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2018
Y0107_18_51_SP_FINAL
Id. del formulario 00018366, versión 8. Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 2017. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N’ Care, al 1-877-374-7993 (TTY 711), del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana. También puede enviar un correo electrónico a su conserje a [email protected]
FORMULARIO INTEGRAL
CARE N’ CARE CHOICE PREMIUM (PPO)CARE N’ CARE CHOICE PLUS (PPO)CARE N’ CARE CHOICE (PPO)CARE N’ CARE CLASSIC (HMO)
(LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)
LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
i
Nota para los miembros actuales: este listado de medicamentos aprobados/cubiertos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma.
Cuando esta lista de medicamentos (listado de medicamentos aprobados/cubiertos) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Care N’ Care Insurance Company, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, hace referencia al plan de salud Care N’ Care (PPO) y al plan de salud Care N’ Care (HMO).
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, que se ha actualizado a partir del 6 de septiembre de 2017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada.
Por lo general, debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros cambien a partir del 1.° de enero de 2019 y de vez en cuando durante el año.
¿Qué es el Formulario del plan de salud Care N’ Care?
Un listado de medicamentos aprobados/cubiertos es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por el plan de salud Care N’ Care en consulta con un equipo de proveedores de atención médica que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, el plan de salud Care N’ Care cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan de salud Care N’ Care y se cumplan las demás reglas del plan. Revise su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas.
¿Puede cambiar el Listado de medicamentos aprobados/cubiertos (lista de medicamentos)?
Por lo general, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 2018 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 2018, excepto si está disponible un nuevo medicamento genérico y menos costoso o si se publica nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente tomen ese medicamento. El medicamento seguirá estando disponible para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura con la misma participación en los costos. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del listado de medicamentos aprobados/cubiertos que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o en los que podamos garantizar su seguridad.
Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o si ponemos un medicamento en un nivel superior de participación en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que los cambios entren en vigencia o cuando el miembro vuelva a surtir el medicamento. En ese último caso, el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos el medicamento de inmediato de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman este medicamento. El formulario adjunto está actualizado al 6 de septiembre de 2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N’ Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en las páginas de la portada y de la contraportada. Si el plan realiza algún cambio negativo en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos sin mantenimiento, los miembros afectados recibirán un aviso por escrito que les explicará el cambio y se actualizará el listado publicado en nuestro sitio web.
ii
¿Cómo debo usar el Formulario?
Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del listado de medicamentos aprobados/cubiertos:
Afección médica
El listado de medicamentos aprobados/cubiertos comienza en la página 1. Los medicamentos que se incluyen en este listado aparecen agrupados por categorías según el tipo de afección médica que generalmente tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca figuran en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página número 1. Luego, busque el nombre de su medicamento dentro de esa categoría.
Lista por orden alfabético
Si no está seguro en qué categoría se encuentra, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 101. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el Índice figuran los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Vea el Índice y busque su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en donde puede encontrar la información de la cobertura. Consulte la página enumerada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
El plan de salud de Care N’ Care cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico si tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.
¿Hay restricciones en mi cobertura?
Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cobertura. Dichos requisitos y límites pueden incluir:
• Autorización previa: el plan exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación del plan de salud Care N’ Care antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
• Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, el plan de salud Care N’ Care brinda 30 comprimidos por receta de Januvia de 100 mg. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses.
• Terapia escalonada: en algunos casos, el plan de salud Care N’ Care exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que brindemos cobertura de otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, probablemente el plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted primero pruebe el Medicamento A. Si no obtiene buenos resultados con el Medicamento A, nosotros cubriremos el Medicamento B.
iii
Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional al consultar el listado de medicamentos aprobados/cubiertos que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada.
Puede solicitar al plan de salud Care N’ Care que realice una excepción a estas restricciones o límites para obtener una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N’ Care”? en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al miembro y preguntar si su medicamento está cubierto.
Si le informan que el plan de salud Care N’ Care no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
• Puede solicitar a Servicios al miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el plan de salud Care N’ Care.
• Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte la información que figura a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N’ Care?
Puede solicitar al plan de salud Care N’ Care que realice una excepción en las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si lo aprobamos, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de participación en los costos y usted no podría solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de participación en los costos.
• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluido en el formulario a un nivel inferior de participación en los costos si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos de especialidad. Si lo aprobamos, esto reducirá el monto que deba pagar por su medicamento.
• Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o a los límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos al límite y que cubramos una cantidad mayor.
iv
Por lo general, el plan de salud Care N’ Care solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan, el medicamento de nivel inferior de participación en los costos o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afección o le provocaran efectos médicos adversos.
Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura de una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, nivel o restricción de uso. Al solicitar una excepción del formulario, del nivel o de las restricciones de uso, debe enviar una declaración realizada por su médico o la persona que recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del médico que le recete el medicamento. Usted podrá solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada si debe aguardar 72 horas para conocer la decisión. Si le conceden su solicitud para obtener una excepción acelerada, deberemos comunicarle nuestra decisión antes de las 24 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otro médico que recete el medicamento.
¿Qué debo hacer antes de consultar a mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de solicitar una excepción?
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, probablemente esté tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos. O bien, podría estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debe cambiar un medicamento por otro adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción relativa al listado de medicamentos aprobados/cubiertos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta a su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.
Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le proporcionemos el suministro de transición para 91 a 98 días, de forma consistente con el incremento de entrega, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos o si su capacidad para adquirir los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días que inició su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos.
• Transiciones de emergencia y cambios de nivel de atención: Es posible que cambie su centro de tratamiento debido al nivel de atención que usted necesita. Estas transiciones incluyen los siguientes casos:
■ Si le dan el alta de un hospital o centro de enfermería especializada y le permiten ir a su hogar ■ Si ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada desde su hogar ■ Si lo trasladan de un centro de enfermería especializada a otro y el nuevo centro está atendido
por una farmacia distinta ■ Si finaliza su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada —en
la cual los pagos incluyen todos los gastos de farmacia— y ahora necesita utilizar los beneficios del plan de la Parte D
■ Si renuncia a los cuidados paliativos y vuelve a la cobertura estándar de la Parte A y B de Medicare
v
Si se encuentra fuera de su período de transición y experimenta un cambio en el nivel de atención, el plan de salud Care N’ Care le permitirá acceder a un resurtido de 30 o 31 días (30 días en el centro minorista y 31 días para atención a largo plazo [cuidado a largo plazo]) de medicamentos que se encuentren en el formulario, y a un surtido de transición de emergencia de 30 o 31 días (30 días en el centro minorista y 31 días para LTC) de medicamentos que no se encuentren en el formulario (incluidos los medicamentos de la Parte D que se encuentren en el formulario del plan pero que requieren autorización previa, excepción de terapia escalonada o excepción en el límite de cantidad). Esto ocurrirá según el caso cuando se haya presentado una solicitud de excepción o apelación, pero que no haya sido finalizada antes del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, en el centro minorista o LTC, se procesarán de forma automática. Si necesita un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días en el plan de salud Care N’ Care, usted o su farmacéutico deberá comunicarse con nosotros al 1-855-791-5302, los 7 días de la semana, durante las 24 horas del día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para que podamos implementar nuestra política de transición para usted. Si se inscribe en nuestro plan mientras vive en su hogar y luego se convierte en residente de un centro de LTC, comuníquese con nosotros al 1-855-791-5302, los 7 días de la semana, durante las 24 horas al día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para informarnos que ahora es residente de un centro de LTC. Podemos implementar una política de transición de LTC para usted. Esta política no se aplica a licencias breves (por ejemplo, días feriados o vacaciones) de los LTC u hospitales.
Le enviaremos el aviso por escrito a través del servicio de correo prioritario de los EE. UU. dentro de los tres días hábiles en que recibamos su transacción de surtido de transición de parte de la farmacia. Esto incluirá una explicación de la naturaleza temporal del surtido de esa receta, instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos, una explicación de su derecho a recibir una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos y el procedimiento para solicitar una excepción del listado.
Más información
Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados del plan de salud Care N’ Care, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas sobre el plan de salud Care N’ Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.
vi
Listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N’ Care
El formulario que figura a continuación ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N’ Care. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 101.
La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, JANUVIA) mientras que los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva y en minúscula (por ejemplo, atorvastatin).
La información de la columna Requisitos/límites le indica si el plan de salud Care N’ Care tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de participación en los costos. La segunda columna del cuadro indica el nivel de cada medicamento.
• Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos: (Este es el nivel de costo más bajo): incluye los medicamentos genéricos que están disponibles al costo más bajo para este plan.
• Nivel 2 - Medicamentos genéricos: incluye los medicamentos genéricos que están disponibles a un costo mayor para usted que los medicamentos del Nivel 1. También incluye algunos medicamentos de marca de muy bajo costo.
• Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos: incluye los medicamentos genéricos y de marca que están disponibles a un costo menor para usted que los medicamentos del Nivel 4.
• Nivel 4 - Medicamentos no preferidos: incluye los medicamentos genéricos y de marca que están disponibles a un costo mayor para usted que los medicamentos del Nivel 3.
• Nivel 5 - Medicamentos de especialidad: (Este es el nivel de costo más alto): incluye algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de costo elevado.
vii
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (el monto de su copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde surta su receta. A continuación, encontrará un resumen del monto de su copago según el nivel del medicamento.
Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 30 días)
Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 90 días)
Care N’ Care Choice Premium (PPO)
• Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0
• Nivel 2 – Medicamentos genéricos Copago de $10 Copago de $20
• Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 Copago de $80
• Nivel 4 – Medicamentos no preferidos Copago de $85 Copago de $170
• Nivel 5 – Medicamentos de especialidad Coseguro de 33 % Coseguro de 33 %
Care N’ Care Choice Plus (PPO)
• Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Copago de $2 Copago de $4
• Nivel 2 – Medicamentos genéricos Copago de $12 Copago de $24
• Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Copago de $45 Copago de $90
• Nivel 4 – Medicamentos no preferidos Copago de $90 Copago de $180
• Nivel 5 – Medicamentos de especialidad Coseguro de 33 % Coseguro de 33 %
Care N’ Care Choice (PPO)
• Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Copago de $5 Copago de $10
• Nivel 2 – Medicamentos genéricos Copago de $15 Copago de $30
• Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Copago de $47 Copago de $94
• Nivel 4 – Medicamentos no preferidos Copago de $100 Copago de $200
• Nivel 5 – Medicamentos de especialidad Coseguro de 33 % Coseguro de 33 %
Care N’ Care Classic (HMO)
• Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0
• Nivel 2 – Medicamentos genéricos Copago de $10 Copago de $20
• Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Copago de $43 Copago de $86
• Nivel 4 – Medicamentos no preferidos Copago de $95 Copago de $190
• Nivel 5 – Medicamentos de especialidad Coseguro de 33 % Coseguro de 33 %
Para conocer más detalles sobre el beneficio de medicamentos recetados, consulte su Evidencia de cobertura.
viii
Índice de medicamentos
Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 2017. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N’ Care, al 1-877-374-7993 o, para los usuarios de TTY, al 711, del 1.º de octubre al 14 de febrero, los siete (7) días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), o visite www.cnchealthplan.com.
El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N’ Care depende de la renovación del contrato.
Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina 1.
Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
1
Leyenda
1: Nivel 1 - Medicamentos genericos preferidos
2: Nivel 2 - Medicamentos genericos
3: Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos
4: Nivel 4 - Medicamentos no preferidos
5: Nivel 5 - Medicamentos de especialidad
BD: Algunos medicamentos pueden tener cobertura de la Parte B o D de Medicare, segun las circunstancias.
HR: Medicamentos de Alto Riesgo. Estos medicamentos requieren autorización previa si usted tiene 65 años de
edad o más. Según los expertos médicos, estos medicamentos pueden causar más efectos secundarios si usted
tiene 65 años de edad o más. Si usted está tomando uno de estos medicamentos, pregunte a su médico si hay
opciones más seguras disponibles. Si su médico siente que este medicamento de alto riesgo es adecuado para
usted, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa antes de completar su receta para este
medicamento.
LA: Acceso limitado. El Acceso limitado al medicamento recetado puede estar disponible unicamente en ciertas
farmacias.
NMO: Pedido por correo no es elegible.
PA: Autorización previa. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa antes de que llene su receta
para este medicamento. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este medicamento. Si la abreviatura
"HR" también aparece en la lista, este requisito de autorización previa puede no aplicarse a usted. Consulte la
definición de abreviatura "HR" que se encuentra en esta página para obtener más detalles.
QL: Límite de cantidad. Un limite de cantidad se ha implementado en el medicamento recetado.
ST: Terapia escalonada. Los requisitos de la terapia escalonada deben cumplirse antes de surtir el medicamento
recetado.
Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina 1.
Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
2
Care N' Care Health Plan (List of Covered Drugs)
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES ANTIDEMENCIA
AGENTES ANTIDEMENCIA, OTROS
ergoloid mesylates oral tablet 1 mg 2 PA; HR
ANTAGONISTA DE LOS
RECEPTORES N-METIL-D-
ASPARTATO (NMDA)
memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2
NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7
MG
3
NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL
CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7
& 14 & 21 &28 MG
3 NMO
NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR
THERAPY PACK 7 & 14 & 21 &28 -10 MG 3 NMO
NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 14-10 MG, 21-10 MG, 28-
10 MG, 7-10 MG
3
INHIBIDORES DE LA
COLINESTERASA
donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1
donepezil hcl oral tablet 23 mg 3
donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg 2
galantamine hydrobromide er oral capsule
extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg 2
galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml 3
galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4
mg, 8 mg 2
memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2
memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg 2 NMO
rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg,
4.5 mg, 6 mg 2
rivastigmine transdermal patch 24 hour 13.3
mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr 2 QL (30 EA per 30 days)
AGENTES ANTIGOUT
AGENTES ANTIGOUT
allopurinol oral tablet 100 mg 1
Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina 1.
Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
3
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
colchicine oral capsule 0.6 mg 2 NMO
colchicine oral tablet 0.6 mg 2 NMO
colchicine-probenecid oral tablet 0.5-500 mg 2
probenecid oral tablet 500 mg 2
ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 4 ST
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg 3
celecoxib oral capsule 50 mg 2
diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2
diclofenac sodium er oral tablet extended release
24 hour 100 mg 1
diclofenac sodium oral tablet delayed release 25
mg, 50 mg, 75 mg 1
diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release
50-0.2 mg, 75-0.2 mg 3
diflunisal oral tablet 500 mg 2
etodolac er oral tablet extended release 24 hour
400 mg, 500 mg, 600 mg 3
etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 2
etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg 2
flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 2
ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml 1 NMO
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1
INDOCIN ORAL SUSPENSION 25 MG/5ML 3 PA; HR
indomethacin er oral capsule extended release 75
mg 4 PA; HR
indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg 1 PA; HR
ketoprofen er oral capsule extended release 24
hour 200 mg 4
ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 2
ketorolac tromethamine intramuscular solution
60 mg/2ml 2 PA; NMO; HR
mefenamic acid oral capsule 250 mg 3
meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1
nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 1
Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina 1.
Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
4
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg,
500 mg 1
naproxen oral suspension 125 mg/5ml 1
naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg 1
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 2
oxaprozin oral tablet 600 mg 3
piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg 2
sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 1
tolmetin sodium oral capsule 400 mg 2
tolmetin sodium oral tablet 600 mg 2
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
PARASIMPATICOMIMÉTICOS
guanidine hcl oral tablet 125 mg 3 NMO
MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML 3 NMO
pyridostigmine bromide er oral tablet extended
release 180 mg 2 NMO
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 2 NMO
AGENTES ANTIPARKINSON
AGENTES ANTIPARKINSON,
OTROS
amantadine hcl oral capsule 100 mg 2
amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml 2
amantadine hcl oral tablet 100 mg 2
entacapone oral tablet 200 mg 2
AGONISTAS DE LA DOPAMINA
APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION
CARTRIDGE 30 MG/3ML 5
LA; NMO; QL (60 ML per 30
days)
bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 1
bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg 2
NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR
1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4
MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR
4
pramipexole dihydrochloride er oral tablet
extended release 24 hour 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5
mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg
3
pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125
mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 1
Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina 1.
Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
5
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ropinirole hcl er oral tablet extended release 24
hour 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2
ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2
mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 1
ANTICOLINÉRGICOS
benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml 1 NMO
benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2
mg 1 PA; HR
trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml 1 PA; HR
trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg 1 PA; HR
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO
OXIDASA B (MAO B)
rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg 3 QL (30 EA per 30 days)
selegiline hcl oral capsule 5 mg 2
selegiline hcl oral tablet 5 mg 2
ZELAPAR ORAL TABLET DISPERSIBLE 1.25
MG 5 NMO
PRECURSORES DE LA DOPAMINA /
INHIBIDORES DE LA
DESCARBOXILASA DE L-
AMINOÁCIDO
carbidopa oral tablet 25 mg 4
carbidopa-levodopa er oral tablet extended
release 25-100 mg, 50-200 mg 2
carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-
100 mg, 25-250 mg 1
carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-
100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 1
carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-
50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg,
31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200
mg
2
AGENTES BIPOLARES
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
carbamazepine oral tablet chewable 100 mg 1
lithium carbonate er oral tablet extended release
300 mg, 450 mg 1
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6
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg,
600 mg 1
lithium carbonate oral tablet 300 mg 1
lithium oral solution 8 meq/5ml 2
AGENTES CARDIOVASCULARES
AGENTES BLOQUEADORES DE
CANALES DE CALCIO
AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 30 MG, 60 MG 1
amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5
mg 1
CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 240
MG, 300 MG
1
diltiazem hcl er beads oral capsule extended
release 24 hour 180 mg 1
diltiazem hcl er beads oral capsule extended
release 24 hour 360 mg, 420 mg 2
diltiazem hcl er coated beads oral capsule
extended release 24 hour 120 mg, 240 mg, 300
mg
1
diltiazem hcl er oral capsule extended release 12
hour 120 mg, 60 mg, 90 mg 2
diltiazem hcl intravenous solution 50 mg/10ml 2 NMO
diltiazem hcl intravenous solution reconstituted
100 mg 2 NMO
diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg,
90 mg 1
dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120
mg, 180 mg, 240 mg 1
felodipine er oral tablet extended release 24 hour
10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1
isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg 3
MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 180 MG, 240 MG, 300
MG, 360 MG, 420 MG
2
nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 30 mg 1
nifedipine er oral tablet extended release 24 hour
30 mg, 60 mg, 90 mg 1
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7
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
nifedipine er osmotic release oral tablet extended
release 24 hour 30 mg, 60 mg, 90 mg 1
nimodipine oral capsule 30 mg 4
nisoldipine er oral tablet extended release 24
hour 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40
mg, 8.5 mg
3
TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 240
MG, 300 MG, 360 MG
1
verapamil hcl er oral capsule extended release 24
hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg,
300 mg, 360 mg
2
verapamil hcl er oral tablet extended release 120
mg, 180 mg, 240 mg 1
verapamil hcl intravenous solution 2.5 mg/ml 2 NMO
verapamil hcl oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg 1
AGENTES CARDIOVASCULARES,
OTROS
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-
20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20
mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80
mg
2
CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG 4 PA
DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG 1
digoxin injection solution 0.25 mg/ml 1 NMO
digoxin oral solution 0.05 mg/ml 1
digoxin oral tablet 125 mcg, 250 mcg 1
ENTRESTO ORAL TABLET 24-26 MG, 49-51
MG, 97-103 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)
pentoxifylline er oral tablet extended release 400
mg 1
RANEXA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HOUR 1000 MG, 500 MG 3
AGENTES DE BLOQUEO ALFA-
ADRENÉRGICO
DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5 NMO
doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg,
8 mg 1
prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg 1
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8
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5
mg 1
AGENTES DE BLOQUEO BETA-
ADRENÉRGICOS
acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg 1
atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg 1
BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 20
MG, 5 MG 3
carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg,
6.25 mg 1
COREG CR ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80
MG
4
labetalol hcl intravenous solution 5 mg/ml 2 NMO
labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg 1
metoprolol succinate er oral tablet extended
release 24 hour 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
metoprolol succinate er oral tablet extended
release 24 hour 200 mg 2
metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5ml 2 NMO
metoprolol tartrate intravenous solution cartridge
5 mg/5ml 2 NMO
metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50
mg 1
nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 2
pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg 2
propranolol hcl er oral capsule extended release
24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 2
propranolol hcl intravenous solution 1 mg/ml 2 NMO
propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 40
mg/5ml 1
propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg,
60 mg, 80 mg 1
sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg 1
sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg 1
timolol maleate oral tablet 20 mg, 5 mg 1
AGONISTAS ALFA-
ADRENÉRGICOS
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9
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1
clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1
mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr 2
guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg 1 PA; HR
midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 NMO
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
DE ANGIOTENSINA II
candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4
mg, 8 mg 2
eprosartan mesylate oral tablet 600 mg 3
irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg 1
losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50
mg 1
olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg, 40 mg,
5 mg 2
telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1
valsartan oral tablet 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80
mg 1
ANTIARRÍTMICOS
amiodarone hcl intravenous solution 150 mg/3ml 2 BD; NMO
amiodarone hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 400
mg 1
disopyramide phosphate oral capsule 100 mg,
150 mg 1 PA; HR
dofetilide oral capsule 125 mcg, 250 mcg, 500
mcg 2
flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50
mg 1
mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250
mg 2
MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 3
NORPACE CR ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 12 HOUR 100 MG, 150 MG 4 PA; HR
PACERONE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG,
400 MG 1
propafenone hcl er oral capsule extended release
12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg 4
propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, 300
mg 2
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10
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
quinidine gluconate er oral tablet extended
release 324 mg 1
quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg 1
COMBINACIONES DE
ANTIHIPERTENSIVOS
ALDACTAZIDE ORAL TABLET 50-50 MG 4
amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50
mg 1
amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-
20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg,
5-40 mg
1
amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160
mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg 2
amlodipine-olmesartan oral tablet 10-20 mg, 10-
40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 2
amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10-160-12.5
mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg,
5-160-25 mg
2
atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg,
50-25 mg 1
benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-
12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 2
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-
6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg 1
candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg,
32-12.5 mg, 32-25 mg 2
captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15
mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 2
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25
mg, 5-12.5 mg 1
fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg, 20-
12.5 mg 1
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-
12.5 mg, 300-12.5 mg 1
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5
mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1
losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg,
100-25 mg, 50-12.5 mg 1
methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet 250-
15 mg, 250-25 mg 1 PA; HR
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11
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-
25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 2
olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 20-12.5
mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg 2
olmesartan-amlodipine-hctz oral tablet 20-5-12.5
mg, 40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg,
40-5-25 mg
2
quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5
mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1
spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg 1
telmisartan-hctz oral tablet 40-12.5 mg, 80-12.5
mg, 80-25 mg 2
triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg, 50-25
mg 1
triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg, 75-50 mg 1
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-
12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg,
80-12.5 mg
1
DIURÉTICOS AHORRADORES DE
POTASIO
amiloride hcl oral tablet 5 mg 1
eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg 2
spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
DIURÉTICOS, INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBÓNICA
acetazolamide oral tablet 125 mg 1
acetazolamide oral tablet 250 mg 2
methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg 4
DIURÉTICOS, LAZO
bumetanide injection solution 0.25 mg/ml 1 NMO
bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2
ethacrynic acid oral tablet 25 mg 4
furosemide injection solution 10 mg/ml, 10 mg/ml
(4ml syringe) 1 NMO
furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml 1
furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1
torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1
DIURÉTICOS, TIAZIDAS
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12
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg 2
chlorothiazide sodium intravenous solution
reconstituted 500 mg 4 NMO
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 1
DIURIL ORAL SUSPENSION 250 MG/5ML 4
hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1
hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg,
50 mg 1
indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg 1
methyclothiazide oral tablet 5 mg 1
metolazone oral tablet 10 mg, 5 mg 2
metolazone oral tablet 2.5 mg 1
DYSLIPIDEMICS, DERIVADOS DEL
ÁCIDO FÍBRICO
fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 134
mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2
fenofibrate oral capsule 150 mg, 50 mg 2
fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54
mg 2
fenofibric acid oral capsule delayed release 135
mg, 45 mg 2
gemfibrozil oral tablet 600 mg 1
DYSLIPIDEMICS, INHIBIDORES DE
HMG COA REDUCTASA
atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40
mg, 80 mg 1
fluvastatin sodium er oral tablet extended release
24 hour 80 mg 2
fluvastatin sodium oral capsule 20 mg, 40 mg 2
LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 3
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1
pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40
mg, 80 mg 1
rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40
mg, 5 mg 2
simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5
mg, 80 mg 1
DYSLIPIDEMICS, OTROS
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13
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
cholestyramine light oral powder 4 gm/dose 2
cholestyramine oral powder 4 gm/dose 2
colestipol hcl oral granules 5 gm 2
colestipol hcl oral tablet 1 gm 2
ezetimibe oral tablet 10 mg 3
JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG,
30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5
PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML 5 PA; NMO
niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet
extended release 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2
NIACOR ORAL TABLET 500 MG 1 NMO
omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm 2
PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION
PEN-INJECTOR 150 MG/ML, 75 MG/ML 5 PA; NMO
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM
SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
420 MG/3.5ML
5 PA; NMO
REPATHA SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 140 MG/ML 5 PA; NMO
REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS
SOLUTION AUTO-INJECTOR 140 MG/ML 5 PA; NMO
WELCHOL ORAL TABLET 625 MG 3
INHIBIDORES DE ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5
mg 1
captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50
mg 2
enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20
mg, 5 mg 1
fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1
lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30
mg, 40 mg, 5 mg 1
moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg 2
perindopril erbumine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8
mg 1
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14
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5
mg 1
ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5
mg 1
trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 1
VASODILATADORES, ACCIÓN
DIRECTA ARTERIAL/VENOSA
isosorbide dinitrate er oral tablet extended
release 40 mg 3
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30
mg, 5 mg 2
isosorbide mononitrate er oral tablet extended
release 24 hour 120 mg, 30 mg, 60 mg 1
isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1
MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24
HOUR 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4 MG/HR,
0.6 MG/HR
1
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 % 3
nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0.3 mg,
0.4 mg, 0.6 mg 1
nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.1
mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr 1
nitroglycerin translingual solution 0.4 mg/spray 4
VASODILATADORES, ACCIÓN
DIRECTA ARTERIAL
BIDIL ORAL TABLET 20-37.5 MG 4
hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml 1 NMO
hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg,
50 mg 1
minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg 1
AGENTES DE DESORDEN DEL
SUEÑO
BENZODIAZEPINAS
estazolam oral tablet 1 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)
estazolam oral tablet 2 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)
flurazepam hcl oral capsule 15 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)
flurazepam hcl oral capsule 30 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)
temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
15
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
temazepam oral capsule 7.5 mg 3 NMO; QL (120 EA per 30 days)
triazolam oral tablet 0.125 mg 3 NMO; QL (30 EA per 30 days)
triazolam oral tablet 0.25 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)
DORMIR TRASTORNOS, OTROS
armodafinil oral tablet 150 mg, 200 mg, 250 mg,
50 mg 3 PA
BELSOMRA ORAL TABLET 10 MG, 15 MG,
20 MG, 5 MG 4 NMO; QL (30 EA per 30 days)
HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
modafinil oral tablet 100 mg, 200 mg 3 PA; QL (30 EA per 30 days)
ROZEREM ORAL TABLET 8 MG 4 QL (30 EA per 30 days)
SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG 4
XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5 PA; LA; NMO; QL (540 ML per
30 days)
MODULADORES DEL RECEPTOR
GABA
EDLUAR SUBLINGUAL TABLET
SUBLINGUAL 10 MG, 5 MG 4
PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30
days)
eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg 4 PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30
days)
zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg 4 PA; NMO; HR
zolpidem tartrate er oral tablet extended release
12.5 mg, 6.25 mg 4
PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30
days)
zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg 4 PA; NMO; HR; QL (30 EA per 30
days)
AGENTES DE LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
AMINOSALICILATOS
balsalazide disodium oral capsule 750 mg 2 NMO
LIALDA ORAL TABLET DELAYED
RELEASE 1.2 GM 3 NMO
mesalamine oral tablet delayed release 800 mg 3 NMO
mesalamine-cleanser rectal kit 4 gm 4 NMO
SULFAMIDAS
sulfasalazine oral tablet 500 mg 1
sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg 1
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16
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES DE LA ENFERMEDAD
METABÓLICA DEL HUESO
AGENTES DE LA ENFERMEDAD
METABÓLICA DEL HUESO
alendronate sodium oral tablet 10 mg, 35 mg, 5
mg, 70 mg 1
alendronate sodium oral tablet 40 mg 1 NMO
calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act 3 BD
calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 2 NMO
calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg 1
calcitriol oral solution 1 mcg/ml 1
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg/2ml 2 NMO
doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg, 1 mcg, 2.5
mcg 2
FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600
MCG/2.4ML 5 PA; NMO
ibandronate sodium intravenous solution 3
mg/3ml 4 BD; NMO
ibandronate sodium oral tablet 150 mg 2
NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
25 MCG 5 NMO
pamidronate disodium intravenous solution 30
mg/10ml, 6 mg/ml, 90 mg/10ml 1 BD; NMO
paricalcitol intravenous solution 2 mcg/ml, 5
mcg/ml 4 NMO
paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 4
PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION 60
MG/ML 4 NMO
risedronate sodium oral tablet 150 mg, 35 mg, 35
mg (12 pack), 35 mg (4 pack), 5 mg 3
risedronate sodium oral tablet 30 mg 4 NMO
risedronate sodium oral tablet delayed release 35
mg 3
TYMLOS SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-
INJECTOR 3120 MCG/1.56ML 5 PA; NMO
XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 120
MG/1.7ML 5 PA; NMO
zoledronic acid intravenous concentrate 4 mg/5ml 2 BD; NMO
zoledronic acid intravenous solution 5 mg/100ml 2 BD; NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES HORMONALES,
SUPRESOR (PARATIROIDES)
MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200
UNIT/ML 4 BD; NMO
SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 3 BD; QL (120 EA per 30 days)
SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 5 BD; NMO; QL (150 EA per 30
days)
SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 5 BD; NMO; QL (120 EA per 30
days)
AGENTES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
AGENTES DE LA FIBROSIS
PULMONAR
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG 5 PA; NMO
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG, 801 MG 5 PA; NMO
OFEV ORAL CAPSULE 100 MG 5 NMO
AGENTES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS, OTROS
acetylcysteine inhalation solution 10 %, 20 % 1 BD; NMO
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG 3 QL (30 EA per 30 days)
KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG 5 PA; NMO
KALYDECO ORAL TABLET 150 MG 5 PA; NMO
NUCALA SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG 5 PA; NMO
ORKAMBI ORAL TABLET 100-125 MG, 200-
125 MG 5 PA; NMO
PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1000 MG 5 PA; NMO
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1
MG/ML 5 BD; NMO
XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 150 MG 5 PA; LA; NMO
ZEMAIRA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1000 MG 5 PA; NMO
AGENTES NASAL
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 0.15 % 2 NMO
BACTROBAN NASAL NASAL OINTMENT 2
% 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
BECONASE AQ NASAL SUSPENSION 42
MCG/SPRAY 4 NMO
budesonide nasal suspension 32 mcg/act 2 NMO
DYMISTA NASAL SUSPENSION 137-50
MCG/ACT 4 NMO
flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%) 2 NMO
fluticasone propionate nasal suspension 50
mcg/act 1 NMO
ipratropium bromide nasal solution 0.03 %, 0.06
% 1
mometasone furoate nasal suspension 50 mcg/act 2 NMO; QL (34 GM per 30 days)
olopatadine hcl nasal solution 0.6 % 3 NMO
OMNARIS NASAL SUSPENSION 50
MCG/ACT 4 NMO
ZETONNA NASAL AEROSOL SOLUTION 37
MCG/ACT 4 NMO
ANTIHIPERTENSIVOS
PULMONARES
ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG 5 PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5
MG, 2 MG, 2.5 MG 5
PA; NMO; QL (90 EA per 30
days)
LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
REMODULIN INJECTION SOLUTION 1
MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5 BD; NMO
sildenafil citrate oral tablet 20 mg 2 PA; QL (90 EA per 30 days)
TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG 5 PA; LA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 1200
MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400
MCG, 600 MCG, 800 MCG
5 PA; LA; NMO
UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK
200 & 800 MCG 5 PA; LA; NMO
VENTAVIS INHALATION SOLUTION 20
MCG/ML 5
BD; NMO; QL (270 ML per 30
days)
ANTIHISTAMÍNICOS
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
carbinoxamine maleate oral solution 4 mg/5ml 1 PA; NMO; HR
carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg 1 PA; NMO; HR
cetirizine hcl oral syrup 1 mg/ml 1 NMO
clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg 1 PA; NMO; HR
cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml 1 PA; NMO; HR
cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg 1 PA; NMO; HR
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml 1 NMO
levocetirizine dihydrochloride oral solution 2.5
mg/5ml 1 NMO
levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg 1 NMO
promethazine hcl injection solution 25 mg/ml, 50
mg/ml 1 PA; NMO; HR
promethazine hcl oral syrup 6.25 mg/5ml 1 PA; NMO; HR
promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50
mg 1 PA; NMO; HR
promethazine hcl rectal suppository 12.5 mg, 25
mg, 50 mg 4 PA; NMO; HR
promethazine vc plain oral syrup 6.25-5 mg/5ml 2 PA; NMO; HR
ANTIINFLAMATORIOS,
CORTICOSTEROIDES INHALADOS
ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL
POWDER BREATH ACTIVATED 100
MCG/ACT, 200 MCG/ACT
3
ASMANEX 120 METERED DOSES
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH
ACTIVATED 220 MCG/INH
3
ASMANEX 30 METERED DOSES
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH
ACTIVATED 110 MCG/INH, 220 MCG/INH
3
ASMANEX 60 METERED DOSES
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH
ACTIVATED 220 MCG/INH
3
ASMANEX HFA INHALATION AEROSOL
100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3
budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml,
0.5 mg/2ml 3 BD
budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml 2 BD
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL
POWDER BREATH ACTIVATED 100
MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST
3
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110
MCG/ACT, 220 MCG/ACT, 44 MCG/ACT 3
ANTILEUCOTRIENOS
montelukast sodium oral packet 4 mg 2
montelukast sodium oral tablet 10 mg 1
montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5
mg 2
zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg 2
zileuton er oral tablet extended release 12 hour
600 mg 5 NMO
ZYFLO ORAL TABLET 600 MG 5 NMO
BRONCODILATADORES,
ANTICOLINÉRGICOS
ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL
SOLUTION 17 MCG/ACT 3
ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % 1 BD
SPIRIVA HANDIHALER INHALATION
CAPSULE 18 MCG 3
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION
AEROSOL SOLUTION 1.25 MCG/ACT, 2.5
MCG/ACT
3
BRONCODILATADORES,
INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA (XANTINAS)
aminophylline intravenous solution 25 mg/ml 2 NMO
theophylline er oral tablet extended release 12
hour 100 mg, 200 mg, 300 mg 1
theophylline er oral tablet extended release 24
hour 400 mg, 600 mg 1
BRONCODILATADORES,
SIMPATICOMIMÉTICOS
ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL
POWDER BREATH ACTIVATED 100-50
MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50
MCG/DOSE
3
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL 115-
21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21
MCG/ACT
3
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21
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
albuterol sulfate er oral tablet extended release
12 hour 4 mg, 8 mg 2
albuterol sulfate inhalation nebulization solution
(2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%, 0.63
mg/3ml, 1.25 mg/3ml
1 BD
albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml 1
albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg 2
BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL
POWDER BREATH ACTIVATED 100-25
MCG/INH, 200-25 MCG/INH
3
COMBIVENT RESPIMAT INHALATION
AEROSOL SOLUTION 20-100 MCG/ACT 4
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder
breath activated 113-14 mcg/act, 232-14 mcg/act,
55-14 mcg/act
3
ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5
(3) mg/3ml 1 BD
levalbuterol hcl inhalation nebulization solution
0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml, 1.25
mg/3ml
2 BD
PROAIR HFA INHALATION AEROSOL
SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT 3
PROAIR RESPICLICK INHALATION
AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
108 (90 BASE) MCG/ACT
3
SEREVENT DISKUS INHALATION
AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
50 MCG/DOSE
3
STIOLTO RESPIMAT INHALATION
AEROSOL SOLUTION 2.5-2.5 MCG/ACT 3
SYMBICORT INHALATION AEROSOL 160-
4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT 3
terbutaline sulfate injection solution 1 mg/ml 4 NMO
terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg 3
ESTABILIZADORES DE
MASTOCITOS
cromolyn sodium inhalation nebulization solution
20 mg/2ml 3 BD
AGENTES DE TRATAMIENTO DE
ABUSO DE SUSTANCIAS-ADICCION
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES DE CESACIÓN DE
FUMAR
bupropion hcl er (smoking det) oral tablet
extended release 12 hour 150 mg 1 NMO
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release
24 hour 150 mg 1
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL
TABLET 1 MG 3 NMO
CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG 3 NMO
CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL
TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 3 NMO
NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG 4 NMO
ALCOHOL DISUASIVOS/CONTRA
DESEO
acamprosate calcium oral tablet delayed release
333 mg 2
disulfiram oral tablet 250 mg 2
disulfiram oral tablet 500 mg 1
naltrexone hcl oral tablet 50 mg 1 NMO
VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
RECONSTITUTED 380 MG 5 NMO
ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2
mg 3
PA; NMO; QL (90 EA per 30
days)
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8
mg 3
PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet
sublingual 2-0.5 mg 3
PA; NMO; QL (360 EA per 30
days)
buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet
sublingual 8-2 mg 3
PA; NMO; QL (90 EA per 30
days)
BUTRANS TRANSDERMAL PATCH
WEEKLY 10 MCG/HR, 15 MCG/HR, 20
MCG/HR, 5 MCG/HR, 7.5 MCG/HR
3 NMO; QL (8 EA per 28 days)
naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml 1 NMO
naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2
mg/2ml 1 NMO
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 2-
0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; NMO
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23
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
AGENTES DE LA ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 12 HOUR 10 MG 5
PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG, 7 MG 5 PA; LA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
AVONEX INTRAMUSCULAR KIT 30 MCG 5 PA; NMO
AVONEX PEN INTRAMUSCULAR AUTO-
INJECTOR KIT 30 MCG/0.5ML 5 PA; NMO
AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR
PREFILLED SYRINGE KIT 30 MCG/0.5ML 5 PA; NMO
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG 5 PA; NMO
COPAXONE SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 20 MG/ML, 40 MG/ML 5 PA; NMO
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5 PA; NMO
PLEGRIDY STARTER PACK
SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-
INJECTOR 63 & 94 MCG/0.5ML
5 PA; NMO
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION
PEN-INJECTOR 125 MCG/0.5ML 5 PA; NMO
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 125 MCG/0.5ML 5 PA; NMO
TECFIDERA ORAL 120 & 240 MG 5 PA; NMO
TECFIDERA ORAL CAPSULE DELAYED
RELEASE 120 MG, 240 MG 5
PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
TYSABRI INTRAVENOUS CONCENTRATE
300 MG/15ML 5 PA; ST; NMO
AGENTES DE LA FIBROMIALGIA
LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG 3 QL (120 EA per 30 days)
SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG,
25 MG, 50 MG 3 QL (60 EA per 30 days)
SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 &
25 & 50 MG 3 NMO
DÉFICIT DE ATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD DESORDEN
AGENTES, ANFETAMINAS
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24
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
amphetamine-dextroamphet er oral capsule
extended release 24 hour 10 mg, 15 mg, 20 mg,
25 mg, 30 mg
3 PA
amphetamine-dextroamphet er oral capsule
extended release 24 hour 5 mg 4 PA
amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10
mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2
dextroamphetamine sulfate er oral capsule
extended release 24 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg 4 PA
dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg, 5
mg 4 PA
VYVANSE ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG,
30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG 4 PA
VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE 10
MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG 4 PA
ZENZEDI ORAL TABLET 15 MG, 20 MG, 30
MG 4
DÉFICIT DE ATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD DESORDEN
AGENTES, NO ANFETAMINAS
atomoxetine hcl oral capsule 10 mg, 18 mg, 25
mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 4 PA; QL (60 EA per 30 days)
atomoxetine hcl oral capsule 100 mg 4 PA; QL (30 EA per 30 days)
clonidine hcl er oral tablet extended release 12
hour 0.1 mg 3 QL (120 EA per 30 days)
DAYTRANA TRANSDERMAL PATCH 15
MG/9HR 4 PA
guanfacine hcl er oral tablet extended release 24
hour 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4
methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended
release 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60
mg
4 PA
methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended
release 24 hour 60 mg 4 PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended
release 20 mg 4 PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended
release 24 hour 18 mg 4 PA
methylphenidate hcl er oral tablet extended
release 24 hour 27 mg, 36 mg, 54 mg 3 PA
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25
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml, 5
mg/5ml 4 PA
methylphenidate hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 5
mg 2 PA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL,
OTROS
riluzole oral tablet 50 mg 4
tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 5 PA; NMO; QL (90 EA per 30
days)
tetrabenazine oral tablet 25 mg 5 PA; NMO; QL (120 EA per 30
days)
AGENTES DENTALES Y ORALES
AGENTES DENTALES Y ORALES
cevimeline hcl oral capsule 30 mg 3
chlorhexidine gluconate mouth/throat solution
0.12 % 1 NMO
clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg 1 NMO
lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % 1 NMO
nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml 1 NMO
pilocarpine hcl oral tablet 5 mg 2
pilocarpine hcl oral tablet 7.5 mg 3
triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % 2 NMO
AGENTES DERMATOLÓGICOS
AGENTES DERMATOLÓGICOS
ACANYA EXTERNAL GEL 1.2-2.5 % 4 NMO
acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5 PA; NMO
acyclovir external ointment 5 % 4 NMO
adapalene external cream 0.1 % 4 NMO
adapalene external gel 0.1 %, 0.3 % 4 NMO
ALA SCALP EXTERNAL LOTION 2 % 4 NMO
alclometasone dipropionate external cream 0.05
% 1 NMO
alclometasone dipropionate external ointment
0.05 % 1 NMO
amcinonide external cream 0.1 % 4 NMO
amcinonide external lotion 0.1 % 3 NMO
amcinonide external ointment 0.1 % 3 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ammonium lactate external cream 12 % 1 NMO
ammonium lactate external lotion 12 % 1 NMO
AZELEX EXTERNAL CREAM 20 % 4 NMO
benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 % 2 NMO
betamethasone dipropionate aug external cream
0.05 % 2 NMO
betamethasone dipropionate aug external lotion
0.05 % 2 NMO
betamethasone dipropionate aug external
ointment 0.05 % 2 NMO
betamethasone dipropionate external cream 0.05
% 2 NMO
betamethasone dipropionate external lotion 0.05
% 2 NMO
betamethasone dipropionate external ointment
0.05 % 2 NMO
betamethasone valerate external cream 0.1 % 2 NMO
betamethasone valerate external foam 0.12 % 2 NMO
betamethasone valerate external lotion 0.1 % 2 NMO
betamethasone valerate external ointment 0.1 % 2 NMO
calcipotriene external cream 0.005 % 4 NMO
calcipotriene external ointment 0.005 % 4 NMO
calcipotriene external solution 0.005 % 4 NMO
calcipotriene-betameth diprop external ointment
0.005-0.064 % 4 NMO
calcitriol external ointment 3 mcg/gm 4 NMO
CAPEX EXTERNAL SHAMPOO 0.01 % 4 NMO
ciclopirox external gel 0.77 % 2 NMO
ciclopirox external shampoo 1 % 2 NMO
ciclopirox olamine external cream 0.77 % 2 NMO
ciclopirox olamine external suspension 0.77 % 2 NMO
CLARAVIS ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG,
30 MG, 40 MG 4 NMO
clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5
% 4 NMO
clindamycin phosphate external foam 1 % 2 NMO
clindamycin phosphate external gel 1 % 2 NMO
clindamycin phosphate external lotion 1 % 2 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
clindamycin phosphate external solution 1 % 2 NMO
clindamycin phosphate external swab 1 % 2 NMO
clindamycin-tretinoin external gel 1.2-0.025 % 4 NMO
clobetasol propionate e external cream 0.05 % 4 NMO
clobetasol propionate external foam 0.05 % 3 NMO
clobetasol propionate external gel 0.05 % 4 NMO
clobetasol propionate external liquid 0.05 % 3 NMO
clobetasol propionate external lotion 0.05 % 3 NMO
clobetasol propionate external ointment 0.05 % 3 NMO
clobetasol propionate external shampoo 0.05 % 3 NMO
clobetasol propionate external solution 0.05 % 3 NMO
CLODERM PUMP EXTERNAL CREAM 0.1 % 4 NMO
clotrimazole external cream 1 % 1 NMO
clotrimazole external solution 1 % 1 NMO
clotrimazole-betamethasone external cream 1-
0.05 % 2 NMO
CONDYLOX EXTERNAL GEL 0.5 % 4 NMO
CORDRAN EXTERNAL TAPE 4 MCG/SQCM 4 NMO
CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-
10000-0.5 4 NMO
CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 % 4 NMO
COSENTYX 300 DOSE SUBCUTANEOUS
SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150
MG/ML
5 ST; NMO
COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE
SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-
INJECTOR 150 MG/ML
5 ST; NMO
DENAVIR EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO
DESONATE EXTERNAL GEL 0.05 % 4 NMO
desonide external cream 0.05 % 4 NMO
desonide external lotion 0.05 % 3 NMO
desonide external ointment 0.05 % 3 NMO
desoximetasone external cream 0.05 % 4 NMO
desoximetasone external cream 0.25 % 3 NMO
desoximetasone external gel 0.05 % 4 NMO
desoximetasone external ointment 0.25 % 3 NMO
diclofenac sodium transdermal gel 1 % 2 NMO
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28
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
diclofenac sodium transdermal gel 3 % 5 PA; NMO; QL (100 GM per 30
days)
diclofenac sodium transdermal solution 1.5 % 4 NMO
DIFFERIN EXTERNAL LOTION 0.1 % 4 NMO
diflorasone diacetate external cream 0.05 % 4 NMO
diflorasone diacetate external ointment 0.05 % 4 NMO
doxepin hcl external cream 5 % 3 NMO
econazole nitrate external cream 1 % 2 NMO
ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 % 4 PA; NMO
EPIDUO EXTERNAL GEL 0.1-2.5 % 4 NMO
EPIDUO FORTE EXTERNAL GEL 0.3-2.5 % 4 NMO
ery external pad 2 % 1 NMO
erythromycin external gel 2 % 1 NMO
erythromycin external solution 2 % 1 NMO
EURAX EXTERNAL CREAM 10 % 4 NMO
EURAX EXTERNAL LOTION 10 % 4 NMO
EXELDERM EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO
EXELDERM EXTERNAL SOLUTION 1 % 4 NMO
FINACEA EXTERNAL GEL 15 % 4 NMO
fluocinolone acetonide body external oil 0.01 % 3 NMO
fluocinolone acetonide external cream 0.01 %,
0.025 % 2 NMO
fluocinolone acetonide external ointment 0.025 % 3 NMO
fluocinolone acetonide external solution 0.01 % 3 NMO
fluocinonide external cream 0.1 % 4 NMO
fluocinonide external gel 0.05 % 3 NMO
fluocinonide external ointment 0.05 % 3 NMO
fluocinonide external solution 0.05 % 3 NMO
fluocinonide-e external cream 0.05 % 3 NMO
fluorouracil external cream 5 % 4 NMO
fluorouracil external solution 2 %, 5 % 3 NMO
fluticasone propionate external cream 0.05 % 1 NMO
fluticasone propionate external lotion 0.05 % 3 NMO
fluticasone propionate external ointment 0.005 % 1 NMO
gentamicin sulfate external cream 0.1 % 1 NMO
gentamicin sulfate external ointment 0.1 % 2 NMO
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29
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
halobetasol propionate external cream 0.05 % 4 NMO
halobetasol propionate external ointment 0.05 % 3 NMO
HALOG EXTERNAL CREAM 0.1 % 4 NMO
HALOG EXTERNAL OINTMENT 0.1 % 4 NMO
hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 % 3 NMO
hydrocortisone butyrate external solution 0.1 % 3 NMO
hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 % 1 NMO
hydrocortisone external lotion 2.5 % 1 NMO
hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 % 1 NMO
hydrocortisone rectal enema 100 mg/60ml 4 NMO
hydrocortisone valerate external cream 0.2 % 3 NMO
hydrocortisone valerate external ointment 0.2 % 3 NMO
imiquimod external cream 5 % 3 NMO
ketoconazole external cream 2 % 2 NMO
ketoconazole external foam 2 % 2 NMO
ketoconazole external shampoo 2 % 1 NMO
lidocaine external patch 5 % 4 PA; NMO; QL (90 EA per 30
days)
lidocaine hcl external gel 2 % 1 NMO
lidocaine hcl external solution 4 % 1 NMO
malathion external lotion 0.5 % 3 NMO
MENTAX EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO
methoxsalen rapid oral capsule 10 mg 5 PA; NMO
metronidazole external cream 0.75 % 3 NMO
metronidazole external gel 0.75 % 3 NMO
metronidazole external gel 1 % 4 NMO
metronidazole external lotion 0.75 % 3 NMO
mometasone furoate external cream 0.1 % 1 NMO
mometasone furoate external ointment 0.1 % 1 NMO
mometasone furoate external solution 0.1 % 1 NMO
mupirocin calcium external cream 2 % 4 NMO
mupirocin external ointment 2 % 1 NMO
naftifine hcl external cream 1 %, 2 % 4 NMO
NAFTIN EXTERNAL GEL 1 % 4 NMO
nystatin external cream 100000 unit/gm 1 NMO
nystatin external ointment 100000 unit/gm 1 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
nystatin external powder 100000 unit/gm 1 NMO
oxiconazole nitrate external cream 1 % 4 NMO
OXISTAT EXTERNAL LOTION 1 % 4 NMO
PANDEL EXTERNAL CREAM 0.1 % 4 NMO
PANRETIN EXTERNAL GEL 0.1 % 5 NMO
permethrin external cream 5 % 3 NMO
PICATO EXTERNAL GEL 0.015 %, 0.05 % 5 NMO
podofilox external solution 0.5 % 2 NMO
prednicarbate external cream 0.1 % 4 NMO
prednicarbate external ointment 0.1 % 4 NMO
PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 % 1 NMO
PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 % 2 NMO
REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % 5 PA; NMO
SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250
UNIT/GM 3 NMO
selenium sulfide external lotion 2.5 % 1 NMO
silver sulfadiazine external cream 1 % 1 NMO
SKLICE EXTERNAL LOTION 0.5 % 4 NMO
SOOLANTRA EXTERNAL CREAM 1 % 4 NMO
STELARA INTRAVENOUS SOLUTION 130
MG/26ML 5 ST; NMO
STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 45 MG/0.5ML, 90
MG/ML
5 ST; NMO
sulfacetamide sodium (acne) external lotion 10 % 3 NMO
SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85
MG/GM 4 NMO
TACLONEX EXTERNAL SUSPENSION 0.005-
0.064 % 4 NMO
tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 % 4 PA; NMO
TARGRETIN EXTERNAL GEL 1 % 5 NMO
tazarotene external cream 0.1 % 4 NMO
TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % 4 NMO
TAZORAC EXTERNAL GEL 0.05 %, 0.1 % 4 NMO
TOLAK EXTERNAL CREAM 4 % 3 NMO
TOPICORT SPRAY EXTERNAL LIQUID 0.25
% 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 3 NMO
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 % 3 NMO
tretinoin external gel 0.05 % 4 NMO
tretinoin microsphere external gel 0.04 %, 0.1 % 4 NMO
triamcinolone acetonide external aerosol solution
0.147 mg/gm 3 NMO
triamcinolone acetonide external cream 0.025 %,
0.1 %, 0.5 % 1 NMO
triamcinolone acetonide external lotion 0.025 % 1 NMO
triamcinolone acetonide external lotion 0.1 % 2 NMO
triamcinolone acetonide external ointment 0.025
%, 0.1 %, 0.5 % 1 NMO
UCERIS RECTAL FOAM 2 MG/ACT 4 ST; NMO
VALCHLOR EXTERNAL GEL 0.016 % 5 NMO
ZOVIRAX EXTERNAL CREAM 5 % 4 NMO
AGENTES GASTROINTESTINALES
AGENTES DE SÍNDROME DE
INTESTINO IRRITABLE
alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5 NMO
AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG, 8 MCG 3
LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 290
MCG, 72 MCG 3
AGENTES GASTROINTESTINALES,
OTROS
amoxicill-clarithro-lansopraz oral 3 NMO
cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml 4
diphenoxylate-atropine oral liquid 2.5-0.025
mg/5ml 1 NMO
diphenoxylate-atropine oral tablet 2.5-0.025 mg 1 NMO
GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 5 NMO
loperamide hcl oral capsule 2 mg 1 NMO
metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml 1 NMO
metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml 1
metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg 3 NMO
MOVANTIK ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG 4 NMO
PYLERA ORAL CAPSULE 140-125-125 MG 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12
MG/0.6ML, 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE),
8 MG/0.4ML
4 PA; NMO
ursodiol oral capsule 300 mg 2
ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg 2
ANTIESPASMÓDICOS,
GASTROINTESTINAL
atropine sulfate injection solution prefilled
syringe 0.25 mg/5ml 1 NMO
CUVPOSA ORAL SOLUTION 1 MG/5ML 4
dicyclomine hcl intramuscular solution 10 mg/ml 1 NMO
dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 1 NMO
dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml 1 NMO
dicyclomine hcl oral tablet 20 mg 1 NMO
glycopyrrolate injection solution 4 mg/20ml 4 NMO
glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg 2 NMO
methscopolamine bromide oral tablet 2.5 mg, 5
mg 2 NMO
ENZIMAS DIGESTIVAS
CREON ORAL CAPSULE DELAYED
RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000
UNIT, 3000-9500 UNIT, 36000 UNIT, 6000
UNIT
3
ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED
RELEASE PARTICLES 10000 UNIT, 15000
UNIT, 20000 UNIT, 25000 UNIT, 3000-10000
UNIT, 40000 UNIT, 5000 UNIT
3
HISTAMINE2 ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES (H2)
cimetidine hcl oral solution 300 mg/5ml 2
cimetidine oral tablet 200 mg 2 NMO
cimetidine oral tablet 300 mg, 400 mg, 800 mg 2
famotidine intravenous solution 20 mg/2ml 2 NMO
famotidine oral suspension reconstituted 40
mg/5ml 2
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg 1
famotidine premixed intravenous solution 20-0.9
mg/50ml-% 3 NMO
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33
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg 1
nizatidine oral solution 15 mg/ml 3
ranitidine hcl injection solution 50 mg/2ml 2 NMO
ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg 3
ranitidine hcl oral syrup 75 mg/5ml 2
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 1
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED
RELEASE 30 MG, 60 MG 3 ST; QL (30 EA per 30 days)
esomeprazole magnesium oral capsule delayed
release 20 mg, 40 mg 3
esomeprazole sodium intravenous solution
reconstituted 20 mg 3 NMO
lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg,
30 mg 2
omeprazole oral capsule delayed release 10 mg,
20 mg, 40 mg 1
pantoprazole sodium oral tablet delayed release
20 mg, 40 mg 1
rabeprazole sodium oral tablet delayed release 20
mg 2
LAXANTES
enulose oral solution 10 gm/15ml 1
GAVILYTE-C ORAL SOLUTION
RECONSTITUTED 240 GM 1 NMO
generlac oral solution 10 gm/15ml 1
GOLYTELY ORAL SOLUTION
RECONSTITUTED 227.1 GM 4 NMO
lactulose oral solution 10 gm/15ml 1
MOVIPREP ORAL SOLUTION
RECONSTITUTED 100 GM 4 NMO
OSMOPREP ORAL TABLET 1.102-0.398 GM 4 NMO
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution
reconstituted 420 gm 1 NMO
peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted
236 gm 1 NMO
polyethylene glycol 3350 oral powder 1 NMO
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34
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
PREPOPIK ORAL PACKET 10-3.5-12 MG-GM-
GM 4 NMO
SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL
SOLUTION 17.5-3.13-1.6 GM/180ML 4 NMO
PROTECTORES
CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM/10ML 3
misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg 2
sucralfate oral tablet 1 gm 1
AGENTES GENITOURINARIOS
AGENTES DE LA HIPERTROFIA
PROSTÁTICA BENIGNA
alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24
hour 10 mg 1
CARDURA XL ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 4 MG, 8 MG 4
dutasteride oral capsule 0.5 mg 2
dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 0.5-0.4
mg 2
finasteride oral tablet 5 mg 1
RAPAFLO ORAL CAPSULE 4 MG, 8 MG 4
tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg 1
AGENTES GENITOURINARIOS,
OTROS
CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG 3
ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG 4 NMO
LITHOSTAT ORAL TABLET 250 MG 4 NMO
neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40-
200000 1 NMO
potassium citrate er oral tablet extended release
10 meq (1080 mg), 15 meq (1620 mg), 5 meq (540
mg)
2 NMO
sodium chloride irrigation solution 0.9 % 1 NMO
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS
bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5
mg 1 NMO
bethanechol chloride oral tablet 50 mg 2 NMO
darifenacin hydrobromide er oral tablet extended
release 24 hour 15 mg, 7.5 mg 2
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35
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 25 MG, 50 MG 3
oxybutynin chloride er oral tablet extended
release 24 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg 2
oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml 1
oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 1
tolterodine tartrate er oral capsule extended
release 24 hour 2 mg, 4 mg 2
tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg 2
trospium chloride er oral capsule extended
release 24 hour 60 mg 2
trospium chloride oral tablet 20 mg 2
VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 4
CAPTADORES DE FOSFATO
calcium acetate (phos binder) oral capsule 667
mg 2
calcium acetate (phos binder) oral tablet 667 mg 1
ELIPHOS ORAL TABLET 667 MG 1
RENVELA ORAL TABLET 800 MG 5 NMO
sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm, 2.4 gm 5 NMO
PRODUCTOS VAGINALES
CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY 100 MG 3 NMO
clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 2 NMO
ESTRACE VAGINAL CREAM 0.1 MG/GM 4
ESTRING VAGINAL RING 2 MG 4
FEMRING VAGINAL RING 0.05 MG/24HR,
0.1 MG/24HR 4
metronidazole vaginal gel 0.75 % 2 NMO
miconazole 3 vaginal suppository 200 mg 1 NMO
PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM 3
terconazole vaginal cream 0.4 % 2 NMO
terconazole vaginal suppository 80 mg 2 NMO
YUVAFEM VAGINAL TABLET 10 MCG 4
ZAZOLE VAGINAL CREAM 0.8 % 1 NMO
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36
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTE / REEMPLAZO /
MODIFICADOR (HORMONAS
SEXUALES / MODIFICADORES)
AGENTES DE MODIFICACIÓN DEL
RECEPTOR DE ESTRÓGENO
SELECTIVO
raloxifene hcl oral tablet 60 mg 2
ANDRÓGENOS
ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24
HOUR 2 MG/24HR, 4 MG/24HR 3 PA
ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL GEL
20.25 MG/ACT (1.62%) 3 PA
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL 20.25
MG/1.25GM (1.62%), 40.5 MG/2.5GM (1.62%) 3 PA
AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION 30
MG/ACT 4 PA
danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg 2 NMO
testosterone cypionate intramuscular solution 100
mg/ml 1 NMO
testosterone cypionate intramuscular solution 200
mg/ml 2 NMO
testosterone enanthate intramuscular solution 200
mg/ml 2 NMO
testosterone transdermal gel 10 mg/act (2%), 25
mg/2.5gm (1%) 3 PA
testosterone transdermal gel 50 mg/5gm (1%) 4 PA
ANTICONCEPTIVOS
alyacen 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 1
AMETHIA ORAL TABLET 0.15-0.03 &0.01
MG 1
APRI ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1 NMO
ARANELLE ORAL TABLET 0.5/1/0.5-35 MG-
MCG 1
AVIANE ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1
BALZIVA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG 1
BEKYREE ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG
(21/5) 1
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37
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
BLISOVI 24 FE ORAL TABLET 1-20 MG-
MCG(24) 1
BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30
MG-MCG 1
BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-
MCG 1
briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg 1
CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG 1
CAZIANT ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -
0.025 MG 1
CRYSELLE-28 ORAL TABLET 0.3-30 MG-
MCG 1 NMO
CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-
MCG 1
CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-
35 MG-MCG 1
DEPO-SUBQ PROVERA 104
SUBCUTANEOUS SUSPENSION PREFILLED
SYRINGE 104 MG/0.65ML
4 NMO
drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet 3-0.02-
0.451 mg 4
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.02
mg, 3-0.03 mg 1
EMOQUETTE ORAL TABLET 0.15-30 MG-
MCG 1
ENPRESSE-28 ORAL TABLET 1
ERRIN ORAL TABLET 0.35 MG 1
ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet 1-50 mg-
mcg 1
FEMYNOR ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG 1
INTROVALE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG 1
JOLIVETTE ORAL TABLET 0.35 MG 1
JULEBER ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1
JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-
MCG 1
JUNEL 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG 1
JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-
MCG 1
JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG 1
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38
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE 0.8-
25 MG-MCG 2
KARIVA ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG
(21/5) 1 NMO
KELNOR 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG 1
KIMIDESS ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG
(21/5) 1
LARISSIA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1
LESSINA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1
levonorg-eth estrad triphasic oral tablet 1
LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET 0.15-30
MG-MCG 1
LO LOESTRIN FE ORAL TABLET 1 MG-10
MCG / 10 MCG 4
LORYNA ORAL TABLET 3-0.02 MG 2
LOSEASONIQUE ORAL TABLET 0.1-0.02 &
0.01 MG 4
LOW-OGESTREL ORAL TABLET 0.3-30 MG-
MCG 1
LUTERA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1
LYZA ORAL TABLET 0.35 MG 2
marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg 1
medroxyprogesterone acetate intramuscular
suspension 150 mg/ml 1 NMO
MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30
MG-MCG 1
MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET 1-20
MG-MCG 1
MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-
30 MG-MCG 1
MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20
MG-MCG 1
MONONESSA ORAL TABLET 0.25-35 MG-
MCG 1
NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35
MG-MCG 1
NECON 10/11 (28) ORAL TABLET 35 MCG 1
NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35
MG-MCG 1
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39
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
norethindrone acet-ethinyl est oral tablet 1-20
mg-mcg 1
norethindrone oral tablet 0.35 mg 2
norgestimate-eth estradiol oral tablet 0.25-35 mg-
mcg 1
norgestim-eth estrad triphasic oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2
norgestim-eth estrad triphasic oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 1
NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35
MG-MCG 1
NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET 1-35 MG-
MCG 1
NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET 1-35 MG-
MCG 1
NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35
MG-MCG 1
NUVARING VAGINAL RING 0.12-0.015
MG/24HR 3
OGESTREL ORAL TABLET 0.5-50 MG-MCG 1
ORSYTHIA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1
PORTIA-28 ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 1
PREVIFEM ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG 1
QUASENSE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG 1
RECLIPSEN ORAL TABLET 0.15-30 MG-
MCG 1
SAFYRAL ORAL TABLET 3-0.03-0.451 MG 4
SETLAKIN ORAL TABLET 0.15-0.03 MG 1
SPRINTEC 28 ORAL TABLET 0.25-35 MG-
MCG 1
SRONYX ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 1
TRI-LEGEST FE ORAL TABLET 1-20/1-30/1-
35 MG-MCG 1
TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET
0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 2
TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET
0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 2
TRINESSA (28) ORAL TABLET
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 1
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40
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
TRI-PREVIFEM ORAL TABLET
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 1
TRI-SPRINTEC ORAL TABLET
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 1 NMO
TRIVORA (28) ORAL TABLET 1
VELIVET ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -0.025
MG 2
VESTURA ORAL TABLET 3-0.02 MG 2
VIENVA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG 2
VYFEMLA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG 1
XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY
150-35 MCG/24HR 3
ZARAH ORAL TABLET 3-0.03 MG 1
ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET 1-35 MG-
MCG 1
ESTEROIDES ANABÓLICOS
ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG 5 NMO
oxandrolone oral tablet 10 mg 5 PA; NMO
oxandrolone oral tablet 2.5 mg 4 PA; NMO
ESTRÓGENOS
CLIMARA PRO TRANSDERMAL PATCH
WEEKLY 0.045-0.015 MG/DAY 4 PA; HR
COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH
TWICE WEEKLY 0.05-0.14 MG/DAY, 0.05-
0.25 MG/DAY
4 PA; HR
DEPO-ESTRADIOL INTRAMUSCULAR OIL 5
MG/ML 4 NMO
DIVIGEL TRANSDERMAL GEL 0.5
MG/0.5GM 4 PA; HR
DUAVEE ORAL TABLET 0.45-20 MG 4 PA; HR
estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 PA; HR
estradiol transdermal patch twice weekly 0.025
mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.075
mg/24hr, 0.1 mg/24hr
2 PA; HR
estradiol transdermal patch weekly 0.025
mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06
mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr
3 PA; HR
estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40
mg/ml 2 NMO
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41
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
estradiol-norethindrone acet oral tablet 0.5-0.1
mg, 1-0.5 mg 2 PA; HR
estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg 1 PA; HR
EVAMIST TRANSDERMAL SOLUTION 1.53
MG/SPRAY 4 PA; HR
FYAVOLV ORAL TABLET 0.5-2.5 MG-MCG,
1-5 MG-MCG 1 PA; HR
JINTELI ORAL TABLET 1-5 MG-MCG 4 PA; HR
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG,
1.25 MG 4 PA; HR
MENOSTAR TRANSDERMAL PATCH
WEEKLY 14 MCG/24HR 4 PA; HR
norethindrone-eth estradiol oral tablet 1-5 mg-
mcg 4 PA; HR
PREFEST ORAL TABLET 1/1-0.09 MG (15/15) 4 PA; HR
PREMARIN INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 25 MG 3 PA; NMO; HR
PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG,
0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG 3 PA; HR
PREMPHASE ORAL TABLET 0.625-5 MG 3 PA; HR
PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG, 0.45-
1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG 3 PA; HR
PROGESTINAS
MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250
MG/ML 5 PA; NMO
medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg,
2.5 mg, 5 mg 1
megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml 4 PA; HR
norethindrone acetate oral tablet 5 mg 2
progesterone micronized oral capsule 100 mg,
200 mg 2
AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTE / REEMPLAZO /
MODIFICAR (SUPRARRENALES)
GLUCOCORTICOIDES/MINERALO
CORTICOIDES
budesonide oral capsule delayed release particles
3 mg 4 NMO
cortisone acetate oral tablet 25 mg 3 NMO
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42
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
DEPO-MEDROL INJECTION SUSPENSION 20
MG/ML 4 NMO
DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL
CONCENTRATE 1 MG/ML 1 NMO
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml 1 NMO
dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg,
1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 1 NMO
dexamethasone sodium phosphate injection
solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml 1 NMO
DEXPAK 13 DAY ORAL TABLET THERAPY
PACK 1.5 MG (51) 4 NMO
fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg 1
hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 NMO
methylprednisolone acetate injection suspension
40 mg/ml, 80 mg/ml 1 NMO
methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 8
mg 1 NMO
methylprednisolone oral tablet 4 mg 2 NMO
methylprednisolone oral tablet therapy pack 4 mg 2 NMO
methylprednisolone sodium succ injection
solution reconstituted 1000 mg 4 NMO
methylprednisolone sodium succ injection
solution reconstituted 125 mg, 40 mg 1 NMO
MILLIPRED ORAL SOLUTION 10 MG/5ML 4 NMO
MILLIPRED ORAL TABLET 5 MG 4 NMO
prednisolone sodium phosphate oral solution 10
mg/5ml, 20 mg/5ml 4 NMO
prednisolone sodium phosphate oral solution 15
mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml 2 NMO
prednisolone sodium phosphate oral tablet
dispersible 10 mg, 15 mg, 30 mg 4 NMO
PREDNISONE INTENSOL ORAL
CONCENTRATE 5 MG/ML 1 NMO
prednisone oral solution 5 mg/5ml 1 NMO
prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20
mg, 5 mg, 50 mg 1 NMO
prednisone oral tablet therapy pack 10 mg (21),
10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48) 1 NMO
SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 250 MG 3 NMO
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43
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
SOLU-MEDROL INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 2 GM, 500 MG 4 NMO
UCERIS ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 9 MG 5 ST; NMO
VERIPRED 20 ORAL SOLUTION 20 MG/5ML 4 NMO
AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODI
FICAR (PITUITARIA)
AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODI
FICAR (PITUITARIA)
chorionic gonadotropin intramuscular solution
reconstituted 10000 unit 2 PA; NMO
DDAVP NASAL SOLUTION 0.01 % 4
desmopressin ace rhinal tube nasal solution 0.01
% 2
desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01
% 2
desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml 1 NMO
desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg 2
INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 40
MG/4ML 5 PA; LA; NMO
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 30
MG/3ML, 5 MG/1.5ML
5 PA; NMO
SEROSTIM SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 4 MG, 5 MG, 6 MG 5 PA; NMO
STIMATE NASAL SOLUTION 1.5 MG/ML 4
ZORBTIVE SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 8.8 MG 5 PA; NMO
AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODI
FICAR (TIROIDES)
AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODI
FICAR (TIROIDES)
levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112
mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200
mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
1
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44
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
LEVOXYL ORAL TABLET 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175
MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG,
88 MCG
1
liothyronine sodium intravenous solution 10
mcg/ml 4 NMO
liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50
mcg 1
SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175
MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG,
75 MCG, 88 MCG
3
TIROSINT ORAL CAPSULE 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 13 MCG, 137 MCG, 150 MCG,
25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
3
UNITHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112
MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200
MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG,
88 MCG
1
AGENTES HORMONALES,
SUPRESOR (PITUITARIA)
AGENTES HORMONALES,
SUPRESOR (PITUITARIA)
cabergoline oral tablet 0.5 mg 2 NMO
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG 5 PA; NMO
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)
INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG 5 PA; NMO
octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml,
50 mcg/ml 2 PA
octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml,
500 mcg/ml 5 PA; NMO
octreotide acetate injection solution 200 mcg/ml 1 PA
SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR KIT 10 MG, 20 MG, 30
MG
5 PA; NMO
SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 0.3
MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML 5 NMO; QL (60 ML per 30 days)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS
SOLUTION 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90
MG/0.3ML
5 PA; NMO
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45
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
SOMAVERT SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG 5 PA; LA; NMO
SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML 5 NMO
AGENTES HORMONALES,
SUPRESOR (TIROIDES)
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 1
propylthiouracil oral tablet 50 mg 1
AGENTES INMUNOLÓGICOS
AGENTES INMUNIZANTES, PASIVO
ATGAM INTRAVENOUS INJECTABLE 50
MG/ML 5 BD; NMO
BIVIGAM INTRAVENOUS SOLUTION 10
GM/100ML 5 BD; NMO
CARIMUNE NF INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 6 GM 5 PA; NMO
FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS
SOLUTION 5 GM/50ML 5 BD; NMO
GAMMAGARD INJECTION SOLUTION 2.5
GM/25ML 5 PA; NMO
GAMMAGARD S/D LESS IGA
INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 10 GM, 5 GM
5 PA; NMO
GAMMAKED INJECTION SOLUTION 1
GM/10ML 5 BD; NMO
GAMMAPLEX INTRAVENOUS SOLUTION
10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 20 GM/200ML,
5 GM/50ML
5 PA; NMO
GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1
GM/10ML 5 PA; NMO
HYPERRAB S/D INTRAMUSCULAR
INJECTABLE 150 UNIT/ML, 150 UNIT/ML
(10ML)
5 NMO
IMOGAM RABIES-HT INTRAMUSCULAR
INJECTABLE 150 UNIT/ML 4 NMO
SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50
MG/0.5ML 5 NMO
THYMOGLOBULIN INTRAVENOUS
SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG 5 BD; NMO
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46
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 125
UNIT/1.2ML 4 PA; NMO
INMUNOMODULADORES
ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200
MG/10ML, 400 MG/20ML, 80 MG/4ML 5 ST; NMO
ACTEMRA SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 162 MG/0.9ML 5 ST; NMO
ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 220 MG 5 PA; NMO
ILARIS (150MG DELIVERED)
SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 180 MG
5 NMO
leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg 2
ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS
SOLUTION AUTO-INJECTOR 125 MG/ML 5 PA; ST; NMO
ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 250 MG 5 PA; ST; NMO
ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 125 MG/ML, 50
MG/0.4ML, 87.5 MG/0.7ML
5 PA; ST; NMO
XELJANZ ORAL TABLET 5 MG 5 ST; NMO
INMUNOSUPRESORES
ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 0.5 MG, 1 MG 4 BD
ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 5 MG 5 BD; NMO
AZASAN ORAL TABLET 100 MG, 75 MG 3 BD
azathioprine oral tablet 50 mg 1 BD
azathioprine sodium injection solution
reconstituted 100 mg 4 BD; NMO
BENLYSTA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 120 MG, 400 MG 5 BD; NMO
CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT 2
X 200 MG/ML 5 PA; ST; NMO
CIMZIA SUBCUTANEOUS KIT 2 X 200 MG 5 PA; ST; NMO
cyclosporine intravenous solution 50 mg/ml 2 BD; NMO
cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25
mg, 50 mg 2 BD
cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml 2 BD
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47
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg 2 BD
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 25 MG/0.5ML, 50
MG/ML
5 PA; NMO
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 25 MG 5 PA; NMO
ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS
SOLUTION AUTO-INJECTOR 50 MG/ML 5 PA; NMO
ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 0.75 MG, 1 MG, 4 MG 4 BD
GENGRAF ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG,
50 MG 2 BD
GENGRAF ORAL SOLUTION 100 MG/ML 2 BD
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START
SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
40 MG/0.8ML, 40 MG/0.8ML (6 PACK)
5 PA; NMO
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-
INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML 5 PA; NMO
HUMIRA PEN-CROHNS STARTER
SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40
MG/0.8ML
5 PA; NMO
HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER
SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40
MG/0.8ML
5 PA; NMO
HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED
SYRINGE KIT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,
40 MG/0.8ML
5 PA; NMO
KINERET SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 100 MG/0.67ML 5 PA; ST; NMO
mycophenolate mofetil hcl intravenous solution
reconstituted 500 mg 4 BD; NMO
mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg 2 BD
mycophenolate mofetil oral suspension
reconstituted 200 mg/ml 5 BD; NMO
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg 2 BD
mycophenolate sodium oral tablet delayed release
180 mg, 360 mg 2 BD
NULOJIX INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 250 MG 5 BD; NMO
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48
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
OTREXUP SUBCUTANEOUS SOLUTION
AUTO-INJECTOR 10 MG/0.4ML, 12.5
MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML, 17.5 MG/0.4ML, 20
MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML, 25 MG/0.4ML
4
PROGRAF INTRAVENOUS SOLUTION 5
MG/ML 4 BD; NMO
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML 5 BD; NMO
SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 100 MG, 25
MG 3 BD
SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100
MG/ML 3 BD
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION
50 MG/4ML 5 ST; NMO
SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION
AUTO-INJECTOR 100 MG/ML, 50 MG/0.5ML 5 ST; NMO
SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 100 MG/ML, 50
MG/0.5ML
5 ST; NMO
SIMULECT INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 20 MG 5 BD; NMO
sirolimus oral tablet 0.5 mg 2 BD
sirolimus oral tablet 1 mg 4 BD
sirolimus oral tablet 2 mg 5 BD; NMO
tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 2 BD
tacrolimus oral capsule 5 mg 4 BD
ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 4 BD
ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG 5 BD; NMO
VACUNAS
ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION
RECONSTITUTED 3 NMO
ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION
5-2-15.5 LF-MCG/0.5 3 NMO
bcg vaccine injection injectable 4 NMO
BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION
PREFILLED SYRINGE 3 NMO
BOOSTRIX INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 5-2.5-18.5 , 5-2.5-18.5 (0.5ML
SYRINGE)
3 NMO
DAPTACEL INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 10-15-5 3 NMO
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49
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular
suspension 25-5 lfu/0.5ml 3 BD; NMO
ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10
MCG/0.5ML, 10 MCG/0.5ML (0.5ML
SYRINGE), 20 MCG/ML
3 BD; NMO
GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 3 NMO
GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR
SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 4 NMO
HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML 3 NMO
HIBERIX INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 10 MCG 4 NMO
IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR
INJECTABLE 2.5 UNIT/ML 4 BD; NMO
INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
25-58-10 3 NMO
IPOL INJECTION INJECTABLE 3 NMO
IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NMO
KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION ,
INJECTION 0.5 ML 3 NMO
MENACTRA INTRAMUSCULAR
INJECTABLE 4 NMO
MENOMUNE SUBCUTANEOUS
INJECTABLE 3 NMO
MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION
RECONSTITUTED 3 NMO
M-M-R II SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NMO
PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 4 NMO
PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 7.5 MCG/0.5ML 3 NMO
PROQUAD SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NMO
QUADRACEL INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 3 NMO
RABAVERT INTRAMUSCULAR
SUSPENSION RECONSTITUTED 3 BD; NMO
RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION
10 MCG/ML, 10 MCG/ML (1ML SYRINGE), 40
MCG/ML, 5 MCG/0.5ML
3 BD; NMO
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50
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ROTARIX ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 3 NMO
ROTATEQ ORAL SOLUTION 3 NMO
TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE
5-2 LFU 3 BD; NMO
tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular
suspension 2-2 lf/0.5ml 3 BD; NMO
TRUMENBA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 4 NMO
TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
720-20 3 BD; NMO
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION
25 MCG/0.5ML, 25 MCG/0.5ML (0.5ML
SYRINGE)
3 NMO
VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25
UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML 3 NMO
VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE
1350 PFU/0.5ML 3 NMO
YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NMO
ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION
RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML 3 NMO
AGENTES OFTÁLMICOS
AGENTES ANTIALÉRGICOS
OFTÁLMICOS
azelastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2 NMO
cromolyn sodium ophthalmic solution 4 % 1 NMO
epinastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2 NMO
olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1 % 3 NMO
PATADAY OPHTHALMIC SOLUTION 0.2 % 3 NMO
PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 0.7 % 3 NMO
AGENTES ANTIGLAUCOMA
OFTÁLMICO
ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1
% 3
AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 % 3
betaxolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 2
brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 % 2
brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 % 1
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51
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
carteolol hcl ophthalmic solution 1 % 1
COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-
0.5 % 3
dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 % 1
dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution
22.3-6.8 mg/ml 1
levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 1
metipranolol ophthalmic solution 0.3 % 2
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC
SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % 4
PROLENSA OPHTHALMIC SOLUTION 0.07
% 4 NMO
SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-
0.2 % 4
timolol maleate ophthalmic gel forming solution
0.25 %, 0.5 % 2
timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5
% 1
AGENTES OFTÁLMICOS, OTROS
apraclonidine hcl ophthalmic solution 0.5 % 3 NMO
atropine sulfate ophthalmic solution 1 % 2
pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4
% 2
proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 % 1 NMO
RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA
Y PROSTAMIDA OFTÁLMICOS
bimatoprost ophthalmic solution 0.03 % 2
latanoprost ophthalmic solution 0.005 % 1
LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 % 3
TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION
0.004 % 3
ANTI INFECTIVOS OFTÁLMICOS
bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm 2 NMO
bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-
10000 unit/gm 1 NMO
ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO
erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm 1 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 % 2 NMO
gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO
levofloxacin ophthalmic solution 0.5 % 2 NMO
MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 3 NMO
NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 % 4 NMO
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic
ointment 5-400-10000 2 NMO
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic
solution 1.75-10000-.025 2 NMO
ofloxacin ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO
polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution
10000-0.1 unit/ml-% 1 NMO
sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 % 1 NMO
tobramycin ophthalmic solution 0.3 % 1 NMO
TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % 3 NMO
trifluridine ophthalmic solution 1 % 3 NMO
VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 3 NMO
ANTIINFLAMATORIOS
OFTÁLMICOS
bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic
ointment 1 % 2 NMO
BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION
10-0.2 % 3 NMO
BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC
OINTMENT 10-0.2 % 4 NMO
bromfenac sodium ophthalmic solution 0.09 % 3 NMO
CYSTARAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.44
% 5 PA; NMO
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic
solution 0.1 % 1 NMO
diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 % 1 NMO
DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3 NMO
FLAREX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 % 4 NMO
fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 % 2 NMO
flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 % 1 NMO
ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3 % 3 NMO
ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4
%, 0.5 % 1 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
LOTEMAX OPHTHALMIC GEL 0.5 % 4 NMO
LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT 0.5 % 4 NMO
LOTEMAX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5
% 4 NMO
MAXIDEX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1
% 4 NMO
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic
ointment 3.5-10000-0.1 1 NMO
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic
suspension 3.5-10000-0.1 1 NMO
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension
3.5-10000-1 2 NMO
prednisolone acetate ophthalmic suspension 1 % 2 NMO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic
solution 1 % 2 NMO
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
10-0.23 % 1 NMO
TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3-
0.1 % 3 NMO
TOBRADEX ST OPHTHALMIC SUSPENSION
0.3-0.05 % 3 NMO
tobramycin-dexamethasone ophthalmic
suspension 0.3-0.1 % 2 NMO
AGENTES ÓTICOS
AGENTES ÓTICOS
acetic acid otic solution 2 % 1 NMO
CIPRO HC OTIC SUSPENSION 0.2-1 % 4 NMO
CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 % 4 NMO
fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % 2 NMO
hydrocortisone-acetic acid otic solution 1-2 % 2 NMO
neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 % 1 NMO
neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-
10000-1 1 NMO
ofloxacin otic solution 0.3 % 2 NMO
ANALGÉSICOS
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS,
ACCIÓN CORTA
acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
acetaminophen-codeine #3 oral tablet 300-30 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
acetaminophen-codeine #4 oral tablet 300-60 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
acetaminophen-codeine oral solution 120-12
mg/5ml 2 NMO; QL (5000 ML per 30 days)
ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE 50-325-
40-30 MG 4
PA; NMO; HR; QL (180 EA per
30 days)
butalbital-apap-caff-cod oral capsule 50-325-40-
30 mg 4
PA; NMO; HR; QL (180 EA per
30 days)
butalbital-apap-caffeine oral tablet 50-325-40 mg 4 PA; NMO; HR; QL (180 EA per
30 days)
butalbital-asa-caff-codeine oral capsule 50-325-
40-30 mg 4
PA; NMO; HR; QL (180 EA per
30 days)
butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 50-325-
40 mg 4
PA; NMO; HR; QL (180 EA per
30 days)
butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml 2 NMO; QL (960 ML per 30 days)
butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 2 NMO
butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml 2 NMO; QL (10 ML per 30 days)
codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
codeine sulfate oral tablet 60 mg 3 NMO; QL (180 EA per 30 days)
duramorph injection solution 0.5 mg/ml 2 BD; NMO; QL (7200 ML per 30
days)
duramorph injection solution 1 mg/ml 2 BD; NMO; QL (3600 ML per 30
days)
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1200
mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800
mcg
5 PA; NMO; QL (120 EA per 30
days)
hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-
325 mg/15ml 2 NMO; QL (5500 ML per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325
mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 NMO; QL (360 EA per 30 days)
hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-200 mg, 7.5-
200 mg 2 NMO; QL (150 EA per 30 days)
hydromorphone hcl oral liquid 1 mg/ml 4 NMO; QL (1920 ML per 30 days)
hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 2 NMO; QL (360 EA per 30 days)
hydromorphone hcl oral tablet 8 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)
morphine sulfate (concentrate) oral solution 100
mg/5ml 2 NMO; QL (600 ML per 30 days)
morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml 2 NMO; QL (3600 ML per 30 days)
morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml 2 NMO; QL (2700 ML per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml 4 NMO; QL (360 ML per 30 days)
oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
oxycodone hcl oral tablet 20 mg, 30 mg 3 NMO; QL (180 EA per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 4 NMO; QL (180 EA per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 5-325 mg 4 NMO; QL (360 EA per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg 4 NMO; QL (240 EA per 30 days)
oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg 2 NMO; QL (360 EA per 30 days)
oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)
oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 3 NMO; QL (180 EA per 30 days)
tramadol hcl oral tablet 50 mg 1 NMO; QL (240 EA per 30 days)
tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg 1 NMO; QL (360 EA per 30 days)
ANALGÉSICOS OPIOIDES, DE
ACCIÓN PROLONGADA
fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,
12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 3 NMO; QL (10 EA per 30 days)
fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hr,
62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr 4 NMO; QL (10 EA per 30 days)
hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour
abuse-deterrent 12 mg, 8 mg 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)
hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour
abuse-deterrent 16 mg, 32 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
levorphanol tartrate oral tablet 2 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)
methadone hcl injection solution 10 mg/ml 4 NMO; QL (360 ML per 30 days)
methadone hcl oral solution 10 mg/5ml 4 NMO; QL (1800 ML per 30 days)
methadone hcl oral solution 5 mg/5ml 4 NMO; QL (3600 ML per 30 days)
methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 3 NMO; QL (240 EA per 30 days)
morphine sulfate er beads oral capsule extended
release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75
mg, 90 mg
3 NMO; QL (60 EA per 30 days)
morphine sulfate er oral capsule extended release
24 hour 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60
mg, 80 mg
3 NMO; QL (60 EA per 30 days)
morphine sulfate er oral tablet extended release
100 mg, 200 mg 3 NMO; QL (90 EA per 30 days)
morphine sulfate er oral tablet extended release
15 mg, 30 mg, 60 mg 2 NMO; QL (90 EA per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
oxycodone hcl er oral tablet er 12 hour abuse-
deterrent 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)
oxymorphone hcl er oral tablet extended release
12 hour 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5
mg, 7.5 mg
4 NMO; QL (60 EA per 30 days)
tramadol hcl er (biphasic) oral tablet extended
release 24 hour 300 mg 4 NMO; QL (30 EA per 30 days)
tramadol hcl er oral tablet extended release 24
hour 100 mg, 200 mg 2 NMO; QL (30 EA per 30 days)
ANESTÉSICOS
ANESTÉSICOS LOCALES
lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, 1 % 1 NMO
lidocaine hcl injection solution 2 % 1 NMO
lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 % 2 NMO
ANITMIGRAÑA AGENTES
(5-HT) 1B/1D DE SEROTONINA
AGONISTAS DEL RECEPTOR
almotriptan malate oral tablet 12.5 mg, 6.25 mg 2 NMO
dihydroergotamine mesylate nasal solution 4
mg/ml 4 NMO
frovatriptan succinate oral tablet 2.5 mg 2 NMO
naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg 2 NMO
RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG 4 NMO
rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg 2 NMO
rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg,
5 mg 2 NMO
sumatriptan nasal solution 20 mg/act, 5 mg/act 2 NMO
sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg 1 NMO
sumatriptan succinate refill subcutaneous
solution cartridge 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 2 NMO
sumatriptan succinate subcutaneous solution 6
mg/0.5ml 2 NMO
sumatriptan succinate subcutaneous solution
auto-injector 4 mg/0.5ml 2 NMO
sumatriptan succinate subcutaneous solution
prefilled syringe 6 mg/0.5ml 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
TREXIMET ORAL TABLET 10-60 MG, 85-500
MG 4 NMO
zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 NMO
zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg 2 NMO
ZOMIG NASAL SOLUTION 5 MG 4 NMO
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO
DE CENTENO
dihydroergotamine mesylate injection solution 1
mg/ml 4 NMO
MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY 2-100
MG 4 NMO
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
divalproex sodium oral capsule delayed release
sprinkle 125 mg 2
timolol maleate oral tablet 10 mg 1
ANSIOLÍTICOS
ANSIOLÍTICOS, OTROS
buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5
mg, 7.5 mg 1 NMO
hydroxyzine hcl intramuscular solution 25 mg/ml,
50 mg/ml 4 PA; NMO; HR
hydroxyzine hcl oral syrup 10 mg/5ml 4 PA; NMO; HR
hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; NMO; HR
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg, 25
mg, 50 mg 2 PA; NMO; HR
BENZODIAZEPINAS
alprazolam er oral tablet extended release 24
hour 0.5 mg, 1 mg, 3 mg 2 NMO; QL (90 EA per 30 days)
alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2
mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
alprazolam oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg 3 NMO; QL (360 EA per 30 days)
chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, 25 mg,
5 mg 2 NMO; QL (120 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75
mg, 7.5 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
DIAZEPAM INTENSOL ORAL
CONCENTRATE 5 MG/ML 3 NMO; QL (240 ML per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
diazepam oral solution 1 mg/ml 3 NMO; QL (1200 ML per 30 days)
diazepam oral tablet 10 mg 2 NMO; QL (120 EA per 30 days)
diazepam oral tablet 2 mg 2 NMO; QL (600 EA per 30 days)
diazepam oral tablet 5 mg 2 NMO; QL (240 EA per 30 days)
LORAZEPAM INTENSOL ORAL
CONCENTRATE 2 MG/ML 2 NMO; QL (240 ML per 30 days)
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 NMO; QL (150 EA per 30 days)
oxazepam oral capsule 10 mg, 15 mg, 30 mg 3 NMO; QL (120 EA per 30 days)
ANTIBACTERIANOS
AMINOGLUCÓSIDOS
amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml 4 NMO
gentamicin in saline intravenous solution 0.8-0.9
mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.6-
0.9 mg/ml-%
2 NMO
gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml 2 NMO
gentamicin sulfate intravenous solution 10 mg/ml 2 NMO
neomycin sulfate oral tablet 500 mg 1 NMO
paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 4 NMO
streptomycin sulfate intramuscular solution
reconstituted 1 gm 3 NMO
TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE
28 MG 5 NMO
tobramycin inhalation nebulization solution 300
mg/5ml 5 BD; NMO
tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml,
80 mg/2ml 2 NMO
ANTIBACTERIANOS, OTROS
chloramphenicol sod succinate intravenous
solution reconstituted 1 gm 2 NMO
clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75
mg 1 NMO
clindamycin palmitate hcl oral solution
reconstituted 75 mg/5ml 2 NMO
clindamycin phosphate in d5w intravenous
solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900
mg/50ml
4 NMO
clindamycin phosphate injection solution 300
mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
colistimethate sodium injection solution
reconstituted 150 mg 4 BD; NMO
daptomycin intravenous solution reconstituted
500 mg 5 NMO
lincomycin hcl injection solution 300 mg/ml 2 BD; NMO
linezolid intravenous solution 600 mg/300ml 5 NMO
linezolid oral suspension reconstituted 100
mg/5ml 5 NMO
linezolid oral tablet 600 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
methenamine hippurate oral tablet 1 gm 3 NMO
metronidazole in nacl intravenous solution 500-
0.79 mg/100ml-% 2 NMO
metronidazole oral capsule 375 mg 2 NMO
metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg,
25 mg, 50 mg 2 NMO
nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100
mg 2 NMO
nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml 2 NMO
polymyxin b sulfate injection solution
reconstituted 500000 unit 2 NMO
SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 150-350 MG 5 BD; NMO
tigecycline intravenous solution reconstituted 50
mg 4 BD; NMO
tinidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 3 NMO
trimethoprim oral tablet 100 mg 1 NMO
vancomycin hcl intravenous solution reconstituted
10 gm, 1000 mg, 500 mg 4 NMO
vancomycin hcl oral capsule 125 mg 4 NMO
vancomycin hcl oral capsule 250 mg 5 NMO
XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG 5 PA; NMO
BETA-LACTÁMICOS,
CEFALOSPORINAS
cefaclor er oral tablet extended release 12 hour
500 mg 3 NMO
cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 2 NMO
cefadroxil oral capsule 500 mg 1 NMO
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60
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
cefadroxil oral suspension reconstituted 250
mg/5ml, 500 mg/5ml 2 NMO
cefadroxil oral tablet 1 gm 2 NMO
cefazolin sodium injection solution reconstituted
1 gm, 10 gm, 500 mg 4 NMO
cefdinir oral capsule 300 mg 2 NMO
cefdinir oral suspension reconstituted 125
mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO
cefepime hcl injection solution reconstituted 1
gm, 2 gm 4 NMO
cefixime oral suspension reconstituted 100
mg/5ml, 200 mg/5ml 4 NMO
cefotaxime sodium injection solution reconstituted
2 gm, 500 mg 2 NMO
cefotetan disodium injection solution
reconstituted 1 gm, 2 gm 4 NMO
cefoxitin sodium injection solution reconstituted
10 gm 4 NMO
cefoxitin sodium intravenous solution
reconstituted 1 gm, 2 gm 4 NMO
cefpodoxime proxetil oral suspension
reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml 4 NMO
cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg 4 NMO
cefprozil oral suspension reconstituted 125
mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO
cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO
ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm,
2 gm, 6 gm 4 NMO
CEFTIN ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 125 MG/5ML, 250
MG/5ML
4 NMO
ceftriaxone sodium injection solution
reconstituted 250 mg, 500 mg 4 NMO
ceftriaxone sodium intravenous solution
reconstituted 1 gm, 10 gm, 2 gm 4 NMO
cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO
cefuroxime sodium injection solution
reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg 4 NMO
cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
cephalexin oral suspension reconstituted 125
mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO
cephalexin oral tablet 250 mg 1 NMO
FORTAZ INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1 GM 4 NMO
SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 3 NMO
SUPRAX ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 500 MG/5ML 3 NMO
SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100
MG, 200 MG 3 NMO
TAZICEF INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 2 GM 4 NMO
TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG 4 NMO
ZERBAXA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1.5 (1-0.5) GM 5 NMO
BETA-LACTÁMICOS, OTROS
AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS
SOLUTION 2 GM 4 NMO
aztreonam injection solution reconstituted 1 gm 4 NMO
CAYSTON INHALATION SOLUTION
RECONSTITUTED 75 MG 5 PA; NMO
DORIBAX INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 500 MG 4 NMO
imipenem-cilastatin intravenous solution
reconstituted 250 mg, 500 mg 4 NMO
INVANZ INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 1 GM 4 NMO
meropenem intravenous solution reconstituted
500 mg 4 NMO
BETA-LACTÁMICOS, PENICILINAS
amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 NMO
amoxicillin oral suspension reconstituted 125
mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 1 NMO
amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1 NMO
amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg 1 NMO
amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet
extended release 12 hour 1000-62.5 mg 3 NMO
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62
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension
reconstituted 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml,
400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml
2 NMO
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125
mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2 NMO
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable
200-28.5 mg, 400-57 mg 2 NMO
ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 NMO
ampicillin oral suspension reconstituted 125
mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO
ampicillin sodium injection solution reconstituted
1 gm, 125 mg 2 NMO
ampicillin sodium intravenous solution
reconstituted 10 gm 2 NMO
ampicillin-sulbactam sodium injection solution
reconstituted 1.5 (1-0.5) gm, 3 (2-1) gm 4 NMO
ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution
reconstituted 15 (10-5) gm 4 NMO
BACTOCILL IN DEXTROSE INTRAVENOUS
SOLUTION 1 GM/50ML, 2 GM/50ML 4 NMO
BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 900000-300000 UNIT/2ML 3 NMO
BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML 3 NMO
BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML, 2400000
UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML
3 NMO
dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg 2 NMO
nafcillin sodium injection solution reconstituted 1
gm, 10 gm 4 NMO
oxacillin sodium injection solution reconstituted
10 gm, 2 gm 4 NMO
penicillin g pot in dextrose intravenous solution
40000 unit/ml, 60000 unit/ml 4 NMO
penicillin g potassium injection solution
reconstituted 5000000 unit 4 NMO
penicillin g procaine intramuscular suspension
600000 unit/ml 4 NMO
penicillin g sodium injection solution
reconstituted 5000000 unit 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
penicillin v potassium oral solution reconstituted
125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO
penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg 1 NMO
piperacillin sod-tazobactam so intravenous
solution reconstituted 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-
0.5) gm
4 NMO
ZOSYN INTRAVENOUS SOLUTION 2-0.25
GM/50ML, 3-0.375 GM/50ML 4 NMO
MACRÓLIDOS
azithromycin intravenous solution reconstituted
500 mg 2 NMO
azithromycin oral packet 1 gm 2 NMO
azithromycin oral suspension reconstituted 100
mg/5ml, 200 mg/5ml 2 NMO
azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack),
500 mg, 500 mg (3 pack) 1 NMO
azithromycin oral tablet 600 mg 2 NMO
clarithromycin er oral tablet extended release 24
hour 500 mg 2 NMO
clarithromycin oral suspension reconstituted 125
mg/5ml, 250 mg/5ml 2 NMO
clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO
DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 NMO
ERYPED 400 ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 400 MG/5ML 3 NMO
ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED
RELEASE 250 MG, 333 MG, 500 MG 3 NMO
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 500 MG
4 NMO
ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET
250 MG 2 NMO
erythromycin base oral capsule delayed release
particles 250 mg 4 NMO
erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg 2 NMO
erythromycin ethylsuccinate oral suspension
reconstituted 200 mg/5ml 3 NMO
erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg 2 NMO
PCE ORAL TABLET DELAYED RELEASE
333 MG, 500 MG 4 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ZMAX ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 2 GM 4 NMO
QUINOLONAS
AVELOX INTRAVENOUS SOLUTION 400
MG/250ML 4 NMO
CIPRO IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION
400 MG/200ML 4 NMO
ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500
mg, 750 mg 1 NMO
ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200
mg/100ml 4 NMO
ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40ml 3 NMO
ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250
mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%) 4 NMO
ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended
release 24 hour 1000 mg, 500 mg 2 NMO
levofloxacin in d5w intravenous solution 500
mg/100ml, 750 mg/150ml 4 NMO
levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml 4 NMO
levofloxacin oral solution 25 mg/ml 4 NMO
levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 NMO
moxifloxacin hcl intravenous solution 400
mg/250ml 4 NMO
moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg 3 NMO
SULFAMIDAS
sulfadiazine oral tablet 500 mg 2 NMO
sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous
solution 400-80 mg/5ml 2 NMO
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
200-40 mg/5ml 2 NMO
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80
mg, 800-160 mg 1 NMO
TETRACICLINAS
demeclocycline hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 4 NMO
DOXY 100 INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG 4 NMO
doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg 2 NMO
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
doxycycline hyclate oral tablet delayed release
100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg, 75 mg 4 NMO
doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg,
50 mg 1 NMO
doxycycline monohydrate oral suspension
reconstituted 25 mg/5ml 2 NMO
doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg 2 NMO
doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 50
mg, 75 mg 3 NMO
minocycline hcl er oral tablet extended release 24
hour 135 mg, 45 mg, 90 mg 4 NMO
minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75
mg 2 NMO
minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg 3 NMO
VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 MG/5ML 4 NMO
ANTICONVULSIVOS
ÁCIDO GAMMA - AMINOBUTÍRICO
(GABA) AUMENTO DE AGENTES
divalproex sodium er oral tablet extended release
24 hour 250 mg, 500 mg 2
divalproex sodium oral tablet delayed release 125
mg, 250 mg, 500 mg 1
FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML 4
FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2
MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4
gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg 1
gabapentin oral solution 250 mg/5ml 2
gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 2
GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 4
SABRIL ORAL PACKET 500 MG 5 NMO
SABRIL ORAL TABLET 500 MG 5 NMO
tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 2
valproate sodium intravenous solution 100 mg/ml 2 NMO
valproate sodium oral solution 250 mg/5ml 2
valproic acid oral capsule 250 mg 2
AGENTES DE MODIFICACIÓN DE
CANALES DE CALCIO
CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ethosuximide oral capsule 250 mg 1
ethosuximide oral solution 250 mg/5ml 1
LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG,
225 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (120 EA per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 300 MG 3 QL (60 EA per 30 days)
LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 3 QL (900 ML per 30 days)
zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2
AGENTES DEL CANAL DE SODIO
APTIOM ORAL TABLET 200 MG 4 QL (30 EA per 30 days)
APTIOM ORAL TABLET 400 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
APTIOM ORAL TABLET 600 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
APTIOM ORAL TABLET 800 MG 5 NMO; QL (45 EA per 30 days)
BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5 NMO; QL (2400 ML per 30 days)
BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG 5 NMO; QL (240 EA per 30 days)
BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50
MG/5ML 4 PA; NMO
BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5 PA; NMO
BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG,
25 MG, 50 MG, 75 MG 5 PA; NMO
carbamazepine er oral capsule extended release
12 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg 2
carbamazepine er oral tablet extended release 12
hour 100 mg, 200 mg, 400 mg 2
carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml 2
carbamazepine oral tablet 200 mg 2
DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 3
EPITOL ORAL TABLET 200 MG 2
oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml 1
oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600
mg 1
OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 150 MG, 300 MG, 600 MG 4
PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 3
phenytoin oral suspension 125 mg/5ml 1
phenytoin oral tablet chewable 50 mg 1
phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg,
200 mg, 300 mg 1
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml 1 NMO
VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200
MG/20ML 4
PA; NMO; QL (1200 ML per 30
days)
VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 4 PA; QL (1200 ML per 30 days)
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG,
200 MG, 50 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)
AGENTES REDUCTORES DE
GLUTAMATO
felbamate oral suspension 600 mg/5ml 4
felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg 4
LAMICTAL STARTER ORAL KIT 25 (35) MG,
25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100(14) MG 4 NMO
LAMICTAL XR ORAL KIT 25 & 50 & 100 MG,
25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG 4 NMO
lamotrigine er oral tablet extended release 24
hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50
mg
3
lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg,
25 mg 1
lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg 1
lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200
mg, 25 mg, 50 mg 3
topiramate er oral capsule er 24 hour sprinkle
100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 3
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg 2
topiramate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
topiramate oral tablet 200 mg 2
TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 100 MG, 25 MG, 50 MG 4
TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 200 MG 5 NMO
ANTICONVULSIVOS, OTROS
CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 MG
PE/10ML 4 NMO
fosphenytoin sodium injection solution 100 mg
pe/2ml 2 NMO
levetiracetam er oral tablet extended release 24
hour 500 mg, 750 mg 3
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
levetiracetam in nacl intravenous solution 1000
mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml 4 NMO
levetiracetam intravenous solution 500 mg/5ml 2 NMO
levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2
levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500
mg, 750 mg 1
SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING
SOLUBLE 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750
MG
4
BARBITÚRICOS
phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml 1 PA; HR
phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2
mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; HR
phenobarbital oral tablet 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2
mg 2 PA; HR
primidone oral tablet 250 mg, 50 mg 1
BENZODIAZEPINAS
clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 QL (180 EA per 30 days)
clonazepam oral tablet 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)
clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25
mg, 0.5 mg, 1 mg 2 QL (180 EA per 30 days)
clonazepam oral tablet dispersible 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG, 20
MG 4 NMO
DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG 4 NMO
ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 4
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4 QL (60 EA per 30 days)
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150
mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; HR
amoxapine oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50
mg 2
clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75
mg 4 PA; HR
desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150
mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2
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69
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg,
25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; HR
doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml 2 PA; HR
imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; HR
imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125
mg, 150 mg, 75 mg 4 PA; HR
nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50
mg, 75 mg 1
nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml 3
protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 4
trimipramine maleate oral capsule 100 mg, 25
mg, 50 mg 2 PA; HR
ANTIDEPRESIVOS, OTROS
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release
12 hour 100 mg, 150 mg, 200 mg 1
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release
24 hour 300 mg 1
bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg 1
FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 450 MG 3 QL (30 EA per 30 days)
maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg 2
mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5
mg 1
mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg,
45 mg 2
nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200
mg, 250 mg, 50 mg 3
trazodone hcl oral tablet 100 mg 1 NMO
trazodone hcl oral tablet 150 mg, 50 mg 1
trazodone hcl oral tablet 300 mg 2
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40
MG 3
VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 &
20 MG 3 NMO
INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOOXIDASA
EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR
12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 4
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70
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
phenelzine sulfate oral tablet 15 mg 2
tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg 2
INHIBIDORES DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
NOREPINEFRINA
BRISDELLE ORAL CAPSULE 7.5 MG 4
citalopram hydrobromide oral solution 10
mg/5ml 2
citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg 1
desvenlafaxine succinate er oral tablet extended
release 24 hour 100 mg, 25 mg, 50 mg 4
duloxetine hcl oral capsule delayed release
particles 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg 2
escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml 2
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5
mg 1
FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG,
80 MG
4 QL (30 EA per 30 days)
FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER
24 HOUR THERAPY PACK 20 & 40 MG 4 NMO
fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg 1
fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg 3
fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml 2
fluoxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg 2
fluoxetine hcl oral tablet 60 mg 3
fluvoxamine maleate er oral capsule extended
release 24 hour 100 mg, 150 mg 3
fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg 1
paroxetine hcl er oral tablet extended release 24
hour 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg,
40 mg 1
PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML 4
SARAFEM ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4
sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml 1
sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
71
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG,
5 MG 4 ST
venlafaxine hcl er oral capsule extended release
24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 1
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24
hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 3
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24
hour 225 mg 4
venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5
mg, 50 mg, 75 mg 1
ANTIEMÉTICOS
ADYUVANTES DE LA TERAPIA
EMETÓGENA
ALOXI INTRAVENOUS SOLUTION 0.25
MG/5ML 4 BD; NMO
aprepitant oral capsule 80 & 125 mg 4 BD; NMO; QL (12 EA per 30
days)
CESAMET ORAL CAPSULE 1 MG 5 BD; NMO; QL (60 EA per 30
days)
dronabinol oral capsule 10 mg 5 PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
dronabinol oral capsule 2.5 mg 2 PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
dronabinol oral capsule 5 mg 4 PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
EMEND INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 150 MG 4 BD; NMO
EMEND ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 125 MG 4 BD; NMO
granisetron hcl intravenous solution 0.1 mg/ml, 1
mg/ml 2 BD; NMO
granisetron hcl oral tablet 1 mg 1 BD; NMO; QL (60 EA per 30
days)
ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml, 4
mg/2ml (2ml syringe) 1 BD; NMO
ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml 2 BD; NMO
ondansetron hcl oral tablet 24 mg 1 BD; NMO; QL (30 EA per 30
days)
ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg 1 BD; NMO; QL (90 EA per 30
days)
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
72
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ondansetron oral tablet dispersible 4 mg 1 BD; NMO; QL (90 EA per 30
days)
ondansetron oral tablet dispersible 8 mg 2 BD; NMO; QL (90 EA per 30
days)
SANCUSO TRANSDERMAL PATCH 3.1
MG/24HR 3 NMO; QL (4 EA per 28 days)
ANTIEMÉTICOS, OTROS
meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg 1 NMO
TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)
TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 1
MG/3DAYS
4 NMO
trimethobenzamide hcl oral capsule 300 mg 2 PA; NMO; HR
ANTIFÚNGALES
ANTIFÚNGALES
ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5
MG/ML 5 BD; NMO
AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION
RECONSTITUTED 50 MG 4 BD; NMO
amphotericin b injection solution reconstituted 50
mg 4 BD; NMO
CANCIDAS INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG 5 BD; NMO
ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG 4 NMO
fluconazole in sodium chloride intravenous
solution 200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/200ml-
%
2 NMO
fluconazole oral suspension reconstituted 10
mg/ml, 40 mg/ml 2 NMO
fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg,
50 mg 2 NMO
flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg 5 NMO
griseofulvin microsize oral suspension 125
mg/5ml 4 NMO
griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg,
250 mg 4 NMO
itraconazole oral capsule 100 mg 3 PA; NMO
ketoconazole oral tablet 200 mg 1 NMO
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73
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG 5 NMO
NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5 NMO
NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED
RELEASE 100 MG 5 NMO
nystatin oral tablet 500000 unit 2 NMO
ORAVIG BUCCAL TABLET 50 MG 3 NMO
SPORANOX ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5 PA; NMO
terbinafine hcl oral tablet 250 mg 1 NMO
voriconazole intravenous solution reconstituted
200 mg 4 NMO
voriconazole oral suspension reconstituted 40
mg/ml 5 NMO; QL (300 ML per 30 days)
voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
ANTIMICOBACTERIANOS
ANTIMICOBACTERIANOS, OTROS
dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg 2
pyrazinamide oral tablet 500 mg 2 NMO
rifabutin oral capsule 150 mg 3 NMO
ANTITUBERCULOSOS
CAPASTAT SULFATE INJECTION
SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM 4 NMO
ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg 3 NMO
isoniazid injection solution 100 mg/ml 1 NMO
isoniazid oral syrup 50 mg/5ml 1
isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg 1
PASER ORAL PACKET 4 GM 4 NMO
PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 4 NMO
RIFAMATE ORAL CAPSULE 150-300 MG 4 NMO
rifampin intravenous solution reconstituted 600
mg 2 NMO
rifampin oral capsule 150 mg 1 NMO
rifampin oral capsule 300 mg 2 NMO
RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG 4 NMO
SIRTURO ORAL TABLET 100 MG 5 NMO
TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 4 NMO
ANTINEOPLÁSICOS
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74
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AGENTES ALQUILANTES
BICNU INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG 4 BD; NMO
busulfan intravenous solution 6 mg/ml 4 BD; NMO
carboplatin intravenous solution 150 mg/15ml 4 BD; NMO
cisplatin intravenous solution 100 mg/100ml 4 BD; NMO
cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg 3 BD; NMO
GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100
MG, 40 MG, 5 MG 4 NMO
HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 5 NMO
ifosfamide intravenous solution reconstituted 1
gm 4 BD; NMO
LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 3 NMO
melphalan hcl intravenous solution reconstituted
50 mg 4 BD; NMO
MUSTARGEN INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 10 MG 5 BD; NMO
oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20ml 4 BD; NMO
thiotepa injection solution reconstituted 15 mg 5 BD; NMO
TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG 5 BD; NMO
YONDELIS INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1 MG 5 PA; NMO
ZANOSAR INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1 GM 4 BD; NMO
AGENTES ANTIANGIOGÉNICOS
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/4ML, 400 MG/16ML 5 BD; NMO
CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/10ML, 500 MG/50ML 5 BD; NMO
REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG,
2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA; LA; NMO
THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150
MG, 200 MG, 50 MG 5 PA; NMO
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/4ML 5 BD; NMO
ANTIMETABOLITOS
ADRUCIL INTRAVENOUS SOLUTION 500
MG/10ML 4 BD; NMO
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75
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 500 MG 5 BD; NMO
ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 5
MG/ML 4 BD; NMO
azacitidine injection suspension reconstituted 100
mg 5 BD; NMO
cladribine intravenous solution 10 mg/10ml 5 BD; NMO
clofarabine intravenous solution 1 mg/ml 5 BD; NMO
cytarabine (pf) injection solution 100 mg/ml 4 BD; NMO
cytarabine injection solution 20 mg/ml 2 BD; NMO
decitabine intravenous solution reconstituted 50
mg 5 BD; NMO
DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG,
400 MG 4
fludarabine phosphate intravenous solution
reconstituted 50 mg 2 BD; NMO
fluorouracil intravenous solution 2.5 gm/50ml 4 BD; NMO
gemcitabine hcl intravenous solution
reconstituted 1 gm 5 BD; NMO
mercaptopurine oral tablet 50 mg 2 NMO
methotrexate oral tablet 2.5 mg 2 BD; NMO
methotrexate sodium (pf) injection solution 1
gm/40ml, 50 mg/2ml 1 BD; NMO
methotrexate sodium injection solution
reconstituted 1 gm 1 BD; NMO
PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000
MG/100ML 5 NMO
TABLOID ORAL TABLET 40 MG 3 NMO
TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 5
MG, 7.5 MG 4 BD; NMO
ANTINEOPLÁSICOS
ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION
RECONSTITUTED 100 MG 5 BD; NMO
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION
2000000 UNIT/0.5ML 5 PA; LA; NMO
ADRIAMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION 2
MG/ML 4 BD; NMO
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET
SOLUBLE 2 MG, 3 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
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76
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET
SOLUBLE 5 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5
MG, 7.5 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 NMO
ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA; NMO; QL (180 EA per 30
days)
BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 200
MG/10ML 5 BD; NMO
BELEODAQ INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 500 MG 5 BD; NMO
bexarotene oral capsule 75 mg 5 NMO
bicalutamide oral tablet 50 mg 1 NMO; QL (30 EA per 30 days)
bleomycin sulfate injection solution reconstituted
30 unit 1 BD; NMO
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA; NMO; QL (120 EA per 30
days)
BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG,
60 MG 5 NMO
CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL
KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL
KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT
20 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)
COSMEGEN INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 0.5 MG 5 BD; NMO
COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 LA; NMO
dacarbazine intravenous solution reconstituted
200 mg 4 BD; NMO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/5ML 5 LA; NMO
daunorubicin hcl intravenous injectable 5 mg/ml 2 BD; NMO
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 400 MG/ML 3 BD; NMO
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77
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
dexrazoxane intravenous solution reconstituted
250 mg 5 BD; NMO
docetaxel intravenous concentrate 80 mg/4ml 5 BD; NMO
docetaxel intravenous solution 80 mg/8ml 5 BD; NMO
doxorubicin hcl intravenous solution 2 mg/ml 4 BD; NMO
doxorubicin hcl liposomal intravenous injectable
2 mg/ml 5 BD; NMO
ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT 22.5 MG, 30
MG, 45 MG, 7.5 MG 4 BD; NMO
ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 1.5 MG, 7.5 MG 5 BD; NMO
EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 3 NMO
EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG 5 PA; NMO
epirubicin hcl intravenous solution 200 mg/100ml 4 BD; NMO
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/50ML 5 BD; NMO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 NMO
ERWINAZE INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 10000 UNIT 5 PA; NMO
ETOPOPHOS INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG 4 BD; NMO
etoposide intravenous solution 500 mg/25ml 2 BD; NMO
FARESTON ORAL TABLET 60 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG,
20 MG 5 PA; NMO
FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION
250 MG/5ML 5 BD; NMO
FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 120 MG 5 BD; NMO
FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 80 MG 4 BD; NMO
flutamide oral capsule 125 mg 1 NMO
GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40
MG 5 PA; NMO
HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1
MG/2ML 5 BD; NMO
HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 440 MG 5 BD; NMO
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78
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
hydroxyprogesterone caproate intramuscular
solution 1.25 gm/5ml 5 PA; NMO
hydroxyurea oral capsule 500 mg 1 NMO
IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG,
75 MG 5 PA; NMO
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA; NMO; QL (60 EA per 30
days)
ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
idarubicin hcl intravenous solution 10 mg/10ml 5 BD; NMO
imatinib mesylate oral tablet 100 mg 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)
imatinib mesylate oral tablet 400 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA; NMO
IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 120
MG/2.4ML, 500 MG/10ML 5 PA; NMO
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000
UNIT/ML 5 BD; NMO
INTRON A INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000
UNIT, 50000000 UNIT
5 BD; NMO
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 NMO
irinotecan hcl intravenous solution 100 mg/5ml 4 BD; NMO
ISTODAX (OVERFILL) INTRAVENOUS
SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 5 BD; NMO
JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20
MG, 25 MG, 5 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
KADCYLA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 100 MG 5 NMO
KEPIVANCE INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 6.25 MG 4 BD; NMO
KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/4ML 5 PA; NMO
KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 50 MG 5 PA; NMO
KISQALI 200 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NMO
KISQALI 400 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NMO
KISQALI 600 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NMO
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79
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
KISQALI FEMARA 200 DOSE ORAL TABLET
THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA; NMO
KISQALI FEMARA 400 DOSE ORAL TABLET
THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA; NMO
KISQALI FEMARA 600 DOSE ORAL TABLET
THERAPY PACK 200 & 2.5 MG 5 PA; NMO
KYPROLIS INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 30 MG, 60 MG 5 BD; NMO
LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 500
MG/50ML 4 PA; NMO
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL
CAPSULE THERAPY PACK 10 MG 5 NMO
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ORAL
CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 MG 5 NMO
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ORAL
CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 (2) MG 5 NMO
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ORAL
CAPSULE THERAPY PACK 10 (2) MG 5 NMO
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ORAL
CAPSULE THERAPY PACK 10 (2) & 4 MG 5 NMO
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ORAL
CAPSULE THERAPY PACK 4 (2) MG 5 NMO
leucovorin calcium injection solution
reconstituted 100 mg, 350 mg 1 BD; NMO
leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25
mg, 5 mg 1 NMO
leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml 1 PA; NMO
levoleucovorin calcium intravenous solution 175
mg/17.5ml 5 BD; NMO
LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG, 20-
8.19 MG 5 NMO
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG, 7.5 MG 5 PA; NMO
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
INTRAMUSCULAR KIT 22.5 MG 5 PA; NMO
LUPRON DEPOT (4-MONTH)
INTRAMUSCULAR KIT 30 MG 5 PA; NMO
LUPRON DEPOT (6-MONTH)
INTRAMUSCULAR KIT 45 MG 5 PA; NMO
LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; NMO
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
80
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 3 NMO
MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5 NMO
megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml 1 PA; NMO; HR
megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg 1 PA; NMO; HR
MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG 5 NMO
MESNEX ORAL TABLET 400 MG 5 NMO
mitomycin intravenous solution reconstituted 20
mg, 5 mg 4 BD; NMO
mitomycin intravenous solution reconstituted 40
mg 5 BD; NMO
mitoxantrone hcl intravenous concentrate 25
mg/12.5ml 2 BD; NMO
NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 LA; NMO; QL (120 EA per 30
days)
nilutamide oral tablet 150 mg 3 NMO; QL (60 EA per 30 days)
NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4
MG 5 NMO
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 LA; NMO
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40
MG/4ML 5 PA; NMO
paclitaxel intravenous concentrate 300 mg/50ml 4 BD; NMO
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420
MG/14ML 5 BD; NMO
POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3
MG, 4 MG 5 LA; NMO
PROLEUKIN INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 22000000 UNIT 5 BD; NMO
RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION 500
MG/50ML 5 PA; NMO
RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG 5 PA; NMO
RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA; NMO; QL (240 EA per 30
days)
SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML 4
SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 70
MG, 80 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)
STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA; NMO
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
81
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG,
37.5 MG, 50 MG 5 NMO
SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG,
300 MCG, 600 MCG 5 NMO
SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 3.5 MG 5 NMO
TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG 5 NMO
TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 5 LA; NMO
tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1
TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
TARCEVA ORAL TABLET 25 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)
TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION
1200 MG/20ML 5 BD; NMO
TOPOSAR INTRAVENOUS SOLUTION 1
GM/50ML 2 BD; NMO
topotecan hcl intravenous solution reconstituted 4
mg 5 BD; NMO
TORISEL INTRAVENOUS SOLUTION 25
MG/ML 5 BD; NMO
TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR
SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG,
22.5 MG, 3.75 MG
5 BD; NMO
tretinoin oral capsule 10 mg 5 NMO
TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/10ML 4 BD; NMO
TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 NMO; QL (150 EA per 30 days)
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/5ML 5 BD; NMO
VELCADE INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 3.5 MG 5 BD; NMO
VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG 4 PA; LA; NMO
VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; LA; NMO
VENCLEXTA STARTING PACK ORAL
TABLET THERAPY PACK 10 & 50 & 100 MG 5 PA; LA; NMO
vinblastine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 4 BD; NMO
VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION
1 MG/ML 4 BD; NMO
vincristine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 4 BD; NMO
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
82
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
vinorelbine tartrate intravenous solution 50
mg/5ml 4 BD; NMO
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 ST; NMO; QL (120 EA per 30
days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50
MG/10ML 5 BD; NMO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; NMO; QL (90 EA per 30
days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 NMO; QL (240 EA per 30 days)
ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG 5 NMO; QL (90 EA per 30 days)
ZYDELIG ORAL TABLET 150 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5 NMO
ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 5 PA; NMO; QL (120 EA per 30
days)
INHIBIDORES DE LA AROMATASA,
3ª GENERACIÓN
anastrozole oral tablet 1 mg 1
exemestane oral tablet 25 mg 2 QL (60 EA per 30 days)
letrozole oral tablet 2.5 mg 1
TRATAMIENTO ADYUVANTES
allopurinol oral tablet 300 mg 1
mesna intravenous solution 100 mg/ml 4 BD; NMO
ANTIPARASITARIOS
ANTIHELMÍNTICOS
ALBENZA ORAL TABLET 200 MG 4 NMO
BILTRICIDE ORAL TABLET 600 MG 4 NMO
EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100
MG 3 NMO
ivermectin oral tablet 3 mg 3 NMO
ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 100 MG/5ML 4 NMO; QL (180 ML per 30 days)
ALINIA ORAL TABLET 500 MG 4 NMO
atovaquone oral suspension 750 mg/5ml 5 NMO
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Formulario ID: 18366, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/2017 Efectivo 01/01/2018
83
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg,
62.5-25 mg 3 NMO
chloroquine phosphate oral tablet 250 mg, 500
mg 2
COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4 NMO
DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG 5 NMO
hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg 2
mefloquine hcl oral tablet 250 mg 2
NEBUPENT INHALATION SOLUTION
RECONSTITUTED 300 MG 4 BD; NMO
PENTAM INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 300 MG 4 NMO
primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg 4 NMO
quinine sulfate oral capsule 324 mg 4 NMO
ANTIPSICÓTICOS
1º GENERACIÓN/TÍPICA
chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml 4 BD; NMO
chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg 2 BD
chlorpromazine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg,
50 mg 2
COMPRO RECTAL SUPPOSITORY 25 MG 2 NMO
fluphenazine decanoate injection solution 25
mg/ml 4 NMO
fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml 2 NMO
fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml 2
fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml 2
fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg,
5 mg 1
haloperidol decanoate intramuscular solution 100
mg/ml, 50 mg/ml 2 NMO
haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml 2 NMO
haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml 1
haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2
mg, 20 mg, 5 mg 1
loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5
mg, 50 mg 2
perphenazine oral tablet 16 mg 3
perphenazine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg 2
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg,
2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg 4 PA; HR
pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg 2
prochlorperazine edisylate injection solution 5
mg/ml 2 NMO
prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg 1
prochlorperazine rectal suppository 25 mg 2 NMO
thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg,
50 mg 2 PA; HR
thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1
trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg,
5 mg 1
2ª GENERACIÓN/ATÍPICA
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 300
MG (1.5ML SYRINGE), 400 MG
5 NMO
aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30
mg 3 QL (30 EA per 30 days)
aripiprazole oral tablet 2 mg, 5 mg 3 QL (60 EA per 30 days)
aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
EQUETRO ORAL CAPSULE EXTENDED
RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG 4
FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 6
MG, 8 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET
1 & 2 & 4 & 6 MG 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)
GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION
RECONSTITUTED 20 MG 4 NMO; QL (60 EA per 30 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML,
234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML
5 NMO
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 39 MG/0.25ML 4 NMO
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 273 MG/0.875ML, 410
MG/1.315ML, 546 MG/1.75ML, 819
MG/2.625ML
5 NMO
LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40
MG, 60 MG, 80 MG 3
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG 5 PA; NMO
olanzapine intramuscular solution reconstituted
10 mg 4 NMO
olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20
mg, 5 mg, 7.5 mg 1
olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg,
20 mg, 5 mg 3 QL (30 EA per 30 days)
olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 12-25 mg,
12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg 4
paliperidone er oral tablet extended release 24
hour 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4 QL (60 EA per 30 days)
paliperidone er oral tablet extended release 24
hour 9 mg 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
quetiapine fumarate er oral tablet extended
release 24 hour 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg,
50 mg
3
quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg,
25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 1
REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1
MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5
PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25
MG
4 NMO
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50
MG
5 NMO
risperidone oral solution 1 mg/ml 2
risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2
mg, 3 mg, 4 mg 1
risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 2
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET
SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (60 EA per 30 days)
VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG 5 ST; NMO; QL (120 EA per 30
days)
VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG 5 ST; NMO; QL (60 EA per 30
days)
VRAYLAR ORAL CAPSULE 4.5 MG, 6 MG 5 ST; NMO; QL (30 EA per 30
days)
VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY
PACK 1.5 & 3 MG 4 ST; NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60
mg, 80 mg 2
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR
SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG 4 NMO
RESISTENTE AL TRATAMIENTO
clozapine oral tablet 100 mg 2 NMO; QL (270 EA per 30 days)
clozapine oral tablet 200 mg, 25 mg 2 NMO; QL (120 EA per 30 days)
clozapine oral tablet 50 mg 2 NMO; QL (180 EA per 30 days)
clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg,
25 mg 4 NMO; QL (270 EA per 30 days)
clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg 4 NMO; QL (90 EA per 30 days)
clozapine oral tablet dispersible 200 mg 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 5 NMO; QL (540 ML per 30 days)
ANTIVIRALES
AGENTES ANTI-
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
cidofovir intravenous solution 75 mg/ml 5 BD; NMO
ganciclovir sodium intravenous solution
reconstituted 500 mg 4 BD; NMO
valganciclovir hcl oral tablet 450 mg 5 NMO
AGENTES ANTIHEPATITIS
BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML 5 NMO; QL (600 ML per 30 days)
entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS
SOLUTION 135 MCG/0.5ML, 180 MCG/0.5ML 5 PA; NMO
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180
MCG/0.5ML, 180 MCG/ML 5 PA; NMO
REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML 5 PA; NMO
RIBASPHERE ORAL TABLET 400 MG 4 PA; NMO
RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG 5 PA; NMO
RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 200
& 400 MG 4 PA; NMO
RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 400
& 600 MG, 400 MG, 600 MG 5 PA; NMO
VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG 5 PA; NMO
AGENTES ANTIHERPÉTICOS
acyclovir oral capsule 200 mg 1 NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
acyclovir oral suspension 200 mg/5ml 2 NMO
acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg 1 NMO
acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml 2 BD; NMO
valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg 2 NMO
AGENTES ANTI-INFLUENZA
oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg, 45 mg,
75 mg 3 NMO
RELENZA DISKHALER INHALATION
AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5
MG/BLISTER
4 NMO
rimantadine hcl oral tablet 100 mg 3 NMO
TAMIFLU ORAL SUSPENSION
RECONSTITUTED 6 MG/ML 3 NMO; QL (540 ML per 30 days)
AGENTES ANTI-VIH, INHIBIDORES
DE LA PROTEASA
APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5 NMO; QL (285 ML per 28 days)
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG 3 QL (450 EA per 30 days)
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG 3 QL (270 EA per 30 days)
INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG 5 NMO; QL (300 EA per 30 days)
INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
KALETRA ORAL SOLUTION 400-100
MG/5ML 5 NMO; QL (400 ML per 30 days)
KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 4 QL (300 EA per 30 days)
KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 5 NMO; QL (150 EA per 30 days)
LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 3 QL (1575 ML per 28 days)
LEXIVA ORAL TABLET 700 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
lopinavir-ritonavir oral solution 400-100 mg/5ml 4
NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG 4 QL (360 EA per 30 days)
NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML 4 QL (480 ML per 30 days)
NORVIR ORAL TABLET 100 MG 4 QL (360 EA per 30 days)
PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML 5 NMO; QL (360 ML per 30 days)
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG 4 QL (240 EA per 30 days)
PREZISTA ORAL TABLET 600 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 4 QL (480 EA per 30 days)
PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
REYATAZ ORAL PACKET 50 MG 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)
TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG 5 NMO; QL (300 EA per 30 days)
VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
AGENTES ANTI-VIH, INHIBIDORES
NO NUCLEÓSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA
EDURANT ORAL TABLET 25 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4 QL (120 EA per 30 days)
nevirapine er oral tablet extended release 24 hour
100 mg, 400 mg 3
nevirapine oral suspension 50 mg/5ml 3 QL (1200 ML per 30 days)
nevirapine oral tablet 200 mg 2 QL (60 EA per 30 days)
RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG 4 QL (360 EA per 30 days)
RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG 4 QL (180 EA per 30 days)
SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG 4 QL (480 EA per 30 days)
SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
TYBOST ORAL TABLET 150 MG 4
AGENTES ANTI-VIH,
NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓTIDOS
INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA
abacavir sulfate oral tablet 300 mg 4 QL (60 EA per 30 days)
abacavir sulfate-lamivudine oral tablet 600-300
mg 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-
150-300 mg 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG 5 NMO
didanosine oral capsule delayed release 125 mg 3 QL (90 EA per 30 days)
didanosine oral capsule delayed release 200 mg 3 QL (60 EA per 30 days)
didanosine oral capsule delayed release 250 mg,
400 mg 3 QL (30 EA per 30 days)
EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG 4 QL (30 EA per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML 4 QL (680 ML per 28 days)
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML 3
EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
lamivudine oral solution 10 mg/ml 4 QL (960 ML per 30 days)
lamivudine oral tablet 100 mg 3
lamivudine oral tablet 150 mg 3 QL (60 EA per 30 days)
lamivudine oral tablet 300 mg 3 QL (30 EA per 30 days)
lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg 4 QL (60 EA per 30 days)
PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML 4 NMO
stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg 3 QL (120 EA per 30 days)
stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg 3 QL (60 EA per 30 days)
TRUVADA ORAL TABLET 100-150 MG, 133-
200 MG, 167-250 MG 5 NMO
TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
2 GM 4 QL (1200 ML per 30 days)
VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM 5 NMO; QL (240 GM per 30 days)
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG,
250 MG, 300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
ZERIT ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
1 MG/ML 3
ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML 4 QL (960 ML per 30 days)
zidovudine oral capsule 100 mg 2 QL (180 EA per 30 days)
zidovudine oral syrup 50 mg/5ml 2 QL (1680 ML per 28 days)
zidovudine oral tablet 300 mg 2 QL (60 EA per 30 days)
AGENTES ANTI-VIH, OTROS
FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 90 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG 4
ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100
MG 5 NMO; QL (180 EA per 30 days)
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25
MG 4 QL (180 EA per 30 days)
SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG 5 NMO; QL (240 EA per 30 days)
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 4 QL (120 EA per 30 days)
SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG 5 NMO; QL (120 EA per 30 days)
SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 4
TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 5 NMO
AGENTES CONTRA LA HEPATITIS
C (VHC), ACTUANDO
DIRECTAMENTE
EPCLUSA ORAL TABLET 400-100 MG 5 PA; NMO
ZEPATIER ORAL TABLET 50-100 MG 5 PA; NMO
AGENTES CONTRA LA HEPATITIS
C (VHC), OTROS
adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg 5 PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
ribavirin oral capsule 200 mg 4 PA; NMO; QL (180 EA per 30
days)
ribavirin oral tablet 200 mg 4 PA; NMO; QL (180 EA per 30
days)
ANTIVIRALES, OTROS
ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg 2 NMO
GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10
MG 5 NMO; QL (60 EA per 30 days)
ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG 5 NMO
STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300
MG 5 NMO; QL (30 EA per 30 days)
GENÉTICO O TRASTORNO
ENZIMÁTICO: TRATAMIENTO DE
REEMPLAZO, MODIFICADORES
REEMPLAZO DE ENZIMAS /
MODIFICADORES
ADAGEN INTRAMUSCULAR SOLUTION 250
UNIT/ML 5 PA; LA; NMO
ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION
2.9 MG/5ML 5 PA; LA; NMO
CEREZYME INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 400 UNIT 5 PA; LA; NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
CYSTADANE ORAL POWDER 5 NMO
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6
MG/3ML 5 PA; NMO
FABRAZYME INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 35 MG 5 PA; LA; NMO
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 20
MG/10ML 5 PA; NMO
KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG 5 PA; LA; NMO
levocarnitine oral solution 1 gm/10ml 1 BD
levocarnitine oral tablet 330 mg 1 BD
NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 1
MG/ML 5 PA; NMO
ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5
MG 5 NMO
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MG/ML 5 LA; NMO
RAVICTI ORAL LIQUID 1.1 GM/ML 5 NMO
sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp 5 NMO
ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; NMO
NUTRIENTES TERAPÉUTICOS /
MINERALES / ELECTROLITOS
MODIFICADORES DE
ELECTROLITOS/MINERALES/MET
ALES
CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG 4 NMO
DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG 5 NMO
EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 125 MG,
250 MG, 500 MG 5 PA; NMO
FERRIPROX ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5 NMO
FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG 5 NMO
KIONEX ORAL POWDER 1 NMO
SAMSCA ORAL TABLET 15 MG, 30 MG 5 PA; NMO
sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15
gm/60ml 1 NMO
SPS ORAL SUSPENSION 15 GM/60ML 1 NMO
SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG 5 NMO
NUTRIENTES
AMINOSYN II INTRAVENOUS SOLUTION 10
%, 7 %, 8.5 % 3 BD; NMO
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NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
AMINOSYN II/ELECTROLYTES
INTRAVENOUS SOLUTION 8.5 % 2 BD; NMO
AMINOSYN/ELECTROLYTES
INTRAVENOUS SOLUTION 7 % 4 BD; NMO
AMINOSYN/ELECTROLYTES
INTRAVENOUS SOLUTION 8.5 % 2 BD; NMO
AMINOSYN-HBC INTRAVENOUS
SOLUTION 7 % 3 BD; NMO
AMINOSYN-PF INTRAVENOUS SOLUTION
10 %, 7 % 3 BD; NMO
AMINOSYN-RF INTRAVENOUS SOLUTION
5.2 % 4 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)
INTRAVENOUS SOLUTION 2.75 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5)
INTRAVENOUS SOLUTION 2.75 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15)
INTRAVENOUS SOLUTION 5 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20)
INTRAVENOUS SOLUTION 5 % 3 BD; NMO
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25)
INTRAVENOUS SOLUTION 5 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5)
INTRAVENOUS SOLUTION 2.75 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5)
INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) INTRAVENOUS
SOLUTION 5 % 3 BD; NMO
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93
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) INTRAVENOUS
SOLUTION 5 % 3 BD; NMO
CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) INTRAVENOUS
SOLUTION 5 % 3 BD; NMO
CLINISOL SF INTRAVENOUS SOLUTION 15
% 2 BD; NMO
dextrose intravenous solution 10 %, 5 % 2 BD; NMO
FREAMINE HBC INTRAVENOUS SOLUTION
6.9 % 4 BD; NMO
HEPATAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 8
% 3 BD; NMO
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30
% 4 BD; NMO
NEPHRAMINE INTRAVENOUS SOLUTION
5.4 % 3 BD; NMO
nutrilipid intravenous emulsion 20 % 2 BD; NMO
PLENAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 15
% 2 BD; NMO
PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10
% 3 BD; NMO
PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 6 % 2 BD; NMO
PROCALAMINE INTRAVENOUS SOLUTION
3 % 3 BD; NMO
PROSOL INTRAVENOUS SOLUTION 20 % 3 BD; NMO
TRAVASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10
% 3 BD; NMO
TROPHAMINE INTRAVENOUS SOLUTION
10 % 3 BD; NMO
REEMPLAZO DE ELECTROLITOS Y
MINERALES
CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG 5 NMO
dextrose in lactated ringers intravenous solution
5 % 2 NMO
dextrose-nacl intravenous solution 10-0.2 % 3 NMO
dextrose-nacl intravenous solution 10-0.45 %,
2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45
%, 5-0.9 %
2 NMO
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
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94
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
ISOLYTE-S INTRAVENOUS SOLUTION 3 NMO
kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5-
0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33
meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9
meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45
meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%
2 NMO
kcl-lactated ringers-d5w intravenous solution 20
meq/l 2 NMO
KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 10 MEQ 1
KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 10 MEQ 1
KLOR-CON M15 ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 15 MEQ 2
KLOR-CON M20 ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 20 MEQ 1
KUVAN ORAL PACKET 100 MG, 500 MG 5 PA; LA; NMO
lactated ringers intravenous solution 2 NMO
magnesium sulfate injection solution 50 %, 50 %
(10ml syringe) 1 NMO
NORMOSOL-M IN D5W INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
NORMOSOL-R IN D5W INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS
SOLUTION 3 NMO
potassium chloride crys er oral tablet extended
release 10 meq, 20 meq 1
potassium chloride er oral capsule extended
release 10 meq, 8 meq 2
potassium chloride er oral tablet extended release
10 meq, 20 meq, 8 meq 1
potassium chloride in dextrose intravenous
solution 20-5 meq/l-% 2 NMO
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95
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
potassium chloride in dextrose intravenous
solution 40-5 meq/l-% 3 NMO
potassium chloride in nacl intravenous solution
20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-% 2 NMO
potassium chloride in nacl intravenous solution
40-0.9 meq/l-% 4 NMO
potassium chloride intravenous solution 10
meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml, 40
meq/100ml
2 NMO
potassium chloride oral solution 20 meq/15ml
(10%), 40 meq/15ml (20%) 2
ringers intravenous solution 2 NMO
sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml 1 NMO
sodium chloride intravenous solution 0.45 %, 0.9
%, 3 %, 5 % 2 NMO
TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS
SOLUTION 2 BD; NMO
VITAMINAS
prenatal oral tablet 27-1 mg 1 NMO
sodium fluoride oral tablet 2.2 (1 f) mg 1 NMO
REGULADORES DE GLUCOSA DE
SANGRE
AGENTES ANTIDIABÉTICOS
acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (90 EA per 30 days)
ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X
1/2" 1 ML 3 NMO
COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE 29G
X 1/2" 1 ML 3 NMO
cvs gauze sterile pad 2"x2" 3 NMO
CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG 4
EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G X
12MM 3 NMO
glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 1
glipizide er oral tablet extended release 24 hour
10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1
glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg 1
glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg,
2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (120 EA per 30 days)
global alcohol prep ease pad 70 % 3 NMO
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96
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
INVOKAMET ORAL TABLET 150-1000 MG,
150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG 3
INVOKAMET XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150-1000
MG, 150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG
3
INVOKANA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG 3
JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG, 50-
500 MG 3 QL (60 EA per 30 days)
JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 100-1000 MG 3 QL (30 EA per 30 days)
JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 EA per 30 days)
JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50
MG 3 QL (30 EA per 30 days)
JARDIANCE ORAL TABLET 10 MG, 25 MG 3
KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5 PA; LA; NMO; QL (120 EA per
30 days)
metformin hcl er oral tablet extended release 24
hour 500 mg 1 QL (120 EA per 30 days)
metformin hcl er oral tablet extended release 24
hour 750 mg 1 QL (90 EA per 30 days)
metformin hcl oral tablet 1000 mg, 500 mg, 850
mg 1
miglitol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2
nateglinide oral tablet 120 mg, 60 mg 2
pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg 1
pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg,
30-4 mg 2 QL (30 EA per 30 days)
pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500
mg, 15-850 mg 2 QL (90 EA per 30 days)
preferred plus insulin syringe 28g x 1/2" 0.5 ml 3 NMO
RELI-ON INSULIN SYRINGE 29G 0.3 ML 3 NMO
repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2
repaglinide-metformin hcl oral tablet 1-500 mg,
2-500 mg 3
RIOMET ORAL SOLUTION 500 MG/5ML 4
SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 2700 MCG/2.7ML 4 PA; QL (10.8 ML per 28 days)
SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 1500 MCG/1.5ML 4 PA; QL (10.8 ML per 28 days)
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97
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
SYNJARDY ORAL TABLET 12.5-1000 MG,
12.5-500 MG, 5-1000 MG, 5-500 MG 3
tolazamide oral tablet 250 mg, 500 mg 1
tolbutamide oral tablet 500 mg 1
TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION
PEN-INJECTOR 0.75 MG/0.5ML, 1.5
MG/0.5ML
3
VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION
PEN-INJECTOR 18 MG/3ML 3 QL (9 ML per 30 days)
AGENTES DE LA GLUCEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION
SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG 3 NMO
GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1
MG 3 NMO
PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50
MG/ML 4
INSULINAS
LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML 3
LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML 3
LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML 3
LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML 3
NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS
SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML 3
NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION
100 UNIT/ML 3
NOVOLIN R INJECTION SOLUTION 100
UNIT/ML 3
NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML 3
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN
SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-
INJECTOR (70-30) 100 UNIT/ML
3
NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS
SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML 3
NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS
SOLUTION CARTRIDGE 100 UNIT/ML 3
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98
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION
100 UNIT/ML 3
TOUJEO SOLOSTAR SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 300 UNIT/ML 3
TRESIBA FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML,
200 UNIT/ML
3
RELAJANTES DE MÚSCULO
ESQUELÉTICO
RELAJANTES DE MÚSCULO
ESQUELÉTICO
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg 1
chlorzoxazone oral tablet 500 mg 4 PA; NMO; HR
cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg, 7.5
mg 4 PA; NMO; HR
dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg,
50 mg 4 NMO
metaxalone oral tablet 800 mg 4 PA; NMO; HR
methocarbamol oral tablet 500 mg, 750 mg 4 PA; NMO; HR
orphenadrine citrate er oral tablet extended
release 12 hour 100 mg 1 PA; NMO; HR
tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg 3
tizanidine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 1
SANGRE
PRODUCTOS/MODIFICADORES/EX
PANSORES DE VOLUMEN
ANTICOAGULANTES
argatroban intravenous solution 250 mg/2.5ml 4 BD; NMO
ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG 3
enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml 4 NMO
enoxaparin sodium subcutaneous solution 100
mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml, 30 mg/0.3ml,
40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml
4 NMO
fondaparinux sodium subcutaneous solution 10
mg/0.8ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml 5 NMO
fondaparinux sodium subcutaneous solution 2.5
mg/0.5ml 4 NMO
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99
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
10000 UNIT/ML, 12500 UNIT/0.5ML, 15000
UNIT/0.6ML, 18000 UNT/0.72ML, 7500
UNIT/0.3ML, 95000 UNIT/3.8ML
5 NMO
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
2500 UNIT/0.2ML, 5000 UNIT/0.2ML 4 NMO
heparin (porcine) in d5w intravenous solution 40-
5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-% 2 BD; NMO
heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution
100 unit/ml 3 BD; NMO
heparin sodium (porcine) injection solution 1000
unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000
unit/ml
1 NMO
JANTOVEN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2
MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5
MG
1
PRADAXA ORAL CAPSULE 110 MG, 150
MG, 75 MG 4
warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg,
2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1
XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20
MG 3
XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET
THERAPY PACK 15 & 20 MG 3 NMO
MODIFICACIÓN DE AGENTES DE
LA PLAQUETA
anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1
aspirin-dipyridamole er oral capsule extended
release 12 hour 25-200 mg 2
BRILINTA ORAL TABLET 60 MG, 90 MG 3
cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg 1
clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg 2 NMO
clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg 1
dipyridamole oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; HR
EFFIENT ORAL TABLET 10 MG 4
MODIFICADORES DE LA
FORMACIÓN DE SANGRE
LEUKINE INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 250 MCG 5 PA; NMO
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100
NOMBRE DE DROGA NIVEL DE DROGA REQUISTOS/LIMITES
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24
MG/1.2ML 5
PA; NMO; QL (9.6 ML per 30
days)
NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML 5 PA; NMO
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300
MCG/ML, 480 MCG/1.6ML 5 PA; NMO
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION
PREFILLED SYRINGE 300 MCG/0.5ML, 480
MCG/0.8ML
5 PA; NMO
PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000
UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML,
4000 UNIT/ML
3 PA; NMO
PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000
UNIT/ML, 40000 UNIT/ML 5 PA; NMO
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG,
50 MG, 75 MG 5
PA; NMO; QL (30 EA per 30
days)
tranexamic acid intravenous solution 1000
mg/10ml 2 BD; NMO
tranexamic acid oral tablet 650 mg 2 NMO
ZARXIO INJECTION SOLUTION PREFILLED
SYRINGE 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML 5 PA; NMO
VARIOS
VARIOS
BOTOX INJECTION SOLUTION
RECONSTITUTED 100 UNIT 4 PA; NMO
CINRYZE INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 500 UNIT 5 NMO
epinephrine injection solution auto-injector 0.15
mg/0.3ml 4 NMO
epinephrine injection solution auto-injector 0.3
mg/0.3ml 2 NMO
FIRAZYR SUBCUTANEOUS SOLUTION 30
MG/3ML 5 NMO
NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200
MG, 300 MG 5 PA; NMO
NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG 4 PA
VPRIV INTRAVENOUS SOLUTION
RECONSTITUTED 400 UNIT 5 PA; NMO
101
Listado alfabético
A abacavir sulfate ....................... 88
abacavir sulfate-lamivudine ... 88
abacavir-lamivudine-zidovudine
............................................ 88
ABELCET .............................. 72
ABILIFY MAINTENA .......... 84
ABRAXANE .......................... 75
acamprosate calcium .............. 22
ACANYA ............................... 25
acarbose .................................. 95
acebutolol hcl ........................... 8
acetaminophen-codeine .......... 54
acetaminophen-codeine #2 ..... 53
acetaminophen-codeine #3 ..... 54
acetaminophen-codeine #4 ..... 54
acetazolamide ......................... 11
acetic acid ............................... 53
acetylcysteine ......................... 17
acitretin ................................... 25
ACTEMRA ............................ 46
ACTHIB ................................. 48
ACTIMMUNE ....................... 75
acyclovir ..................... 25, 86, 87
acyclovir sodium .................... 87
ADACEL ................................ 48
ADAGEN ............................... 90
adapalene ................................ 25
ADCIRCA .............................. 18
adefovir dipivoxil ................... 90
ADEMPAS ............................. 18
ADRIAMYCIN ...................... 75
ADRUCIL .............................. 74
ADVAIR DISKUS ................. 20
ADVAIR HFA ....................... 20
AFEDITAB CR ........................ 6
AFINITOR ............................. 76
AFINITOR DISPERZ ...... 75, 76
ALA SCALP .......................... 25
ALBENZA ............................. 82
albuterol sulfate ...................... 21
albuterol sulfate er .................. 21
alclometasone dipropionate .... 25
ALDACTAZIDE .................... 10
ALDURAZYME .................... 90
ALECENSA ........................... 76
alendronate sodium ................ 16
alfuzosin hcl er ....................... 34
ALIMTA ................................ 75
ALINIA .................................. 82
allopurinol .......................... 2, 82
almotriptan malate .................. 56
alosetron hcl ........................... 31
ALOXI.................................... 71
ALPHAGAN P ....................... 50
alprazolam .............................. 57
alprazolam er .......................... 57
ALUNBRIG ........................... 76
alyacen 1/35 ............................ 36
amantadine hcl .......................... 4
AMBISOME .......................... 72
amcinonide ............................. 25
AMETHIA.............................. 36
amikacin sulfate ...................... 58
amiloride hcl ........................... 11
amiloride-hydrochlorothiazide10
aminophylline ......................... 20
AMINOSYN II ....................... 91
AMINOSYN
II/ELECTROLYTES .......... 92
AMINOSYN/ELECTROLYTE
S .......................................... 92
AMINOSYN-HBC ................. 92
AMINOSYN-PF ..................... 92
AMINOSYN-RF .................... 92
amiodarone hcl ......................... 9
AMITIZA ............................... 31
amitriptyline hcl ..................... 68
amlodipine besy-benazepril hcl
............................................ 10
amlodipine besylate .................. 6
amlodipine besylate-valsartan 10
amlodipine-atorvastatin ............ 7
amlodipine-olmesartan ........... 10
amlodipine-valsartan-hctz ...... 10
ammonium lactate .................. 26
amoxapine .............................. 68
amoxicill-clarithro-lansopraz . 31
amoxicillin .............................. 61
amoxicillin-pot clavulanate .... 62
amoxicillin-pot clavulanate er 61
amphetamine-dextroamphet er
............................................ 24
amphetamine-
dextroamphetamine ............ 24
amphotericin b ........................ 72
ampicillin ................................ 62
ampicillin sodium ................... 62
ampicillin-sulbactam sodium.. 62
AMPYRA ............................... 23
ANADROL-50 ....................... 40
anagrelide hcl.......................... 99
anastrozole .............................. 82
ANDRODERM ...................... 36
ANDROGEL .......................... 36
ANDROGEL PUMP .............. 36
APOKYN ................................. 4
apraclonidine hcl .................... 51
aprepitant ................................ 71
APRI ....................................... 36
APTIOM ................................. 66
APTIVUS ............................... 87
ARANELLE ........................... 36
ARCALYST ........................... 46
argatroban ............................... 98
aripiprazole ............................. 84
armodafinil ............................. 15
ARNUITY ELLIPTA ............. 19
ARRANON ............................ 75
ASCOMP-CODEINE ............. 54
ASMANEX 120 METERED
DOSES ............................... 19
ASMANEX 30 METERED
DOSES ............................... 19
ASMANEX 60 METERED
DOSES ............................... 19
ASMANEX HFA ................... 19
aspirin-dipyridamole er .......... 99
ASSURE ID INSULIN
SAFETY SYR .................... 95
ASTAGRAF XL ..................... 46
atenolol ..................................... 8
atenolol-chlorthalidone ........... 10
ATGAM ................................. 45
atomoxetine hcl ...................... 24
atorvastatin calcium ................ 12
atovaquone .............................. 82
atovaquone-proguanil hcl ....... 83
ATRIPLA ............................... 90
atropine sulfate ................. 32, 51
ATROVENT HFA.................. 20
AUBAGIO .............................. 23
AVASTIN............................... 74
AVELOX ................................ 64
102
AVIANE................................. 36
AVONEX ............................... 23
AVONEX PEN ...................... 23
AVONEX PREFILLED ......... 23
AXIRON ................................ 36
azacitidine............................... 75
AZACTAM IN DEXTROSE . 61
AZASAN ................................ 46
azathioprine ............................ 46
azathioprine sodium ............... 46
azelastine hcl .................... 17, 50
AZELEX ................................ 26
azithromycin ........................... 63
AZOPT ................................... 50
aztreonam ............................... 61
B bacitracin ................................ 51
bacitracin-polymyxin b .......... 51
bacitra-neomycin-polymyxin-hc
............................................ 52
baclofen .................................. 98
BACTOCILL IN DEXTROSE
............................................ 62
BACTROBAN NASAL ......... 17
balsalazide disodium .............. 15
BALZIVA .............................. 36
BANZEL ................................ 66
BARACLUDE ....................... 86
BAVENCIO ........................... 76
bcg vaccine ............................. 48
BECONASE AQ .................... 18
BEKYREE ............................. 36
BELEODAQ .......................... 76
BELSOMRA .......................... 15
benazepril hcl ......................... 13
benazepril-hydrochlorothiazide
............................................ 10
BENLYSTA ........................... 46
benzoyl peroxide-erythromycin
............................................ 26
benztropine mesylate ................ 5
betamethasone dipropionate ... 26
betamethasone dipropionate aug
............................................ 26
betamethasone valerate .......... 26
BETASERON ........................ 23
betaxolol hcl ........................... 50
bethanechol chloride .............. 34
bexarotene .............................. 76
BEXSERO .............................. 48
bicalutamide ........................... 76
BICILLIN C-R ....................... 62
BICILLIN C-R 900/300 ......... 62
BICILLIN L-A ....................... 62
BICNU.................................... 74
BIDIL ..................................... 14
BILTRICIDE .......................... 82
bimatoprost ............................. 51
bisoprolol fumarate................... 8
bisoprolol-hydrochlorothiazide
............................................ 10
BIVIGAM .............................. 45
bleomycin sulfate ................... 76
BLEPHAMIDE ...................... 52
BLEPHAMIDE S.O.P. ........... 52
BLISOVI 24 FE...................... 37
BLISOVI FE 1.5/30 ............... 37
BLISOVI FE 1/20 .................. 37
BOOSTRIX ............................ 48
BOSULIF ............................... 76
BOTOX ................................ 100
BREO ELLIPTA .................... 21
briellyn.................................... 37
BRILINTA ............................. 99
brimonidine tartrate ................ 50
BRISDELLE .......................... 70
BRIVIACT ............................. 66
bromfenac sodium .................. 52
bromocriptine mesylate ............ 4
budesonide .................. 18, 19, 41
bumetanide ............................. 11
buprenorphine hcl ................... 22
buprenorphine hcl-naloxone hcl
............................................ 22
bupropion hcl .......................... 69
bupropion hcl er (smoking det)
............................................ 22
bupropion hcl er (sr) ............... 69
bupropion hcl er (xl) ......... 22, 69
buspirone hcl .......................... 57
busulfan .................................. 74
butalbital-apap-caff-cod ......... 54
butalbital-apap-caffeine .......... 54
butalbital-asa-caff-codeine ..... 54
butalbital-aspirin-caffeine ...... 54
butorphanol tartrate ................ 54
BUTRANS ............................. 22
BYSTOLIC .............................. 8
C cabergoline ............................. 44
CABOMETYX ....................... 76
calcipotriene ........................... 26
calcipotriene-betameth diprop 26
calcitonin (salmon) ................. 16
calcitriol ............................ 16, 26
calcium acetate (phos binder) . 35
CAMILA ................................ 37
CANCIDAS ............................ 72
candesartan cilexetil ................. 9
candesartan cilexetil-hctz ....... 10
CAPASTAT SULFATE ......... 73
CAPEX ................................... 26
CAPRELSA ............................ 76
captopril .................................. 13
captopril-hydrochlorothiazide 10
CARAFATE ........................... 34
CARBAGLU .......................... 93
carbamazepine .................... 5, 66
carbamazepine er .................... 66
carbidopa .................................. 5
carbidopa-levodopa .................. 5
carbidopa-levodopa er .............. 5
carbidopa-levodopa-entacapone
.............................................. 5
carbinoxamine maleate ........... 19
carboplatin .............................. 74
CARDURA XL ...................... 34
CARIMUNE NF ..................... 45
carteolol hcl ............................ 51
CARTIA XT ............................. 6
carvedilol .................................. 8
CAYSTON ............................. 61
CAZIANT............................... 37
cefaclor ................................... 59
cefaclor er ............................... 59
cefadroxil .......................... 59, 60
cefazolin sodium ..................... 60
cefdinir .................................... 60
cefepime hcl............................ 60
cefixime .................................. 60
cefotaxime sodium.................. 60
cefotetan disodium.................. 60
cefoxitin sodium ..................... 60
cefpodoxime proxetil .............. 60
cefprozil .................................. 60
ceftazidime ............................. 60
CEFTIN .................................. 60
ceftriaxone sodium ................. 60
cefuroxime axetil .................... 60
cefuroxime sodium ................. 60
103
celecoxib................................... 3
CELONTIN ............................ 65
cephalexin......................... 60, 61
CEREBYX ............................. 67
CEREZYME .......................... 90
CESAMET ............................. 71
cetirizine hcl ........................... 19
cevimeline hcl ........................ 25
CHANTIX .............................. 22
CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK .................... 22
CHANTIX STARTING
MONTH PAK .................... 22
CHEMET ............................... 91
chloramphenicol sod succinate
............................................ 58
chlordiazepoxide hcl .............. 57
chlorhexidine gluconate ......... 25
chloroquine phosphate............ 83
chlorothiazide ......................... 12
chlorothiazide sodium ............ 12
chlorpromazine hcl ................. 83
chlorthalidone ......................... 12
chlorzoxazone......................... 98
cholestyramine ....................... 13
cholestyramine light ............... 13
chorionic gonadotropin .......... 43
ciclopirox ................................ 26
ciclopirox olamine .................. 26
cidofovir ................................. 86
cilostazol................................. 99
cimetidine ............................... 32
cimetidine hcl ......................... 32
CIMZIA .................................. 46
CIMZIA PREFILLED............ 46
CINRYZE............................. 100
CIPRO HC.............................. 53
CIPRO IN D5W ..................... 64
CIPRODEX ............................ 53
ciprofloxacin........................... 64
ciprofloxacin hcl ............... 51, 64
ciprofloxacin in d5w............... 64
ciprofloxacin-ciproflox hcl er. 64
cisplatin .................................. 74
citalopram hydrobromide ....... 70
cladribine ................................ 75
CLARAVIS ............................ 26
clarithromycin ........................ 63
clarithromycin er .................... 63
clemastine fumarate................ 19
CLEOCIN ............................... 35
CLIMARA PRO ..................... 40
clindamycin hcl ...................... 58
clindamycin palmitate hcl ...... 58
clindamycin phos-benzoyl perox
............................................ 26
clindamycin phosphate .... 26, 27,
35, 58
clindamycin phosphate in d5w
............................................ 58
clindamycin-tretinoin ............. 27
CLINIMIX E/DEXTROSE
(2.75/10) ............................. 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(2.75/5) ............................... 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(4.25/10) ............................. 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(4.25/25) ............................. 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(4.25/5) ............................... 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(5/15) .................................. 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(5/20) .................................. 92
CLINIMIX E/DEXTROSE
(5/25) .................................. 92
CLINIMIX/DEXTROSE
(2.75/5) ............................... 92
CLINIMIX/DEXTROSE
(4.25/10) ............................. 92
CLINIMIX/DEXTROSE
(4.25/20) ............................. 92
CLINIMIX/DEXTROSE
(4.25/25) ............................. 92
CLINIMIX/DEXTROSE
(4.25/5) ............................... 92
CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)
............................................ 92
CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)
............................................ 93
CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)
............................................ 93
CLINISOL SF ........................ 93
clobetasol propionate .............. 27
clobetasol propionate e ........... 27
CLODERM PUMP................. 27
clofarabine .............................. 75
clomipramine hcl .................... 68
clonazepam ............................. 68
clonidine hcl ............................. 9
clonidine hcl er ....................... 24
clopidogrel bisulfate ............... 99
clorazepate dipotassium.......... 57
clotrimazole ...................... 25, 27
clotrimazole-betamethasone ... 27
clozapine ................................. 86
COARTEM............................. 83
codeine sulfate ........................ 54
colchicine .................................. 3
colchicine-probenecid ............... 3
colestipol hcl ........................... 13
colistimethate sodium ............. 59
COMBIGAN .......................... 51
COMBIPATCH ...................... 40
COMBIVENT RESPIMAT.... 21
COMETRIQ (100 MG DAILY
DOSE) ................................ 76
COMETRIQ (140 MG DAILY
DOSE) ................................ 76
COMETRIQ (60 MG DAILY
DOSE) ................................ 76
COMFORT ASSIST INSULIN
SYRINGE ........................... 95
COMPLERA .......................... 90
COMPRO ............................... 83
CONDYLOX .......................... 27
COPAXONE .......................... 23
CORDRAN............................. 27
COREG CR .............................. 8
CORLANOR ............................ 7
cortisone acetate ..................... 41
CORTISPORIN ...................... 27
COSENTYX 300 DOSE ........ 27
COSENTYX SENSOREADY
300 DOSE ........................... 27
COSMEGEN .......................... 76
COTELLIC ............................. 76
CREON................................... 32
CRIXIVAN............................. 87
cromolyn sodium ........ 21, 31, 50
CRYSELLE-28....................... 37
CUVPOSA ............................. 32
cvs gauze sterile ...................... 95
CYCLAFEM 1/35 .................. 37
CYCLAFEM 7/7/7 ................. 37
cyclobenzaprine hcl ................ 98
cyclophosphamide .................. 74
CYCLOSET ........................... 95
cyclosporine ...................... 46, 47
104
cyclosporine modified ............ 46
cyproheptadine hcl ................. 19
CYRAMZA ............................ 74
CYSTADANE ........................ 91
CYSTAGON .......................... 34
CYSTARAN .......................... 52
cytarabine ............................... 75
cytarabine (pf) ........................ 75
D dacarbazine ............................. 76
DALIRESP ............................. 17
danazol ................................... 36
dantrolene sodium .................. 98
dapsone ................................... 73
DAPTACEL ........................... 48
daptomycin ............................. 59
DARAPRIM ........................... 83
darifenacin hydrobromide er .. 34
DARZALEX .......................... 76
daunorubicin hcl ..................... 76
DAYTRANA ......................... 24
DDAVP .................................. 43
decitabine ............................... 75
demeclocycline hcl ................. 64
DEMSER .................................. 7
DENAVIR .............................. 27
DEPEN TITRATABS ............ 91
DEPO-ESTRADIOL .............. 40
DEPO-MEDROL ................... 42
DEPO-PROVERA ................. 76
DEPO-SUBQ PROVERA 104
............................................ 37
DESCOVY ............................. 88
desipramine hcl ...................... 68
desmopressin ace rhinal tube.. 43
desmopressin ace spray refrig 43
desmopressin acetate .............. 43
DESONATE ........................... 27
desonide .................................. 27
desoximetasone ...................... 27
desvenlafaxine succinate er .... 70
dexamethasone ....................... 42
DEXAMETHASONE
INTENSOL ........................ 42
dexamethasone sodium
phosphate ...................... 42, 52
DEXILANT ............................ 33
DEXPAK 13 DAY ................. 42
dexrazoxane ............................ 77
dextroamphetamine sulfate .... 24
dextroamphetamine sulfate er 24
dextrose .................................. 93
dextrose in lactated ringers ..... 93
dextrose-nacl .......................... 93
DIASTAT ACUDIAL ............ 68
DIASTAT PEDIATRIC ......... 68
diazepam ................................. 58
DIAZEPAM INTENSOL ....... 57
diclofenac potassium ................ 3
diclofenac sodium... 3, 27, 28, 52
diclofenac sodium er ................ 3
diclofenac-misoprostol ............. 3
dicloxacillin sodium ............... 62
dicyclomine hcl ...................... 32
didanosine ............................... 88
DIFFERIN .............................. 28
DIFICID ................................. 63
diflorasone diacetate ............... 28
diflunisal ................................... 3
DIGITEK .................................. 7
digoxin ...................................... 7
dihydroergotamine mesylate . 56,
57
DILANTIN ............................. 66
diltiazem hcl ............................. 6
diltiazem hcl er ......................... 6
diltiazem hcl er beads ............... 6
diltiazem hcl er coated beads.... 6
dilt-xr ........................................ 6
diphenhydramine hcl .............. 19
diphenoxylate-atropine ........... 31
diphtheria-tetanus toxoids dt .. 49
dipyridamole ........................... 99
disopyramide phosphate ........... 9
disulfiram................................ 22
DIURIL .................................. 12
divalproex sodium ............ 57, 65
divalproex sodium er .............. 65
DIVIGEL ................................ 40
docetaxel ................................. 77
dofetilide ................................... 9
donepezil hcl............................. 2
DORIBAX .............................. 61
dorzolamide hcl ...................... 51
dorzolamide hcl-timolol mal .. 51
doxazosin mesylate................... 7
doxepin hcl ....................... 28, 69
doxercalciferol ........................ 16
doxorubicin hcl ....................... 77
doxorubicin hcl liposomal ...... 77
DOXY 100.............................. 64
doxycycline hyclate .......... 64, 65
doxycycline monohydrate ...... 65
dronabinol ............................... 71
drospiren-eth estrad-levomefol
............................................ 37
drospirenone-ethinyl estradiol 37
DROXIA................................. 75
DUAVEE ................................ 40
duloxetine hcl ......................... 70
duramorph............................... 54
DUREZOL ............................. 52
dutasteride............................... 34
dutasteride-tamsulosin hcl ...... 34
DYMISTA .............................. 18
E econazole nitrate ..................... 28
EDLUAR ................................ 15
EDURANT ............................. 88
EFFIENT ................................ 99
ELAPRASE ............................ 91
ELIDEL .................................. 28
ELIGARD............................... 77
ELIPHOS ................................ 35
ELIQUIS................................. 98
ELITEK .................................. 77
ELMIRON .............................. 34
EMCYT .................................. 77
EMEND .................................. 71
EMOQUETTE ........................ 37
EMPLICITI ............................ 77
EMSAM ................................. 69
EMTRIVA ........................ 88, 89
EMVERM............................... 82
enalapril maleate ..................... 13
enalapril-hydrochlorothiazide. 10
ENBREL................................. 47
ENBREL SURECLICK ......... 47
ENGERIX-B........................... 49
enoxaparin sodium.................. 98
ENPRESSE-28 ....................... 37
entacapone ................................ 4
entecavir ................................. 86
ENTRESTO .............................. 7
enulose .................................... 33
ENVARSUS XR .................... 47
EPCLUSA .............................. 90
EPIDUO ................................. 28
EPIDUO FORTE .................... 28
epinastine hcl .......................... 50
105
epinephrine ........................... 100
epirubicin hcl .......................... 77
EPITOL .................................. 66
EPIVIR HBV.......................... 89
eplerenone .............................. 11
eprosartan mesylate .................. 9
EQUETRO ............................. 84
ERAXIS ................................. 72
ERBITUX............................... 77
ergoloid mesylates .................... 2
ERIVEDGE ............................ 77
ERRIN .................................... 37
ERWINAZE ........................... 77
ery ........................................... 28
ERYPED 400 ......................... 63
ERY-TAB............................... 63
ERYTHROCIN
LACTOBIONATE ............. 63
ERYTHROCIN STEARATE . 63
erythromycin .................... 28, 51
erythromycin base .................. 63
erythromycin ethylsuccinate .. 63
ESBRIET ................................ 17
escitalopram oxalate ............... 70
esomeprazole magnesium ...... 33
esomeprazole sodium ............. 33
estazolam ................................ 14
ESTRACE .............................. 35
estradiol .................................. 40
estradiol valerate .................... 40
estradiol-norethindrone acet ... 41
ESTRING ............................... 35
estropipate .............................. 41
eszopiclone ............................. 15
ethacrynic acid........................ 11
ethambutol hcl ........................ 73
ethosuximide .......................... 66
ethynodiol diac-eth estradiol .. 37
etodolac .................................... 3
etodolac er ................................ 3
ETOPOPHOS ......................... 77
etoposide................................. 77
EURAX .................................. 28
EVAMIST .............................. 41
EVOTAZ ................................ 89
EXEL COMFORT POINT PEN
NEEDLE ............................ 95
EXELDERM .......................... 28
exemestane ............................. 82
EXJADE ................................. 91
ezetimibe ................................ 13
F FABRAZYME ....................... 91
famciclovir.............................. 90
famotidine ............................... 32
famotidine premixed............... 32
FANAPT ................................ 84
FANAPT TITRATION PACK
............................................ 84
FARESTON ........................... 77
FARYDAK ............................. 77
FASLODEX ........................... 77
felbamate ................................ 67
felodipine er .............................. 6
FEMRING .............................. 35
FEMYNOR ............................ 37
fenofibrate .............................. 12
fenofibrate micronized ........... 12
fenofibric acid......................... 12
fentanyl ................................... 55
fentanyl citrate ........................ 54
FERRIPROX .......................... 91
FETZIMA ............................... 70
FETZIMA TITRATION ........ 70
FINACEA ............................... 28
finasteride ............................... 34
FIRAZYR ............................. 100
FIRMAGON ........................... 77
FLAREX ................................ 52
FLEBOGAMMA DIF ............ 45
flecainide acetate ...................... 9
FLOVENT DISKUS .............. 19
FLOVENT HFA ..................... 20
fluconazole ............................. 72
fluconazole in sodium chloride
............................................ 72
flucytosine .............................. 72
fludarabine phosphate............. 75
fludrocortisone acetate ........... 42
flunisolide ............................... 18
fluocinolone acetonide ..... 28, 53
fluocinolone acetonide body .. 28
fluocinonide ............................ 28
fluocinonide-e ......................... 28
fluorometholone ..................... 52
fluorouracil ....................... 28, 75
fluoxetine hcl .......................... 70
fluphenazine decanoate .......... 83
fluphenazine hcl ..................... 83
flurazepam hcl ........................ 14
flurbiprofen ............................... 3
flurbiprofen sodium ................ 52
flutamide ................................. 77
fluticasone propionate ...... 18, 28
fluticasone-salmeterol............. 21
fluvastatin sodium .................. 12
fluvastatin sodium er .............. 12
fluvoxamine maleate .............. 70
fluvoxamine maleate er .......... 70
fondaparinux sodium .............. 98
FORFIVO XL ......................... 69
FORTAZ................................. 61
FORTEO................................. 16
fosinopril sodium .................... 13
fosinopril sodium-hctz ............ 10
fosphenytoin sodium .............. 67
FRAGMIN .............................. 99
FREAMINE HBC .................. 93
frovatriptan succinate ............. 56
furosemide .............................. 11
FUZEON ................................ 89
FYAVOLV ............................. 41
FYCOMPA ............................. 65
G gabapentin............................... 65
GABITRIL ............................. 65
galantamine hydrobromide ....... 2
galantamine hydrobromide er ... 2
GAMMAGARD ..................... 45
GAMMAGARD S/D LESS IGA
............................................ 45
GAMMAKED ........................ 45
GAMMAPLEX ...................... 45
GAMUNEX-C ........................ 45
ganciclovir sodium ................. 86
GARDASIL 9 ......................... 49
gatifloxacin ............................. 52
GATTEX ................................ 31
GAVILYTE-C ........................ 33
gemcitabine hcl ....................... 75
gemfibrozil ............................. 12
generlac................................... 33
GENGRAF ............................. 47
gentamicin in saline ................ 58
gentamicin sulfate ....... 28, 52, 58
GENVOYA ............................ 90
GEODON ............................... 84
GILENYA .............................. 23
GILOTRIF .............................. 77
GLEOSTINE .......................... 74
106
glimepiride ............................. 95
glipizide .................................. 95
glipizide er .............................. 95
glipizide-metformin hcl .......... 95
global alcohol prep ease ......... 95
GLUCAGEN HYPOKIT ....... 97
GLUCAGON EMERGENCY 97
glycopyrrolate......................... 32
GOLYTELY........................... 33
granisetron hcl ........................ 71
griseofulvin microsize ............ 72
griseofulvin ultramicrosize ..... 72
guanfacine hcl .......................... 9
guanfacine hcl er .................... 24
guanidine hcl ............................ 4
H HALAVEN............................. 77
halobetasol propionate............ 29
HALOG .................................. 29
haloperidol .............................. 83
haloperidol decanoate ............. 83
haloperidol lactate .................. 83
HAVRIX ................................ 49
heparin (porcine) in d5w ........ 99
heparin sod (porcine) in d5w .. 99
heparin sodium (porcine) ....... 99
HEPATAMINE ...................... 93
HERCEPTIN .......................... 77
HETLIOZ ............................... 15
HEXALEN ............................. 74
HIBERIX ................................ 49
HUMIRA ................................ 47
HUMIRA PEDIATRIC
CROHNS START .............. 47
HUMIRA PEN ....................... 47
HUMIRA PEN-CROHNS
STARTER .......................... 47
HUMIRA PEN-PSORIASIS
STARTER .......................... 47
hydralazine hcl ....................... 14
hydrochlorothiazide ................ 12
hydrocodone-acetaminophen . 54
hydrocodone-ibuprofen .......... 54
hydrocortisone .................. 29, 42
hydrocortisone butyrate .......... 29
hydrocortisone valerate .......... 29
hydrocortisone-acetic acid...... 53
hydromorphone hcl ................ 54
hydromorphone hcl er ............ 55
hydroxychloroquine sulfate .... 83
hydroxyprogesterone caproate 78
hydroxyurea ............................ 78
hydroxyzine hcl ...................... 57
hydroxyzine pamoate ............. 57
HYPERRAB S/D ................... 45
I ibandronate sodium ................ 16
IBRANCE .............................. 78
ibuprofen .................................. 3
ICLUSIG ................................ 78
idarubicin hcl .......................... 78
ifosfamide ............................... 74
ILARIS (150MG DELIVERED)
............................................ 46
ILEVRO ................................. 52
imatinib mesylate ................... 78
IMBRUVICA ......................... 78
IMFINZI ................................. 78
imipenem-cilastatin ................ 61
imipramine hcl ........................ 69
imipramine pamoate ............... 69
imiquimod .............................. 29
IMOGAM RABIES-HT ......... 45
IMOVAX RABIES ................ 49
INCRELEX ............................ 43
indapamide ............................. 12
INDOCIN ................................. 3
indomethacin ............................ 3
indomethacin er ........................ 3
INFANRIX ............................. 49
INLYTA ................................. 78
INTELENCE .......................... 88
INTRALIPID.......................... 93
INTRON A ............................. 78
INTROVALE ......................... 37
INVANZ ................................. 61
INVEGA SUSTENNA ........... 84
INVEGA TRINZA ................. 84
INVIRASE ............................. 87
INVOKAMET ........................ 96
INVOKAMET XR ................. 96
INVOKANA .......................... 96
IONOSOL-MB IN D5W ........ 93
IPOL ....................................... 49
ipratropium bromide ......... 18, 20
ipratropium-albuterol.............. 21
irbesartan .................................. 9
irbesartan-hydrochlorothiazide
............................................ 10
IRESSA .................................. 78
irinotecan hcl .......................... 78
ISENTRESS ........................... 89
ISOLYTE-P IN D5W ............. 94
ISOLYTE-S ............................ 94
isoniazid .................................. 73
isosorbide dinitrate ................. 14
isosorbide dinitrate er ............. 14
isosorbide mononitrate ........... 14
isosorbide mononitrate er ....... 14
isradipine .................................. 6
ISTODAX (OVERFILL)........ 78
itraconazole............................. 72
ivermectin ............................... 82
IXIARO .................................. 49
J JAKAFI .................................. 78
JANTOVEN ........................... 99
JANUMET ............................. 96
JANUMET XR ....................... 96
JANUVIA ............................... 96
JARDIANCE .......................... 96
JINTELI .................................. 41
JOLIVETTE ........................... 37
JULEBER ............................... 37
JUNEL 1.5/30 ......................... 37
JUNEL 1/20 ............................ 37
JUNEL FE 1.5/30 ................... 37
JUNEL FE 1/20 ...................... 37
JUXTAPID ............................. 13
K KADCYLA............................. 78
KAITLIB FE .......................... 38
KALETRA ............................. 87
KALYDECO .......................... 17
KANUMA .............................. 91
KARIVA................................. 38
kcl in dextrose-nacl................. 94
kcl-lactated ringers-d5w ......... 94
KELNOR 1/35 ........................ 38
KEPIVANCE ......................... 78
ketoconazole ..................... 29, 72
ketoprofen ................................. 3
ketoprofen er ............................. 3
ketorolac tromethamine ...... 3, 52
KEYTRUDA .......................... 78
KIMIDESS ............................. 38
KINERET ............................... 47
KINRIX .................................. 49
KIONEX ................................. 91
KISQALI 200 DOSE .............. 78
107
KISQALI 400 DOSE ............. 78
KISQALI 600 DOSE ............. 78
KISQALI FEMARA 200 DOSE
............................................ 79
KISQALI FEMARA 400 DOSE
............................................ 79
KISQALI FEMARA 600 DOSE
............................................ 79
KLOR-CON 10 ...................... 94
KLOR-CON M10 ................... 94
KLOR-CON M15 ................... 94
KLOR-CON M20 ................... 94
KORLYM............................... 96
KUVAN ........................... 91, 94
KYNAMRO ........................... 13
KYPROLIS ............................ 79
L labetalol hcl .............................. 8
lactated ringers ....................... 94
lactulose .................................. 33
LAMICTAL STARTER ........ 67
LAMICTAL XR ..................... 67
lamivudine .............................. 89
lamivudine-zidovudine ........... 89
lamotrigine ............................. 67
lamotrigine er ......................... 67
lansoprazole ............................ 33
LANTUS ................................ 97
LANTUS SOLOSTAR .......... 97
LARISSIA .............................. 38
LARTRUVO .......................... 79
latanoprost .............................. 51
LATUDA ............................... 84
leflunomide............................. 46
LENVIMA 10 MG DAILY
DOSE ................................. 79
LENVIMA 14 MG DAILY
DOSE ................................. 79
LENVIMA 18 MG DAILY
DOSE ................................. 79
LENVIMA 20 MG DAILY
DOSE ................................. 79
LENVIMA 24 MG DAILY
DOSE ................................. 79
LENVIMA 8 MG DAILY
DOSE ................................. 79
LESSINA ............................... 38
LETAIRIS .............................. 18
letrozole .................................. 82
leucovorin calcium ................. 79
LEUKERAN .......................... 74
LEUKINE ............................... 99
leuprolide acetate .................... 79
levalbuterol hcl ....................... 21
LEVEMIR .............................. 97
LEVEMIR FLEXTOUCH ..... 97
levetiracetam .......................... 68
levetiracetam er ...................... 67
levetiracetam in nacl ............... 68
levobunolol hcl ....................... 51
levocarnitine ........................... 91
levocetirizine dihydrochloride 19
levofloxacin ...................... 52, 64
levofloxacin in d5w ................ 64
levoleucovorin calcium .......... 79
levonorg-eth estrad triphasic .. 38
LEVORA 0.15/30 (28) ........... 38
levorphanol tartrate................. 55
levothyroxine sodium ............. 43
LEVOXYL ............................. 44
LEXIVA ................................. 87
LIALDA ................................. 15
lidocaine ................................. 29
lidocaine hcl ..................... 29, 56
lidocaine hcl (pf) .................... 56
lidocaine viscous .................... 25
lidocaine-prilocaine ................ 56
lincomycin hcl ........................ 59
linezolid .................................. 59
LINZESS ................................ 31
liothyronine sodium ................ 44
lisinopril.................................. 13
lisinopril-hydrochlorothiazide 10
lithium ...................................... 6
lithium carbonate ...................... 6
lithium carbonate er .................. 5
LITHOSTAT .......................... 34
LIVALO ................................. 12
LO LOESTRIN FE ................. 38
LONSURF .............................. 79
loperamide hcl ........................ 31
lopinavir-ritonavir .................. 87
lorazepam ............................... 58
LORAZEPAM INTENSOL ... 58
LORYNA ............................... 38
losartan potassium .................... 9
losartan potassium-hctz .......... 10
LOSEASONIQUE.................. 38
LOTEMAX ............................ 53
lovastatin ................................ 12
LOW-OGESTREL ................. 38
loxapine succinate .................. 83
LUMIGAN ............................. 51
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
............................................ 79
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
...................................... 44, 79
LUPRON DEPOT (4-MONTH)
............................................ 79
LUPRON DEPOT (6-MONTH)
............................................ 79
LUPRON DEPOT-PED (1-
MONTH) ............................ 44
LUTERA ................................ 38
LYNPARZA ........................... 79
LYRICA ........................... 23, 66
LYSODREN ........................... 80
LYZA ..................................... 38
M magnesium sulfate .................. 94
MAKENA............................... 41
malathion ................................ 29
maprotiline hcl ........................ 69
marlissa ................................... 38
MARPLAN............................. 69
MATULANE .......................... 80
MATZIM LA............................ 6
MAXIDEX ............................. 53
meclizine hcl ........................... 72
medroxyprogesterone acetate 38,
41
mefenamic acid ......................... 3
mefloquine hcl ........................ 83
megestrol acetate .............. 41, 80
MEKINIST ............................. 80
meloxicam ................................ 3
melphalan hcl.......................... 74
memantine hcl .......................... 2
MENACTRA .......................... 49
MENEST ................................ 41
MENOMUNE......................... 49
MENOSTAR .......................... 41
MENTAX ............................... 29
MENVEO ............................... 49
mercaptopurine ....................... 75
meropenem ............................. 61
mesalamine ............................. 15
mesalamine-cleanser ............... 15
mesna ...................................... 82
MESNEX ................................ 80
108
MESTINON ............................. 4
metaxalone ............................. 98
metformin hcl ......................... 96
metformin hcl er ..................... 96
methadone hcl ........................ 55
methazolamide ....................... 11
methenamine hippurate .......... 59
methimazole ........................... 45
methocarbamol ....................... 98
methotrexate ........................... 75
methotrexate sodium .............. 75
methotrexate sodium (pf) ....... 75
methoxsalen rapid .................. 29
methscopolamine bromide ..... 32
methyclothiazide .................... 12
methyldopa-hydrochlorothiazide
............................................ 10
methylphenidate hcl ............... 25
methylphenidate hcl er ........... 24
methylphenidate hcl er (cd) .... 24
methylphenidate hcl er (la) ..... 24
methylprednisolone ................ 42
methylprednisolone acetate .... 42
methylprednisolone sodium succ
............................................ 42
metipranolol ........................... 51
metoclopramide hcl ................ 31
metolazone ............................. 12
metoprolol succinate er ............ 8
metoprolol tartrate .................... 8
metoprolol-hydrochlorothiazide
............................................ 11
metronidazole ............. 29, 35, 59
metronidazole in nacl ............. 59
mexiletine hcl ........................... 9
MIACALCIN ......................... 17
miconazole 3 .......................... 35
MICROGESTIN 1.5/30 ......... 38
MICROGESTIN 1/20 ............ 38
MICROGESTIN FE 1.5/30 .... 38
MICROGESTIN FE 1/20 ....... 38
midodrine hcl............................ 9
MIGERGOT ........................... 57
miglitol ................................... 96
MILLIPRED........................... 42
MINITRAN ............................ 14
minocycline hcl ...................... 65
minocycline hcl er .................. 65
minoxidil ................................ 14
mirtazapine ............................. 69
misoprostol ............................. 34
mitomycin ............................... 80
mitoxantrone hcl ..................... 80
M-M-R II ................................ 49
modafinil ................................ 15
moexipril hcl........................... 13
mometasone furoate ......... 18, 29
MONONESSA ....................... 38
montelukast sodium ................ 20
morphine sulfate ............... 54, 55
morphine sulfate (concentrate)
............................................ 54
morphine sulfate er ................. 55
morphine sulfate er beads ....... 55
MOVANTIK .......................... 31
MOVIPREP ............................ 33
MOXEZA ............................... 52
moxifloxacin hcl ..................... 64
MOZOBIL ............................ 100
MULTAQ ................................. 9
mupirocin................................ 29
mupirocin calcium .................. 29
MUSTARGEN ....................... 74
MYCAMINE .......................... 73
mycophenolate mofetil ........... 47
mycophenolate mofetil hcl ..... 47
mycophenolate sodium ........... 47
MYRBETRIQ ........................ 35
N nabumetone .............................. 3
nadolol ...................................... 8
nafcillin sodium ...................... 62
naftifine hcl............................. 29
NAFTIN ................................. 29
NAGLAZYME ....................... 91
naloxone hcl ........................... 22
naltrexone hcl ......................... 22
NAMENDA XR ....................... 2
NAMENDA XR TITRATION
PACK ................................... 2
NAMZARIC ............................. 2
naproxen ................................... 4
naproxen dr ............................... 4
naproxen sodium ...................... 4
naratriptan hcl ......................... 56
NATACYN ............................ 52
nateglinide .............................. 96
NATPARA ............................. 16
NEBUPENT ........................... 83
NECON 0.5/35 (28) ............... 38
NECON 10/11 (28)................. 38
NECON 7/7/7 ......................... 38
nefazodone hcl ........................ 69
neomycin sulfate ..................... 58
neomycin-bacitracin zn-
polymyx .............................. 52
neomycin-polymyxin b gu ...... 34
neomycin-polymyxin-dexameth
............................................ 53
neomycin-polymyxin-
gramicidin ........................... 52
neomycin-polymyxin-hc......... 53
NEPHRAMINE ...................... 93
NEULASTA ......................... 100
NEUPOGEN......................... 100
NEUPRO .................................. 4
nevirapine ............................... 88
nevirapine er ........................... 88
NEXAVAR............................. 80
niacin er (antihyperlipidemic) 13
NIACOR ................................. 13
nicardipine hcl .......................... 6
NICOTROL ............................ 22
nifedipine er .............................. 6
nifedipine er osmotic release .... 7
nilutamide ............................... 80
nimodipine ................................ 7
NINLARO .............................. 80
nisoldipine er ............................ 7
NITRO-BID ............................ 14
nitrofurantoin .......................... 59
nitrofurantoin macrocrystal .... 59
nitrofurantoin monohyd macro
............................................ 59
nitroglycerin ........................... 14
nizatidine ................................ 33
NORDITROPIN FLEXPRO .. 43
norethindrone .......................... 39
norethindrone acetate .............. 41
norethindrone acet-ethinyl est 39
norethindrone-eth estradiol ..... 41
norgestimate-eth estradiol ...... 39
norgestim-eth estrad triphasic . 39
NORMOSOL-M IN D5W ...... 94
NORMOSOL-R IN D5W ....... 94
NORMOSOL-R PH 7.4.......... 94
NORPACE CR ......................... 9
NORTHERA ........................ 100
NORTREL 0.5/35 (28) ........... 39
NORTREL 1/35 (21) .............. 39
109
NORTREL 1/35 (28) .............. 39
NORTREL 7/7/7 .................... 39
nortriptyline hcl ...................... 69
NORVIR................................. 87
NOVOLIN 70/30.................... 97
NOVOLIN N .......................... 97
NOVOLIN R .......................... 97
NOVOLOG ............................ 98
NOVOLOG FLEXPEN.......... 97
NOVOLOG MIX 70/30 ......... 97
NOVOLOG MIX 70/30
FLEXPEN .......................... 97
NOVOLOG PENFILL ........... 97
NOXAFIL .............................. 73
NUCALA ............................... 17
NUEDEXTA ........................ 100
NULOJIX ............................... 47
NUPLAZID ............................ 85
nutrilipid ................................. 93
NUVARING........................... 39
nystatin ................. 25, 29, 30, 73
O octreotide acetate .................... 44
ODEFSEY .............................. 90
ODOMZO .............................. 80
OFEV ..................................... 17
ofloxacin ........................... 52, 53
OGESTREL ........................... 39
olanzapine............................... 85
olanzapine-fluoxetine hcl ....... 85
olmesartan medoxomil ............. 9
olmesartan medoxomil-hctz ... 11
olmesartan-amlodipine-hctz ... 11
olopatadine hcl ................. 18, 50
omega-3-acid ethyl esters ....... 13
omeprazole ............................. 33
OMNARIS ............................. 18
ondansetron ............................ 72
ondansetron hcl ...................... 71
ONFI....................................... 68
OPDIVO ................................. 80
OPSUMIT .............................. 18
ORAVIG ................................ 73
ORENCIA .............................. 46
ORENCIA CLICKJECT ........ 46
ORFADIN .............................. 91
ORKAMBI ............................. 17
orphenadrine citrate er ............ 98
ORSYTHIA ............................ 39
oseltamivir phosphate ............. 87
OSMOPREP ........................... 33
OTREXUP.............................. 48
oxacillin sodium ..................... 62
oxaliplatin ............................... 74
oxandrolone ............................ 40
oxaprozin .................................. 4
oxazepam ................................ 58
oxcarbazepine ......................... 66
oxiconazole nitrate ................. 30
OXISTAT ............................... 30
OXTELLAR XR .................... 66
oxybutynin chloride ................ 35
oxybutynin chloride er............ 35
oxycodone hcl......................... 55
oxycodone hcl er .................... 56
oxycodone-acetaminophen ..... 55
oxycodone-aspirin .................. 55
oxycodone-ibuprofen.............. 55
oxymorphone hcl .................... 55
oxymorphone hcl er ................ 56
P PACERONE ............................. 9
paclitaxel ................................ 80
paliperidone er ........................ 85
pamidronate disodium ............ 16
PANDEL ................................ 30
PANRETIN ............................ 30
pantoprazole sodium............... 33
paricalcitol .............................. 16
paromomycin sulfate .............. 58
paroxetine hcl ......................... 70
paroxetine hcl er ..................... 70
PASER.................................... 73
PATADAY ............................. 50
PAXIL .................................... 70
PAZEO ................................... 50
PCE ......................................... 63
PEDIARIX ............................. 49
PEDVAX HIB ........................ 49
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ... 33
peg-3350/electrolytes ............. 33
PEGANONE .......................... 66
PEGASYS .............................. 86
PEGASYS PROCLICK ......... 86
penicillin g pot in dextrose ..... 62
penicillin g potassium ............. 62
penicillin g procaine ............... 62
penicillin g sodium ................. 62
penicillin v potassium ............. 63
PENTAM................................ 83
pentoxifylline er........................ 7
perindopril erbumine .............. 13
PERJETA ............................... 80
permethrin............................... 30
perphenazine ........................... 83
perphenazine-amitriptyline ..... 84
phenelzine sulfate ................... 70
phenobarbital .......................... 68
phenytoin ................................ 66
phenytoin sodium ................... 67
phenytoin sodium extended .... 66
PHOSPHOLINE IODIDE ...... 51
PICATO .................................. 30
pilocarpine hcl .................. 25, 51
pimozide ................................. 84
pindolol ..................................... 8
pioglitazone hcl ...................... 96
pioglitazone hcl-glimepiride ... 96
pioglitazone hcl-metformin hcl
............................................ 96
piperacillin sod-tazobactam so63
piroxicam .................................. 4
PLASMA-LYTE 148 ............. 94
PLASMA-LYTE A ................ 94
PLEGRIDY ............................ 23
PLEGRIDY STARTER PACK
............................................ 23
PLENAMINE ......................... 93
podofilox................................. 30
polyethylene glycol 3350 ....... 33
polymyxin b sulfate ................ 59
polymyxin b-trimethoprim ..... 52
POMALYST........................... 80
PORTIA-28 ............................ 39
potassium chloride .................. 95
potassium chloride crys er ...... 94
potassium chloride er .............. 94
potassium chloride in dextrose
...................................... 94, 95
potassium chloride in nacl ...... 95
potassium citrate er ................. 34
PRADAXA ............................. 99
PRALUENT ........................... 13
pramipexole dihydrochloride .... 4
pramipexole dihydrochloride er 4
pravastatin sodium .................. 12
prazosin hcl ............................... 7
prednicarbate .......................... 30
prednisolone acetate ............... 53
110
prednisolone sodium phosphate
...................................... 42, 53
prednisone .............................. 42
PREDNISONE INTENSOL .. 42
preferred plus insulin syringe . 96
PREFEST ............................... 41
PREMARIN ..................... 35, 41
PREMASOL........................... 93
PREMPHASE ........................ 41
PREMPRO ............................. 41
prenatal ................................... 95
PREPOPIK ............................. 34
PREVIFEM ............................ 39
PREZCOBIX .......................... 89
PREZISTA ............................. 87
PRIFTIN ................................. 73
primaquine phosphate ............ 83
primidone ............................... 68
PROAIR HFA ........................ 21
PROAIR RESPICLICK ......... 21
probenecid ................................ 3
PROCALAMINE ................... 93
prochlorperazine ..................... 84
prochlorperazine edisylate...... 84
prochlorperazine maleate ....... 84
PROCRIT ............................. 100
PROCTO-MED HC ............... 30
PROCTOZONE-HC............... 30
progesterone micronized ........ 41
PROGLYCEM ....................... 97
PROGRAF ............................. 48
PROLASTIN-C ...................... 17
PROLENSA ........................... 51
PROLEUKIN ......................... 80
PROLIA ................................. 16
PROMACTA ........................ 100
promethazine hcl .................... 19
promethazine vc plain ............ 19
propafenone hcl ........................ 9
propafenone hcl er .................... 9
proparacaine hcl ..................... 51
propranolol hcl ......................... 8
propranolol hcl er ..................... 8
propylthiouracil ...................... 45
PROQUAD............................. 49
PROSOL................................. 93
protriptyline hcl ...................... 69
PULMOZYME....................... 17
PURIXAN .............................. 75
PYLERA ................................ 31
pyrazinamide .......................... 73
pyridostigmine bromide ........... 4
pyridostigmine bromide er ....... 4
Q QUADRACEL ....................... 49
QUASENSE ........................... 39
quetiapine fumarate ................ 85
quetiapine fumarate er ............ 85
quinapril hcl ............................ 14
quinapril-hydrochlorothiazide 11
quinidine gluconate er ............ 10
quinidine sulfate ..................... 10
quinine sulfate ........................ 83
R RABAVERT .......................... 49
rabeprazole sodium................. 33
raloxifene hcl .......................... 36
ramipril ................................... 14
RANEXA ................................. 7
ranitidine hcl ........................... 33
RAPAFLO .............................. 34
RAPAMUNE.......................... 48
rasagiline mesylate ................... 5
RAVICTI ................................ 91
REBETOL .............................. 86
RECLIPSEN ........................... 39
RECOMBIVAX HB............... 49
REGRANEX .......................... 30
RELENZA DISKHALER ...... 87
RELI-ON INSULIN SYRINGE
............................................ 96
RELISTOR ............................. 32
RELPAX ................................ 56
REMODULIN ........................ 18
RENVELA ............................. 35
repaglinide .............................. 96
repaglinide-metformin hcl ...... 96
REPATHA.............................. 13
REPATHA PUSHTRONEX
SYSTEM ............................ 13
REPATHA SURECLICK ...... 13
RESCRIPTOR ........................ 88
RESTASIS.............................. 51
RETROVIR ............................ 89
REVLIMID ............................ 74
REXULTI ............................... 85
REYATAZ ....................... 87, 88
RIBASPHERE........................ 86
RIBASPHERE RIBAPAK ..... 86
ribavirin .................................. 90
rifabutin .................................. 73
RIFAMATE ............................ 73
rifampin .................................. 73
RIFATER ............................... 73
riluzole .................................... 25
rimantadine hcl ....................... 87
ringers ..................................... 95
RIOMET ................................. 96
risedronate sodium.................. 16
RISPERDAL CONSTA ......... 85
risperidone .............................. 85
RITUXAN .............................. 80
rivastigmine .............................. 2
rivastigmine tartrate .................. 2
rizatriptan benzoate ................ 56
ropinirole hcl ............................ 5
ropinirole hcl er ........................ 5
rosuvastatin calcium ............... 12
ROTARIX .............................. 50
ROTATEQ ............................. 50
ROZEREM ............................. 15
RUBRACA ............................. 80
RYDAPT ................................ 80
S SABRIL .................................. 65
SAFYRAL .............................. 39
SAMSCA ................................ 91
SANCUSO ............................. 72
SANDIMMUNE..................... 48
SANDOSTATIN LAR DEPOT
............................................ 44
SANTYL ................................ 30
SAPHRIS ................................ 85
SARAFEM ............................. 70
SAVELLA .............................. 23
SAVELLA TITRATION PACK
............................................ 23
selegiline hcl ............................. 5
selenium sulfide ...................... 30
SELZENTRY ................... 89, 90
SENSIPAR ............................. 17
SEREVENT DISKUS ............ 21
SEROSTIM ............................ 43
sertraline hcl ........................... 70
SETLAKIN............................. 39
sevelamer carbonate ............... 35
SIGNIFOR .............................. 44
sildenafil citrate ...................... 18
SILENOR ............................... 15
silver sulfadiazine ................... 30
111
SIMBRINZA .......................... 51
SIMPONI ............................... 48
SIMPONI ARIA ..................... 48
SIMULECT ............................ 48
simvastatin .............................. 12
sirolimus ................................. 48
SIRTURO ............................... 73
SKLICE .................................. 30
sodium chloride ................ 34, 95
sodium fluoride ...................... 95
sodium phenylbutyrate ........... 91
sodium polystyrene sulfonate . 91
SOLTAMOX .......................... 80
SOLU-CORTEF ..................... 42
SOLU-MEDROL ................... 43
SOMATULINE DEPOT ........ 44
SOMAVERT .......................... 45
SOOLANTRA ........................ 30
sotalol hcl ................................. 8
sotalol hcl (af)........................... 8
SPIRIVA HANDIHALER ..... 20
SPIRIVA RESPIMAT ........... 20
spironolactone ........................ 11
spironolactone-hctz ................ 11
SPORANOX .......................... 73
SPRINTEC 28 ........................ 39
SPRITAM............................... 68
SPRYCEL .............................. 80
SPS ......................................... 91
SRONYX ............................... 39
stavudine................................. 89
STELARA .............................. 30
STIMATE............................... 43
STIOLTO RESPIMAT .......... 21
STIVARGA ............................ 80
streptomycin sulfate ............... 58
STRIBILD .............................. 90
SUBOXONE .......................... 22
sucralfate ................................ 34
sulfacetamide sodium ............. 52
sulfacetamide sodium (acne) .. 30
sulfacetamide-prednisolone .... 53
sulfadiazine............................. 64
sulfamethoxazole-trimethoprim
............................................ 64
SULFAMYLON..................... 30
sulfasalazine ........................... 15
sulindac..................................... 4
sumatriptan ............................. 56
sumatriptan succinate ............. 56
sumatriptan succinate refill .... 56
SUPRAX ................................ 61
SUPREP BOWEL PREP KIT 34
SUSTIVA ............................... 88
SUTENT ................................. 81
SYLATRON ........................... 81
SYMBICORT ......................... 21
SYMLINPEN 120 .................. 96
SYMLINPEN 60 .................... 96
SYNAGIS ............................... 45
SYNAREL.............................. 45
SYNERCID ............................ 59
SYNJARDY ........................... 97
SYNRIBO .............................. 81
SYNTHROID ......................... 44
SYPRINE ............................... 91
T TABLOID .............................. 75
TACLONEX .......................... 30
tacrolimus ......................... 30, 48
TAFINLAR ............................ 81
TAGRISSO ............................ 81
TAMIFLU .............................. 87
tamoxifen citrate ..................... 81
tamsulosin hcl ......................... 34
TARCEVA ............................. 81
TARGRETIN ......................... 30
TASIGNA .............................. 81
tazarotene................................ 30
TAZICEF................................ 61
TAZORAC ............................. 30
TAZTIA XT ............................. 7
TECENTRIQ .......................... 81
TECFIDERA .......................... 23
TEFLARO .............................. 61
telmisartan ................................ 9
telmisartan-hctz ...................... 11
temazepam ........................ 14, 15
TENIVAC .............................. 50
terazosin hcl .............................. 8
terbinafine hcl ......................... 73
terbutaline sulfate ................... 21
terconazole.............................. 35
testosterone ............................. 36
testosterone cypionate ............ 36
testosterone enanthate............. 36
tetanus-diphtheria toxoids td .. 50
tetrabenazine ........................... 25
THALOMID ........................... 74
theophylline er ........................ 20
thioridazine hcl ....................... 84
thiotepa ................................... 74
thiothixene .............................. 84
THYMOGLOBULIN ............. 45
tiagabine hcl............................ 65
tigecycline............................... 59
timolol maleate ............. 8, 51, 57
tinidazole ................................ 59
TIROSINT .............................. 44
TIVICAY ................................ 90
tizanidine hcl .......................... 98
TOBI PODHALER ................ 58
TOBRADEX .......................... 53
TOBRADEX ST ..................... 53
tobramycin ........................ 52, 58
tobramycin sulfate .................. 58
tobramycin-dexamethasone .... 53
TOBREX ................................ 52
TOLAK................................... 30
tolazamide............................... 97
tolbutamide ............................. 97
tolmetin sodium ........................ 4
tolterodine tartrate .................. 35
tolterodine tartrate er .............. 35
TOPICORT SPRAY ............... 30
topiramate ............................... 67
topiramate er ........................... 67
TOPOSAR .............................. 81
topotecan hcl ........................... 81
TORISEL ................................ 81
torsemide ................................ 11
TOUJEO SOLOSTAR ........... 98
TPN ELECTROLYTES ......... 95
TRACLEER ........................... 18
tramadol hcl ............................ 55
tramadol hcl er ........................ 56
tramadol hcl er (biphasic) ....... 56
tramadol-acetaminophen ........ 55
trandolapril ............................. 14
tranexamic acid ..................... 100
TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)
............................................ 72
tranylcypromine sulfate .......... 70
TRAVASOL ........................... 93
TRAVATAN Z ....................... 51
trazodone hcl .......................... 69
TREANDA ............................. 74
TRECATOR ........................... 73
TRELSTAR MIXJECT .......... 81
TRESIBA FLEXTOUCH ....... 98
112
tretinoin ............................ 31, 81
tretinoin microsphere.............. 31
TREXALL .............................. 75
TREXIMET ............................ 57
triamcinolone acetonide ... 25, 31
triamterene-hctz ...................... 11
triazolam ................................. 15
trifluoperazine hcl .................. 84
trifluridine............................... 52
trihexyphenidyl hcl ................... 5
TRI-LEGEST FE.................... 39
TRI-LO-ESTARYLLA .......... 39
TRI-LO-SPRINTEC............... 39
trimethobenzamide hcl ........... 72
trimethoprim ........................... 59
trimipramine maleate.............. 69
TRINESSA (28) ..................... 39
TRINTELLIX......................... 71
TRI-PREVIFEM .................... 40
TRISENOX ............................ 81
TRI-SPRINTEC ..................... 40
TRIUMEQ .............................. 88
TRIVORA (28) ...................... 40
TROKENDI XR ..................... 67
TROPHAMINE ...................... 93
trospium chloride.................... 35
trospium chloride er ............... 35
TRULICITY ........................... 97
TRUMENBA ......................... 50
TRUVADA ............................ 89
TWINRIX............................... 50
TYBOST ................................ 88
TYKERB ................................ 81
TYMLOS ............................... 16
TYPHIM VI ........................... 50
TYSABRI ............................... 23
U UCERIS ............................ 31, 43
ULORIC ................................... 3
UNITHROID .......................... 44
UPTRAVI............................... 18
ursodiol ................................... 32
V valacyclovir hcl ...................... 87
VALCHLOR .......................... 31
valganciclovir hcl ................... 86
valproate sodium .................... 65
valproic acid ........................... 65
valsartan ................................... 9
valsartan-hydrochlorothiazide 11
vancomycin hcl....................... 59
VAQTA .................................. 50
VARIVAX.............................. 50
VARIZIG................................ 46
VECTIBIX ............................. 81
VELCADE ............................. 81
VELIVET ............................... 40
VEMLIDY.............................. 86
VENCLEXTA ........................ 81
VENCLEXTA STARTING
PACK ................................. 81
venlafaxine hcl ....................... 71
venlafaxine hcl er ................... 71
VENTAVIS ............................ 18
verapamil hcl ............................ 7
verapamil hcl er ........................ 7
VERIPRED 20 ....................... 43
VERSACLOZ ........................ 86
VESICARE ............................ 35
VESTURA.............................. 40
VIBRAMYCIN ...................... 65
VICTOZA .............................. 97
VIDEX.................................... 89
VIENVA ................................. 40
VIGAMOX ............................. 52
VIIBRYD ............................... 69
VIIBRYD STARTER PACK . 69
VIMPAT ................................. 67
vinblastine sulfate ................... 81
VINCASAR PFS .................... 81
vincristine sulfate ................... 81
vinorelbine tartrate ................. 82
VIRACEPT ............................ 88
VIREAD ................................. 89
VIVITROL ............................. 22
voriconazole ........................... 73
VOTRIENT ............................ 82
VPRIV .................................. 100
VRAYLAR ............................. 85
VYFEMLA ............................. 40
VYVANSE ............................. 24
W warfarin sodium ...................... 99
WELCHOL ............................ 13
X XALKORI .............................. 82
XARELTO ............................. 99
XARELTO STARTER PACK
............................................ 99
XELJANZ .............................. 46
XGEVA .................................. 16
XIFAXAN .............................. 59
XOLAIR ................................. 17
XTANDI ................................. 82
XULANE ................................ 40
XYREM .................................. 15
Y YERVOY ............................... 82
YF-VAX ................................. 50
YONDELIS ............................ 74
YUVAFEM ............................ 35
Z zafirlukast ............................... 20
zaleplon................................... 15
ZALTRAP .............................. 74
ZANOSAR ............................. 74
ZARAH .................................. 40
ZARXIO ............................... 100
ZAVESCA .............................. 91
ZAZOLE................................. 35
ZEJULA ................................. 82
ZELAPAR ................................ 5
ZELBORAF ........................... 82
ZEMAIRA .............................. 17
ZENPEP ................................. 32
ZENZEDI ............................... 24
ZEPATIER ............................. 90
ZERBAXA ............................. 61
ZERIT ..................................... 89
ZETONNA ............................. 18
ZIAGEN ................................. 89
zidovudine .............................. 89
zileuton er ............................... 20
ziprasidone hcl ........................ 86
ZMAX .................................... 64
zoledronic acid........................ 16
ZOLINZA ............................... 82
zolmitriptan............................. 57
zolpidem tartrate ..................... 15
zolpidem tartrate er ................. 15
ZOMIG ................................... 57
zonisamide .............................. 66
ZORBTIVE ............................ 43
ZORTRESS ............................ 48
ZOSTAVAX........................... 50
ZOSYN ................................... 63
ZOVIA 1/35E (28) ................. 40
ZOVIRAX .............................. 31
ZYDELIG ............................... 82
ZYFLO ................................... 20
113
ZYKADIA .............................. 82 ZYPREXA RELPREVV ........ 86 ZYTIGA ................................. 82
ix
2018
DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW
Care N’ Care cumple con las leyes federales aplicables en materia de derechos civiles y no discrimina por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care:
• Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse
eficazmente con nosotros, tales como: • Intérpretes capacitados en lenguaje por señas • Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles u otros formatos)
• Brinda servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo primer idioma no es el inglés, tales como: • Intérpretes capacitados • Información escrita en otros idiomas
Si usted necesita estos servicios, comuníquese con su Conserje de atención médica al 1-877-374-7993 (TTY: 711) del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), los 7 días de la semana; del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), de lunes a viernes. Si cree que Care N’ Care no le ha suministrado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por agravios ante: Care N’ Care, Attn: Appeals and Grievances, 1701 River Run, Suite 402, Fort Worth, TX 76107, 1-877-374-7993, (TTY 711), o por fax al 817-810-5214. Puede presentar una queja por agravios en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja por agravios, el Departamento de apelaciones y quejas por agravios está a su disposición para ayudarle. También puede presentar un reclamo por violación de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica, a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-7993 (TTY:711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-374-7993 (TTY:711)
Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-374-7993 (ATS: 711).
Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-374-7993 (телетайп: 711).
LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL
繁體中文 Chinese): 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-7993 (TTY:711).。
繁體中文 Japanese): 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-877- 374-7993 (TTY:711). まで、お電話にてご連絡ください。
한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1- 877-374-7993 (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오.
Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-7993 (TTY:711).
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-374-7993 (TTY: 711).
:(Arabic) لعربية 7993-374-877-1 برقم اتصل .بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن اللغة، اذكر تتحدث كنت إذا :ملحوظة
.(711:TTY) Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-374-7993 (TTY: 711).
-TTY: 1) .(711بگيريد تماس فارسی :(Persian) می فراهم شما برای رايگان بصورت زبانی تسهيالت کنيد، می گفتگو فارسی زبان به اگر :توجه با .باشد 877-374-7993
�हद� (Hindi): ध्यान द: य�द आप �हद � बोलते ह� तो आपके ि लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं
उपलब्ध ह।1-877-374-7993 (TTY: 711) पर
कॉल कर�।
:(Urdu) ود را ۔ ہیں دستیاب میں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہیں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار
1-877-374-7993 (TTY: 711). کال کريں �જરાતી (Gujarati): �ચના: જો તમો �જરોાતોી બ લતોા હો , તો િોન:�લો્ ક ભોાષોા સહોાય સો વાઓ તમારોા માટ� ઉપલબધ્ છો . ફો ન કરો 1-877-374-7993 (TTY: 711).
ພາສາລາວ (Laotian/Lao): ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-374-7993 (TTY: 711).
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2018
DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW
Care N’ Care cumple con las leyes federales aplicables en materia de derechos civiles y no discrimina por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Care N’ Care:
• Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse
eficazmente con nosotros, tales como: • Intérpretes capacitados en lenguaje por señas • Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles u otros formatos)
• Brinda servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo primer idioma no es el inglés, tales como: • Intérpretes capacitados • Información escrita en otros idiomas
Si usted necesita estos servicios, comuníquese con su Conserje de atención médica al 1-877-374-7993 (TTY: 711) del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), los 7 días de la semana; del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), de lunes a viernes. Si cree que Care N’ Care no le ha suministrado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por agravios ante: Care N’ Care, Attn: Appeals and Grievances, 1701 River Run, Suite 402, Fort Worth, TX 76107, 1-877-374-7993, (TTY 711), o por fax al 817-810-5214. Puede presentar una queja por agravios en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja por agravios, el Departamento de apelaciones y quejas por agravios está a su disposición para ayudarle. También puede presentar un reclamo por violación de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica, a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-7993 (TTY:711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-374-7993 (TTY:711)
Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-374-7993 (ATS: 711).
Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-374-7993 (телетайп: 711).
LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL
繁體中文 Chinese): 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-7993 (TTY:711).。
繁體中文 Japanese): 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-877- 374-7993 (TTY:711). まで、お電話にてご連絡ください。
한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1- 877-374-7993 (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오.
Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-7993 (TTY:711).
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�हद� (Hindi): ध्यान द: य�द आप �हद � बोलते ह� तो आपके ि लए मुफ्त म� भाषा सहायता सेवाएं
उपलब्ध ह।1-877-374-7993 (TTY: 711) पर
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:(Urdu) ود را ۔ ہیں دستیاب میں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہیں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار
1-877-374-7993 (TTY: 711). کال کريں �જરાતી (Gujarati): �ચના: જો તમો �જરોાતોી બ લતોા હો , તો િોન:�લો્ ક ભોાષોા સહોાય સો વાઓ તમારોા માટ� ઉપલબધ્ છો . ફો ન કરો 1-877-374-7993 (TTY: 711).
ພາສາລາວ (Laotian/Lao): ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-374-7993 (TTY: 711).
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USUARIOS DE TTYEn caso de tener preguntas relacionadas con los planes de Medicare Advantage, los usuarios de TTY deben llamar al número gratuito 711.
BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOSEn caso de tener preguntas relacionadas con el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Care N’ Care, los miembros actuales de Care N’ Care deben llamar al número gratuito 1-855-791-5302. En caso de tener preguntas relacionadas con el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Care N’ Care, los posibles miembros deben llamar al número gratuito 1-877-665-2622.
INFORMACIÓN DE MEDICAREPara obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-Medicare (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, o ingresar en https://www.medicare.gov.
Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 2017. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N’ Care, al 1-877-374-7993 o, para los usuarios de TTY, al 711, del 1.º de octubre al 14 de febrero, los siete (7) días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora estándar del Centro), o visite www.cnchealthplan.com.
El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Care N’ Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N’ Care depende de la renovación del contrato.
P L A N D E S A L U D C A R E N ’ C A R E
I N F O R M A C I Ó N D E C O N T A C T O
DIRECCIÓN WEBVisite Care N’ Care enwww.cnchealthplan.com.
INFORMACIÓN DE VENTASEn caso de tener preguntas relacionadas con los planes de Medicare Advantage de Care N’ Care, los posibles miembros deben llamar al número gratuito 1-877-665-2622, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del Centro, los 7 días a la semana.
CONSERJE DE ATENCIÓN MÉDICAEn caso de tener preguntas relacionadas con su plan de Medicare Advantage de Care N’ Care, los miembros actuales de Care N’ Care deben comunicarse con el Conserje de atención médica al número gratuito 1-877-374-7993, del 1.º de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana, y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, de lunes a viernes.