Fecha de Solicitud: 28-May-2013 Número de Referencia: FORMULARIO PARA TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES Forma de Pago de la Transferencia Datos Obligatorios Por este medio el Cliente autoriza al Banco BHD a debitar su cuenta corriente No. 490332 - 002 -3 el valor de la transferencia más las comisiones correspondientes a la operación. Otras Formas de Pago: Efectivo Cheque Banco BHD Cheque Otro Banco Tipo de Moneda: USD YEN EUR CAN Otra: Importe a Transferir $:8,739.00 Tasa: % Monto en RD$: 0.00 Ordenante Datos Obligatorios Nombre: OPTICA ALMANZAR, S.A Cédula/ Pasaporte/ RNC: 1-01-80052-6 Dirección: 27 febrero esq. Leopordo Navarro Teléfono: 809-238-5550 / - - / - - Fax: - - Beneficiario Datos Obligatorios Nombre: OWP USA INC Dirección/ País y Estado: WESTBROUGH Speedway Plaza 306 turnpikeRd,Boston EE.UU Número de Cuenta: 004610842544 Banco del Beneficiario Si no se facilita el ABA ó SWIFT Code, el resto de los datos son Obligatorios Banco dentro de Estados Unidos: √ No. ABA: 026009593 Debe constar de 9 dígitos. Nombre del Banco: Bank Of Ameri ca Dirección/ País y Estado: Overland Park,Kansas Banco Fuera de Estados Unidos: SWIFT Code: Debe constar de mínimo 8 dígitos. Nombre del Banco: Dirección/ País y Estado: Banco Intermediario Datos Opcionales No. ABA / SWIFT: Dirección/ País y Estado: No. de Cuenta en Banco Intermediario: Otros Datos Datos Opcionales Detalles de Pagos/ Observaciones: El Cliente garantiza la veracidad de los datos suministrados al Banco BHD y cualquier error u omisión es de su entera responsabilidad, por lo que el Banco BHD sólo se hace responsable de la transmisión de la transferencia de acuerdo a los datos suministrados por el cliente. El Banco BHD no es responsable por las interrupciones en la transmisión ni demoras de los mensajes enviados por SWIFT, ni por ningún incumplimiento, omisión o suspensión de pago de sus corresponsales y/o del Banco del Beneficiario de la Transferencia. El Banco no es responsable del bloqueo de los fondos que realicen los bancos corresponsables o destinatarios a transferencias vinculadas con países como: Cuba, Irán, Libia, Siria, Sudán, Birmania (Myanmar), Bielorrusia, Corea del Norte, Costa de Marfil, Irak, Liberia, Sierra Leona, República del Congo y Zimbabwe, y aquellos que determinen en el futuro los países cuya legislación le es aplicable y/o de las personas sancionadas por Oficina de Control de Bienes Extranjeros del Departamento de Hacienda de los Estados Unidos [U.S. Treasury Department's Office of Foreign Assets Control ("OFAC")] www.ustreas.gov/offices/eotffc/ofac _________________________________________ Original: Operaciones Internacionales/ BHDólares; Copia No. 1: Depto. de SWIFT; Copia No. 2: Cliente; Copia No. 3: Operaciones de Mesa de Cambio/ ejecutivo de Cuenta por Banca.

Formulario Para Transferencias Internacionales (2)

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Fecha de Solicitud: 28-May-2013Número de Referencia:

FORMULARIO PARA TRANSFERENCIAS INTERNACIONALESForma de Pago de la Transferencia Datos ObligatoriosPor este medio el Cliente autoriza al Banco BHD a debitar su cuenta corriente No. 490332 -002 -3 el valor de la transferencia más las comisiones correspondientes a la operación.Otras Formas de Pago: Efectivo Cheque Banco BHD Cheque Otro Banco Tipo de Moneda: USD YEN EUR CAN Otra:

Importe a Transferir $:8,739.00 Tasa: % Monto en RD$: 0.00

Ordenante Datos ObligatoriosNombre: OPTICA ALMANZAR, S.A Cédula/ Pasaporte/ RNC: 1-01-80052-6

Dirección: 27 febrero esq. Leopordo Navarro

Teléfono: 809-238-5550 / - - / - - Fax: - -

Beneficiario Datos ObligatoriosNombre: OWP USA INC

Dirección/ País y Estado: WESTBROUGH Speedway Plaza 306 turnpikeRd,Boston EE.UU

Número de Cuenta: 004610842544

Banco del Beneficiario Si no se facilita el ABA ó SWIFT Code, el resto de los datos son Obligatorios

Banco dentro de Estados Unidos: √ No. ABA: 026009593 Debe constar de 9 dígitos.Nombre del Banco: Bank Of Ameri ca

Dirección/ País y Estado: Overland Park,Kansas

Banco Fuera de Estados Unidos: SWIFT Code: Debe constar de mínimo 8 dígitos.Nombre del Banco: Dirección/ País y Estado:

Banco Intermediario Datos OpcionalesNo. ABA / SWIFT:

Dirección/ País y Estado:

No. de Cuenta en Banco Intermediario: Otros Datos Datos OpcionalesDetalles de Pagos/ Observaciones:

El Cliente garantiza la veracidad de los datos suministrados al Banco BHD y cualquier error u omisión es de su entera responsabilidad, por lo que el Banco BHD sólo se hace responsable de la transmisión de la transferencia de acuerdo a los datos suministrados por el cliente.

El Banco BHD no es responsable por las interrupciones en la transmisión ni demoras de los mensajes enviados por SWIFT, ni por ningún incumplimiento, omisión o suspensión de pago de sus corresponsales y/o del Banco del Beneficiario de la Transferencia.

El Banco no es responsable del bloqueo de los fondos que realicen los bancos corresponsables o destinatarios a transferencias vinculadas con países como: Cuba, Irán, Libia, Siria, Sudán, Birmania (Myanmar), Bielorrusia, Corea del Norte, Costa de Marfil, Irak, Liberia, Sierra Leona, República del Congo y Zimbabwe, y aquellos que determinen en el futuro los países cuya legislación le es aplicable y/o de las personas sancionadas por Oficina de Control de Bienes Extranjeros del Departamento de Hacienda de los Estados Unidos [U.S. Treasury Department's Office of Foreign Assets Control ("OFAC")] www.ustreas.gov/offices/eotffc/ofac

_________________________________________ Firma Autorizada del Cliente (Obligatorio) Sello de la Compañía

(Obligatorio)

Original: Operaciones Internacionales/ BHDólares; Copia No. 1: Depto. de SWIFT; Copia No. 2: Cliente; Copia No. 3: Operaciones de Mesa de Cambio/ ejecutivo de Cuenta por Banca.

http://www.ustreas.gov/offices/eotffc/ofac