FORMULARIO - HOGAR formulario - hogar este formulario reviste carأپcter de declaraciأ“n jurada, debe

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    indique con una (X) el tipo de carga que corresponde.

    Calle Nº

    Piso Depto. Anexo Torre Sector Manzana

    Parcela Pasillo

    Teléfono

    Telefono Celular

    Email

    Estado de suministros de Gas Natural

    ¿Cuenta con conexión a la red de Gas natural? Si No

    Ingreso mensual $

    Tiene otros ingresos Si No Origen

    Monto $ ¿El ingreso extra es un plan social? Si No

    Si posee plan social, indique de que provincia

    Nacional Denominación

    Provincial Denominación

    Municipal Denominación

    Fecha

    Firma del solicitante

    Datos de ingresos de trabajadores Autonomos y/o monotributistas

    Datos cabecera (obligatorio) Datos del Titular / Solicitante

    Tipo de presentación

    Cantidad insuficiente de garrafas Seleccione

    Inscripcion al programa Titular Autonomo / Monotributista

    Grupo HOGAR numeroso Integrante Discapacitado

    Troquel para el solicitante

    Ingreso para trabajadores informales

    Datos patrimoniales y gastos mensuales para aquellos que no perciben el subsidio (Cuando tipo reclamo 1 y 2)

    FORMULARIO - HOGAR

    Version 1.2

    C.P. C.P.A.

    Sexo F M

    Fecha de Nacimiento

    Barrio de emergencia Nombre del barrioSi No

    6 Sin conexión de red de gas

    Firma del empleado actuante

    Ministerio de Energía Presidencia de la Nación

    CUIL

    Apellido/s y Nombre/s

    Pais Provincia

    Localidad

    NúmeroTipo de Documento

    ¿Cuenta con red de Gas Natural en su Domicilio? Si No

  • Cantidad total de personas que viven en la misma casa que Ud.

    Integrante del hogar con Certificado de discapacidad Si No

    Le resulta insuficiente la cantidad de garrafas mensuales subsidiadas? Si No

    Ingrese un promedio mensual de garrafas que consume en el hogar para los distintos periodos del año

    Fecha

    Legajo empleado actuante

    Firma del empleado actuante Firma del solicitante

    Cantidad insuficiente de garrafas HOGAR - Patagonia, Puna y Malargüe (Cuando tipo reclamo 5)

    Reclamo de Grupo HOGAR numeroso (Cuando tipo reclamo 3) Grupo HOGAR

    Reclamo integrante de grupo HOGAR discapacitado (Cuando tipo reclamo 4) Carga de Discapacitado

    ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

    FORMULARIO - HOGAR

    ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

    Ministerio de Energía Presidencia de la Nación

    Ministerio de Energía Presidencia de la Nación

    Inscripcion al programa: Grupo HOGAR numeroso: Cantidad insuficiente de garrafas: Titular Autonomo / Monotributista: Integrante Discapacitado: Reempadronamiento: Datos del Titular / Solicitante: CUIL: Tipo de Documento: Número: Apellido/s y Nombre/s: Pais: Provincia: Pais: Si: No: Nombre del barrio: Calle: N: Piso: Depto: Anexo: Torre: Sector: Manzana: Parcela: Pasillo: C.P: C.P.A: Teléfono: Sexo: F: Telefono Celular: Fecha de Nacimiento: Email: Estado de suministros de Gas Natural: Cuenta con conexión a la red de Gas natural: Si: Si: Cuenta con red de Gas Natural en su Domicilio: undefined: Si: undefined: Origen: undefined: Si: El ingreso extra es un plan social: Nacional: Denominación: Provincial: Denominación: Municipal: Denominación: Fecha: Firma del empleado actuante: Firma del solicitante: Grupo HOGAR: Reclamo de Grupo HOGAR numeroso (Cuando tipo reclamo 3: Cantidad total de personas que viven en la misma casa que Ud: Reclamo integrante de grupo HOGAR discapacitado (Cuando tipo reclamo 4)_Row_1: Reclamo integrante de grupo HOGAR discapacitado (Cuando tipo reclamo 4: Si: Integrante del hogar con Certificado de discapacidad: HOGAR - Patagonia, Puna y Malargüe (Cuando tipo reclamo 5)_Row_1: HOGAR - Patagonia, Puna y Malargüe (Cuando tipo reclamo 5: Si: Le resulta insuficiente la cantidad de garrafas mensuales subsidiadas: Verano: Invierno: Fecha: Legajo empleado actuante: Firma del empleado actuante: Firma del solicitante: designer__defaultWidowOrphanSettings: