la Organizacin Israel para

el Mantenimiento de la Salud y/o a sus instituciones mdicas, lo mismo que a todos los

doctores y otras instituciones mdicas y hospitales y/o a todas las compaas de seguros y/o a

toda Institucin u otro organismo o individuo, a proporcionar a la Compaa de Seguros Harel

Ltda. y/o a MASHAV (a partir de aqu el Solicitante), todos los detalles, sin excepcin, y de

la forma en que el Solicitante los pueda pedir, con respecto a mi estado de salud y/o deenfermedad que yo haya sufrido en el pasado y/o que est sufriendo actualmente y/o que pueda

sufrir en el futuro, y les libero aqu de la obligacin de proteger los secretos mdicos y renuncio

a dicho secreto respecto del Solicitante. Esta Declaracin de Renuncia me obliga a m, a mi

patrimonio, y a mis representantes legales y a todo quien pueda estar en mi lugar. Esta

Declaracin de Renuncia es aplicable asimismo a menores de edad.

Nombre del candidato: Firma: Fecha:

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