Subsecretaria de Telecomunicaciones Dpto. Servicios Públicos

SOLICITUD DE PERMISO Servicio de Radioaficionados

1. Nº LICENCIA DV FECHA DE EMISION 2. CLASE 3. FECHA DE VENCIMIENTO 4. SEÑAL DISTINTIVA CODIGO TELEFONO

5.- APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 6. RUT O CARNET DV 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. NACIONALIDAD 9. DIRECCION: CALLE/ NUMERO/ DEPTO./ OFICINA 10. REGION 11. PROVINCIA 12. COMUNA

ANTECEDENTES

LICENCIA ASPIRANTE PERMISO INSTALAR ESTACION

RENOVACION 13. FIJA / INSTITUCIONES / RPT

EXAMEN CLASE NOVICIO 14. MOVIL TERRESTRE EXAMEN CLASE GENERAL 15. MOVIL MARITIMO EXAMEN SUPERIOR 16. MOVIL AEREO CAMBIO DOMICILIO DUPLICADO / PERMISO

SOLICITA

ANTECEDENTES QUE DEBE ACOMPAÑAR Lea al dorso los antecedentes que se deben incluir, según la solicitud que indicó en el párrafo anterior. Declaro conocer en todas sus partes las disposiciones reglamentarias del Servicio de Radioaficionados. FIRMA: _______________________________________________

COMPROBANTE DEL SERVICIO DE RADIOAFICIONADOS RUT.: ______________________________ - ______ NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ SE OTORGARA UN PLAZO DE 30 DIAS PARA EL RETIRO DE LA LICENCIA EN LA OFICINA DE RADIOAFICIONADOS, PREVIA CANCELACION DE LA BOLETA DE COBRO FISCAL POR EL USO DEL ESPECTRO RADIOELECTRICO.

OFICINA DE PARTES INGRESO Nº: FECHA: