COMISION DE ZOONOSIS SALTO Formulario Inspección por Maltrato Animal Comunicada por: Ordenada por el Juez: Ubicación Mamífero Titular de la vivienda: Dirección: Barrio: Teléfono fijo: Celular: Firma Titular Vivienda: C.I. nro.: Propietario Mamifero: C.I. nro.: Información Mamifero Especie: Nombre: Raza: Edad: Pelaje: Peso: Tiene patente: Ultima dosificación: Fechas ultima vacunación contra la rabia: Administrada por: Veterinario particular a cargo del control del canino: Observaciones: Integrantes de a familia: Condiciones ambientales: Teléfno: Celular: Nombre del mordido: Edad: Sexo: Lugar donde fue mordido: Como sucedió el hecho: Realizo denuncia en el hospital o MSP: Realizo denuncia en la Policía: Firma de la persona mordida: C.I. nro.: Funcionario actuante: Firma: Fecha actuación:
Hoja1COMISION DE ZOONOSIS SALTOFormulario Inspeccin por Maltrato
AnimalComunicada por:Ordenada por el Juez:Ubicacin MamferoTitular
de la vivienda:Direccin:Barrio:Telfono fijo:Celular:Firma Titular
Vivienda:C.I. nro.:Propietario Mamifero:C.I. nro.:Informacin
MamiferoEspecie:Nombre:Raza:Edad:Pelaje:Peso:Tiene patente:Ultima
dosificacin:Fechas ultima vacunacin contra la rabia:Administrada
por:Veterinario particular a cargo del control del
canino:Observaciones:Integrantes de a familia:Condiciones
ambientales:Telfno:Celular:Nombre del mordido:Edad:Sexo:Lugar donde
fue mordido:Como sucedi el hecho:Realizo denuncia en el hospital o
MSP:Realizo denuncia en la Polica:Firma de la persona mordida:C.I.
nro.:Funcionario actuante:Firma:Fecha actuacin:
