Repblica de Costa Rica

Hoja N2. Identificacin Tributaria Exp. 3. N de factura

Total4. Registro N

FORMULARIO ADUANERO NICO CENTROAMERICANO N1.Exportador (nombre, direccin, pas) 5.Cdigo de Exportador 6. Licencia N

7. Consignatario/Importador /Internador (nombre, direccin,pas)

8. Identificacin Tributaria

9. Tipo de Exportacin

10. Modalidad/ Medio Pag

11. Agente o Representante, Pas de origen (nombre, direccin,pas)

12. Forma de Pago

13. Pas Origen de la Mercanca

14. Medio de transporte

15. Pas de Procedencia

16. Aduana de destino

17. Puerto de embarque

18. Pas de Destino de la Mercanca

19. Redestino

20. Fecha de embarque

21. Aduana de Salida

22. N Item

23. Marcas de Expedicin, Nmeros, Dimensiones

24. Nmero y Clase de los Bultos Descripcin de las mercancas

25. Cdigo Arancelario

26. Cantidad y Unidad de Medida

27. Peso Bruto (En Kg.)

28. Valor FOB $C.A.

29.N Item

30. Mtodo para determinar el origen

31. Permisos y Observaciones

32. Valor FOB Total $ C.A.

30.1 Criterio para certificar el origen

30.2 Mtodo Utilizado VCR

30.3 Otras Instancias

33. Fletes $ C.A.

34. Seguros $ C.A.

35. Otros $ C.A.

36. Valor TOTAL $ C.A.

37. Firma, Fecha y Sello del Funcionario de la Direccin General de Aduanas o de la Aduana de Salida

38. Impuestos Internos

39. Lugar y fecha de emisin

41. Autorizacin Banco Central/ Ventanilla nica

40. Vlido hasta

Total a Pagar 42. El suscrito declara que las mercancas arriba detalladas son originarias de _______________ y que los valores, gastos de transporte, seguro y dems datos consignados en este formulario son verdaderos Nombre: Empresa: Empresa: Cargo: _______________________________ Cargo: Firma Productor Firma Productor/Exportador _______________________________ 43. El suscrito certifica que las mercancas arriba detalladas son originarias de ________________________ y que los valores, Gastos de transporte, seguro y datos consignados en este formulario son verdaderos Nombre: