Formulario Prime de 2020 (Lista de Medicamentos Cubiertos)...Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página

Health Net Seniority Plus Employer (HMO)

Formulario Prime de 2020 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

N.º de Identificación de Presentación de Archivo del Formulario Aprobado de HPMS 20448, Número de Versión 23 Este formulario se actualizó el 12/01/2020. Para obtener información más reciente o para hacer otras preguntas, comuníquese con Health Net Seniority Plus Employer (HMO) al 1-800-275-4737 o si es un usuario de TTY, llame al 711, desde el 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., y desde el 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Se utilizará un sistema de mensajes fuera del horario de atención, los fines de semana y en los días feriados federales, o visite healthnet.com.

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Nota para los afiliados existentes: se han registrado cambios en este formulario a partir del año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma.

Cuando la lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Health Net of California, Inc. y a Health Net Community Solutions, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Health Net Seniority Plus Employer (HMO).

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que tiene vigencia a partir del 12/01/2020. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas del frente y del reverso.

Generalmente, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos que requieren receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1.º de enero de 2021 y ocasionalmente durante el año.

¿Qué es el formulario de Health Net Seniority Plus Employer (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que incluye las terapias que requieren receta médica consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, cubriremos los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario a nivel médico, que surta la receta en una farmacia de la red del plan y que se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1.º de enero, pero podemos agregar o eliminar medicamentos en lista de medicamentos durante el año, trasladarlos a diferentes niveles de costo compartido o agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.

Cambios que pueden afectarle este año: En los siguientes casos, se verá afectado por los cambios de cobertura durante el año:

• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca denuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un nuevo medicamento genérico quetendrá el mismo o un menor nivel de costo compartido y las mismas o menos restricciones.Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamentode marca en nuestra lista de medicamentos, pero lo trasladaríamos inmediatamente a un nivel decosto compartido diferente o agregaríamos nuevas restricciones. Si actualmente está tomando esemedicamento de marca, es posible que no le informemos con anticipación antes de hacer esecambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hemosrealizado.

o Si realizamos dicho cambio, usted o la persona que le recetó el medicamento puedensolicitarnos que hagamos una excepción para que sigamos cubriendo el medicamento demarca para usted. El aviso que le brindamos también incluirá información sobre cómo

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solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Health Net Seniority Plus Employer (HMO)?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Medicamentos y Alimentosconsidera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante delmedicamento lo retira del mercado, nosotros retiraremos de inmediato dicho medicamento denuestro formulario y enviaremos un aviso a los afiliados que lo toman.

• Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los afiliados queactualmente tomen un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genéricoque no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluidoen el formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o trasladarlo a un nivelde costo compartido diferente. O podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Sieliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos restricciones de autorizaciónprevia, límites de cantidad o de terapia escalonada para un medicamento o trasladamos unmedicamento a un nivel de costo compartido más alto, deberemos notificar sobre el cambio a losafiliados afectados al menos 30 días antes de que el cambio se haga efectivo, o en el momento enque el afiliado solicite una repetición de la receta del medicamento, en cuyo momento el afiliadorecibirá un suministro de 30 días del medicamento.

o Si realizamos estos otros cambios, usted o la persona que le recetó el medicamentopueden solicitarnos que hagamos una excepción para que sigamos cubriendo elmedicamento de marca para usted. El aviso que le brindamos también incluiráinformación sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar informaciónen la sección a continuación titulada “¿Cómo solicito una excepción al formulario deHealth Net Seniority Plus Employer (HMO)?”.

Los cambios que no le afectarán si actualmente está tomando el medicamento. Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2020 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el año de cobertura 2020, excepto como se describe arriba. Esto significa que estos medicamentos continuarán estando disponibles con el mismo costo compartido para aquellos afiliados que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura.

El formulario que se adjunta tiene vigencia a partir del 12/01/2020. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en las páginas del frente y del reverso.

Si realizamos cualquier otro cambio negativo con respecto a un medicamento que esté tomando, se lo informaremos por correo. También publicaremos los cambios en nuestro sitio web.

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¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de buscar su medicamento en el formulario:

Afección médica

El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos que figuran en este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría “CARDIOVASCULAR AGENTS-MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página Index 1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos están enumerados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que podrá encontrar información de la cobertura. Consulte la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico que, según la Administración de Medicamentos y Alimentos (por sus siglas en inglés, FDA), tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente:

• Autorización Previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de Cantidad: para determinados medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona una tableta por día por receta para simvastatin 40 mg. Esto puede proporcionarse además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

• Terapia Escalonada: en algunos casos, nuestro plan le exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección

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médica, posiblemente no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consulte el formulario que comienza en la página 1. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas del frente y del reverso.

Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o para una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Health Net Seniority Plus Employer (HMO)?” en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con Servicios al Afiliado y preguntar si su medicamento tiene cobertura.

Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede solicitar a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares que cubra nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar cubierto por nosotros.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Health Net Seniority Plus Employer (HMO)?

Puede pedirnos que hagamos una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si obtiene aprobación, este medicamento tendrá cobertura con un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si obtiene la aprobación, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

• Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de la cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del

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medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos dicho límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con el costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces en el tratamiento de su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos.

Deberá contactarse con nosotros para pedirnos que tomemos una decisión de cobertura inicial para una excepción del formulario, de nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción del formulario, de nivel o de las restricciones de utilización, deberá enviar una declaración de la persona que recetó el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse gravemente perjudicada al esperar las 72 horas para obtener una decisión. Si se otorga su solicitud de excepción acelerada, debemos informarle de la decisión en un lapso de 24 horas como máximo después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar de medicamentos o solicitar una excepción?

Como afiliado nuevo o existente en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que está incluido en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de que pueda surtir su receta. Le recomendamos que hable con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción del formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras determina con su médico la forma de proceder correcta para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días en que sea afiliado de nuestro plan.

Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta se emitió para una menor cantidad de días, autorizaremos repeticiones hasta alcanzar un suministro máximo para 30días del medicamento. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días.

Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días mientras solicita una excepción del formulario.

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Cambios en el nivel de atenciónSi experimenta un cambio en su nivel de atención, cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos. Un cambio en el nivel de atención ocurre cuando se le da de alta de un hospital o se le traslada desde o hacia un centro de atención a largo plazo.

• Si usted se traslada de un centro de atención a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 30 días. Si en su receta se establecen menos días, permitiremos que se surtan varias recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un período de 30 días.

• Si se traslada de su hogar o de un hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 31 días. Si en su receta se establecen menos días, permitiremos que se surtan varias recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un período de 31 días.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos que requieren receta médica de su plan, consulte la Evidencia de Cobertura y demás documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas del frente y del reverso.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Health Net Seniority Plus Employer (HMO)

El formulario que comienza en la página 1 proporciona información de cobertura sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para ubicar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página Index 1.

La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (p. ej., ELIQUIS TABS) y los medicamentos genéricos, en letra minúscula y cursiva (p. ej., warfarin sodium tabs).

La información que se detalla en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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Abreviaturas

Las siguientes abreviaturas pueden aparecer en la columna Requisitos/Límites en el formulario.

Abreviatura Definición Descripción

AL Límite de Edad Es posible que este medicamento requiera una autorización previa si su edad no está dentro de las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la FDA.

B/D Medicare Parte B frente a Medicare Parte D

Este medicamento puede tener cobertura de Medicare Parte B o Parte D según las circunstancias. Es posible que se deba presentar información que describa el uso y las circunstancias de empleo del medicamento para tomar una decisión.

LA Acceso Limitado

Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios al Afiliado del 1.º de octubre al 31 de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1.º de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Nuestra información de contacto figura en las páginas del frente y del reverso. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

MO Compra por Correo

Este medicamento está disponible en nuestra farmacia de compra por correo además de otras farmacias de la red.

NDS Suministro de Días No Extendido

Este medicamento que requiere receta médica puede no estar disponible para un suministro de días extendido. Llame a Servicios al Afiliado para preguntar si el medicamento está disponible como suministro extendido.

NT Fuera del Costo de Desembolso Real

Solo para algunos planes Health Net Seniority Plus Employer (HMO): Por lo general, este medicamento que requiere receta médica no tiene cobertura en el Plan de medicamentos que requieren receta médica de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta por este medicamento no se aplica a los costos totales del medicamento (es decir, el monto que paga no ayuda a que califique para recibir cobertura catastrófica). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. Se pueden aplicar límites de cantidad.

PA Autorización Previa

Este medicamento requiere autorización previa. Esto significa que usted o la persona que receta deben obtener nuestra aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

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Abreviatura Definición Descripción

QL Límite de Cantidad

Este medicamento tiene un límite en la cantidad que cubriremos. Por ejemplo, cubrimos una tableta por día por receta para simvastatin 40 mg. Esto puede ser además de un límite de suministro estándar para un mes o para tres meses.

RX/OTC Medicamentos que Requieren Receta Médica y de Venta Libre (OTC)

Este medicamento está disponible en una presentación que requiere receta médica y en presentación OTC. Además de algunas insulinas y suministros de insulina, solo los medicamentos que requieren receta médica están cubiertos por nuestros planes de Medicare Parte D.

SL Límite de Seguridad

Este medicamento tiene un límite de dosis diaria máxima por motivos de seguridad respaldado por la FDA. Esto significa que no cubriremos más que la dosis diaria máxima. Por ejemplo, la dosis diaria máxima de la FDA para ibuprofen es de 3200 mg. Por lo tanto, solo cubriremos cuatro tabletas por día para ibuprofen 800 mg.

ST Terapia Escalonada

Este medicamento requiere una terapia escalonada. Esto significa que primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección.

Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, posiblemente no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

* Cobertura Adicional en la Brecha

Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento que requiere receta médica en la brecha de cobertura. Si desea más información sobre esta cobertura, consulte la Evidencia de Cobertura.

+ Cobertura Adicional en la Brecha

Solo para algunos planes Health Net Seniority Plus Employer (HMO): Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento que requiere receta médica en la brecha de cobertura. Si desea más información sobre esta cobertura, consulte la Evidencia de Cobertura.

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Descripciones de los niveles del formulario

Los medicamentos que requieren receta médica se agrupan en uno de cinco niveles. Para saber en qué nivel se encuentra su medicamento, busque en la columna Nivel de medicamentos en el formulario que comienza en la página 1. Para obtener información más detallada sobre sus costos de desembolso por recetas, incluido cualquier deducible que pueda aplicarse, consulte la Evidencia de Cobertura y demás documentos del plan.

La tabla a continuación muestra el copago de suministro minorista estándar de 30 días o el monto del coseguro (es decir, la parte del costo del medicamento que pagará durante la etapa de cobertura inicial) a menos que se indique lo contrario:

Nivel Copago/Coseguro Descripción

Nivel 1 (Medicamentos genéricos

preferidos)

Copago del Nivel 1 Incluye medicamentos genéricos preferidos.

Nivel 2 (Medicamentos de marca

preferidos)

Copago del Nivel 2 Incluye medicamentos de marca preferidos.

Nivel 3 (Medicamentos no

preferidos)

Copago del Nivel 3 Incluye medicamentos de marca no preferidos y puede incluir algunos medicamentos genéricos.

Nivel 4 (Medicamentos inyectables)

Copago del Nivel 4 Incluye medicamentos inyectables que no cumplen con el límite de costo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) que se requiere para que sean incluidos en el Nivel 5.

Nivel 5 (Nivel de especialidades)

Copago o coseguro del Nivel 5

Incluye medicamentos genéricos y de marca de alto costo. Los medicamentos de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel inferior.

Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination

Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis ofrace, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat themdifferently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net:• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such asqualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio,accessible electronic formats, other formats).• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifiedinterpreters and information written in other languages.If you need these services, contact Health Net’s Member Services telephone number listed for yourstate on the Member Services Telephone Numbers by State Chart. From October 1 to March 31, youcan call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call usMonday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends,and on federal holidays.If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way onthe basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling thenumber in the chart below and telling them you need help filing a grievance; Health Net ’sMember Services is available to help you.You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Officefor Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available athttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health andHuman Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697).Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Member Services Telephone Numbers by State Chart

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services

English: Language assistance services, auxiliary aids and services, and other alternative formats are available to you free of charge. To obtain this, please call the number above.

Español (Spanish): Servicios de asistencia de idiomas, ayudas y servicios auxiliares, y otros formatos alternativos están disponibles para usted sin ningún costo. Para obtener esto, llame al número de arriba.

简体中文(Chinese)：可以免费为您提供语言协助服务、辅助用具和服务以及其他格式。如有需要，请拨打上述电话号码。

Tiếng Việt (Vietnamese): Các dịch vụ trợ giúp ngôn ngữ, các trợ cụ và dịch vụ phụ thuộc, và các dạng thức thay thế khác hiện có miễn phí cho quý vị. Để có được những điều này, xin gọi số điện thoại nêu trên.

Tagalog (Tagalog): Mayroon kang makukuhang libreng tulong sa wika, auxiliary aids at mga serbisyo, at iba pang mga alternatibong format. Upang makuha ito, mangyaring tawagan ang numerong nakasulat sa itaas.

한국어(Korean): 언어 지원 서비스, 보조적 지원 및 서비스, 기타 형식의 자료를 무료로 이용하실 수 있습니다. 이용을 원하시면 상기 전화번호로 연락해 주십시오.

Русский язык (Russian): Вам могут быть бесплатно предоставлены услуги по переводу,

вспомогательные средства и услуги, а также материалы в других, альтернативных, форматах.

Чтобы получить их, позвоните, пожалуйста, по указанному выше номеру телефона.

日本語 (Japanese): 言語支援サービス、補助器具と補助サービス、その他のオプション形式を無料で

ご利用いただけます。ご利用をお考えの方は、上記の番号にお電話ください。

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(Arabic) : خدمات المساعدة اللغویة والمعینات والخدمات اإلضافیة وغیرھا من األشكال البدیلة متاحة لك مجانا. للحصول علیھا،یرجى االتصال بالرقم أعاله العربیة

ไทย Thai): การช่วยเหลือด้านภาษา อุปกรณ์และบริการเสริม รวมทั้งรูปแบบทางเลือกอื่น ๆ

มีให้ท่านใช้ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย หากต้องการขอรับบริการเหล่านี้

กรุณาติด

Ntawv Hmoob (Hmong): Muaj kev pab txhais lus, khoom pab mloog txhais lus thiab lwm yam kev pab

pub dawb rau koj. Xav tau tej no, thov hu rau tus nab npawb saum toj saud.

िह दी (Hindi): भाषा सहायता सेवाएं, सहायक उपकरण और सेवाएं, और अन य वकैल पपक पपरा आपके िलए नि: शुपकउिपबध हैं। इन हें परापत करिे के िलए, कृ पया उपरोकत िंबर पर कॉि करें।

FLY0301742M00

Українська мова (Ukrainian): Вам можуть бути безкоштовно надані послуги з перекладу, допоміжні засоби та послуги, а також матеріали в інших, альтернативних, форматах. Щоб одержати їх, зателефонуйте, будь ласка, за номером телефону, який зазначений вище.

Română (Romanian): Servicii de asistență lingvistică, ajutoare și servicii auxiliare, precum și alte formate alternative vă stau la dispoziție în mod gratuit. Pentru a le obține, apelați numărul de mai sus.

Cushite (Cushite): Tajaajila qarqaarsa afaanii, qarqaarsa deeggarsaa fi tajaajilaa, fi qarqaarsi akkaataa biroo bilisaan siif laatama. Tajaajila kanniin argachuuf maaloo lakkoofsa asii olii bilbili.

Deutsch (German): Sprachunterstützung, Hilfen und Dienste für Hörbehinderte und Gehörlose sowie weitere alternative Formate werden Ihnen kostenlos zur Verfügung gestellt. Um eines dieser Serviceangebote zu nutzen, wählen Sie die o. a. Rufnummer.

Français (French) : Des services gratuits d’assistance linguistique, ainsi que des services d’assistance supplémentaires et d’autres formats sont à votre disposition. Pour y accéder, veuillez appeler le numéro ci-dessus.

Nombre del medicamento

Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating DisordersAmphetaminesamphetamine-dextroamphetamine cp24 1 MO; *

amphetamine-dextroamphetamine tabs 1 MO; *

dextroamphetamine sulfatecp24 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 MO; *

dextroamphetamine sulfatetabs 2.5 mg, 7.5 mg, 10mg, 5 mg

1MO; *

VYVANSE CAPS 10 MG 3 SL(7 ea daily);MO; +

VYVANSE CAPS 20 MG 3 SL(3.5 eadaily); MO; +





VYVANSE CAPS 70 MG 3 SL(1 ea daily);MO; +

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)atomoxetine hcl caps 10mg 1 SL(10 ea daily);

MO; *atomoxetine hcl caps 100mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *atomoxetine hcl caps 18mg 1 SL(5.55 ea

daily); MO; *atomoxetine hcl caps 25mg 1 SL(4 ea daily);

MO; *atomoxetine hcl caps 40mg 1 SL(2.5 ea

daily); MO; *atomoxetine hcl caps 60mg 1 SL(1.66 ea

daily); MO; *atomoxetine hcl caps 80mg 1 SL(1.25 ea

daily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

guanfacine hcl (adhd) tb24 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

Dopamine and Norepinephrine Reuptake

SUNOSI TABS 150 MG 3 PA; SL(1 eadaily); MO; +

SUNOSI TABS 75 MG 3 PA; SL(2 eadaily); MO; +

Histamine H3-Receptor Antagonist/InverseWAKIX TABS 5 PA; NDS; +

Stimulants - Misc.armodafinil tabs 1 PA; MO; *

DAYTRANA PTCH 3 MO; +

dexmethylphenidate hclcp24 10 mg 1 SL(4 ea daily);

MO; *dexmethylphenidate hclcp24 15 mg 1 SL(2.66 ea

daily); MO; *dexmethylphenidate hclcp24 20 mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *dexmethylphenidate hclcp24 25 mg 1 SL(1.6 ea

daily); MO; *dexmethylphenidate hclcp24 30 mg 1 SL(1.33 ea

daily); MO; *dexmethylphenidate hclcp24 35 mg 1 SL(1.14 ea

daily); MO; *dexmethylphenidate hclcp24 40 mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *dexmethylphenidate hclcp24 5 mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *dexmethylphenidate hcltabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MO; *

methylphenidate hcl cp2410 mg, 20 mg, 30 mg, 40mg, 60 mg

1MO; *

methylphenidate hcl cpcr20 mg 1 QL(2 ea daily);

MO; *methylphenidate hcl cpcr30 mg 1 MO; *

methylphenidate hcl cpcr40 mg, 10 mg, 50 mg, 60mg

1QL(1 ea daily);MO; *

Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla enla página vii.

2020 Health Net Seniority Plus Employer (HMO) Prime Formulary Actualizada 12/01/20201


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

methylphenidate hcl tabs20 mg, 10 mg, 5 mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *methylphenidate hcl tb2418 mg, 27 mg, 36 mg, 54mg

1Non-OsmoticRelease; *

methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg 1 MO; *

methylphenidate hcl tbcr 20mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *

modafinil tabs 100 mg 1 PA; MO; *

modafinil tabs 200 mg 1 PA; QL(1 eadaily); MO; *

ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC

Allergenic ExtractsORALAIR SUBL 3 PA; MO; +

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfectionsAminoglycosidesamikacin sulfate soln 4 MO; +

ARIKAYCE SUSP 5 PA; NDS;MO;+

BETHKIS NEBU(tobramycin) 5 B/D; NDS; +

gentamicin in saline soln0.9 %-1 mg/ml 4 +

gentamicin sulfate soln 4 MO; +

neomycin sulfate tabs 1 MO; *

paromomycin sulfate caps 1 MO; *

TOBI PODHALER CAPS 5 NDS; +

tobramycin nebu 300mg/4ml 5 B/D; NDS; +

tobramycin nebu 300mg/5ml 1 B/D; *

tobramycin sulfate soln 1.2gm/30ml, 80 mg/2ml 4 MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

tobramycin sulfate solr 1.2gm 4 +

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditionsAnti-TNF-alpha - Monoclonal AntibodiesHUMIRA PEDIATRICCROHNS DISEASESTARTER PACK PSKT

5PA; NDS; +

HUMIRA PEN PNKT 5 PA; NDS; +

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 5 PA; NDS; +

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT 5 PA; NDS; +

HUMIRA PSKT 5 PA; NDS; +

SIMPONI ARIA SOLN 5 PA; NDS; +

SIMPONI SOAJ 5 PA; NDS; +

SIMPONI SOSY 5 PA; NDS; +

Antirheumatic - Enzyme InhibitorsOLUMIANT TABS 5 PA; NDS; +

RINVOQ TB24 5 PA; NDS; +

XELJANZ TABS 5 PA; NDS; +

XELJANZ XR TB24 5 PA; NDS; +

Antirheumatic AntimetabolitesOTREXUP SOAJ 4 PA; +

RASUVO SOAJ 4 PA; +

Gold CompoundsRIDAURA CAPS 5 NDS;MO; +

Interleukin-1 BlockersARCALYST SOLR 5 NDS;LA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra)

KINERET SOSY 5 PA; NDS;MO;+

Interleukin-1beta BlockersILARIS SOLN 5 PA; NDS;LA; +

Interleukin-6 Receptor InhibitorsACTEMRA SOLN 5 PA; NDS; +

ACTEMRA SOSY 5 PA; NDS; +

KEVZARA SOAJ 5 PA; NDS; +

KEVZARA SOSY 5 PA; NDS; +

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)celecoxib caps 1 MO; *

diclofenac potassium tabs 1 MO; *

diclofenac sodium tb24 1 MO; *

diclofenac sodium tbec 1 MO; *

diclofenac w/ misoprostoltbec 1 MO; *

DUEXIS TABS 5 PA; NDS;MO;+

etodolac caps 1 MO; *

etodolac tabs 1 MO; *

etodolac tb24 1 MO; *

flurbiprofen tabs 100 mg 1 MO; *

ibuprofen susp 100 mg/5ml 1 RX/OTC; MO; *

ibuprofen tabs 400 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

ibuprofen tabs 600 mg 1 SL(5.33 eadaily); MO; *

ibuprofen tabs 800 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

INDOCIN SUSP OR 25MG/5ML 3 AL(Up to 64 yrs

old); MO; +indomethacin caps 25 mg,50 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

indomethacin cpcr 75 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

ketoprofen cp24 200 mg 1 MO; *

ketorolac tromethaminesoln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO; +ketorolac tromethaminesoln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

4AL(Up to 64 yrsold); MO; +

ketorolac tromethaminetabs or 10 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *meclofenamate sodiumcaps 100 mg 1 MO; *

mefenamic acid caps 1 MO; *

meloxicam tabs 1 MO; *

nabumetone tabs 1 MO; *

NAPRELAN TB24 750 MG 3 MO; +

naproxen sodium tabs 1 MO; *

naproxen sodium tb24 1 MO; *

naproxen tabs 375 mg, 500mg, 250 mg 1 MO; *

naproxen tbec 375 mg, 500mg 1 MO; *

naproxen-esomeprazolemagnesium tbec 5 PA; NDS;MO; +

oxaprozin tabs 1 MO; *

piroxicam caps 1 MO; *

sulindac tabs 1 MO; *

tolmetin sodium caps 400mg 1 MO; *

VIMOVO TBEC (naproxen-esomeprazole magnesium) 5 PA; NDS;MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ZIPSOR CAPS 3 MO; +

Phosphodiesterase 4 (PDE4) InhibitorsOTEZLA TABS 5 PA; NDS; +

OTEZLA TBPK 5 PA; NDS; +

Pyrimidine Synthesis Inhibitorsleflunomide tabs 1 MO; *

Selective Costimulation ModulatorsORENCIA CLICKJECTSOAJ 5 PA; NDS; +

ORENCIA SOLR 5 PA; NDS; +

ORENCIA SOSY 5 PA; NDS; +

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor AgentsENBREL MINI SOCT 5 PA; NDS; +

ENBREL SOLN 5 PA; NDS; +

ENBREL SOLR 5 PA; NDS; +

ENBREL SOSY 5 PA; NDS; +

ENBREL SURECLICKSOAJ 5 PA; NDS; +

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint ConditionsSalicylatesdiflunisal tabs 1 MO; *

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint ConditionsOpioid Agonists

ABSTRAL SUBL 100 MCG 3 PA; QL(16 eadaily); +

ABSTRAL SUBL 200 MCG 5 PA; NDS;QL(8ea daily); +

codeine sulfate tabs 15 mg 1 SL(24 ea daily);MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites



fentanyl citrate lpop bu1200 mcg, 1600 mcg, 400mcg, 600 mcg, 800 mcg

5PA; NDS;QL(4ea daily); MO;+

fentanyl citrate lpop bu 200mcg 5

PA; NDS;QL(8ea daily); MO;+

fentanyl citrate tabs bu 100mcg 5

PA;NDS;QL(16 eadaily); MO; +

fentanyl citrate tabs bu 200mcg 5


fentanyl citrate tabs bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg 5


fentanyl pt72 100 mcg/hr,12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50mcg/hr, 75 mcg/hr

1

Limit 10patches permonth;QL(0.34ea daily); MO; *

FENTORA TABS 100 MCG(fentanyl citrate) 5

PA;NDS;QL(16 eadaily); MO; +

FENTORA TABS 200 MCG(fentanyl citrate) 5


FENTORA TABS 400MCG, 600 MCG, 800 MCG(fentanyl citrate)


hydrocodone bitartratecp12 10 mg, 15 mg 1 PA; QL(3 ea

daily); MO; *hydrocodone bitartratecp12 20 mg, 30 mg, 40 mg,50 mg

1PA; QL(2 eadaily); MO; *

hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml 1 QL(50 ml

daily); MO; *hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

4+

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml 4 Preservative

Free; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

hydromorphone hcl soln ij 4mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml 4 MO; +

hydromorphone hcl tabs or2 mg, 4 mg 1 QL(9 ea daily);

MO; *hydromorphone hcl tabs or8 mg 1 QL(6.25 ea

daily); MO; *hydromorphone hcl tb24 or12 mg 1 QL(4.17 ea

daily); *hydromorphone hcl tb24 or16 mg 1 QL(3.14 ea



daily); *HYDROMORPHONEHYDROCHLORIDE SOLNIJ 10 MG/ML(hydromorphone hcl)

4

+

HYSINGLA ER T24A 100MG, 120 MG, 80 MG 3 PA; QL(1 ea

daily); MO; +HYSINGLA ER T24A 20MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 3 PA; QL(2 ea

daily); MO; +

KADIAN CP24 200 MG 3 PA; QL(2 eadaily); MO; +

LAZANDA SOLN 100MCG/ACT 5



PA; NDS; Limit15 boxes permonth ;QL(0.5ea daily); MO;+


PA; NDS; Limit8 bottles permonth;QL(0.27ea daily); MO;+

methadone hcl conc or 10mg/ml 1 QL(6.67 ml

daily); MO; *methadone hcl soln or 10mg/5ml 1 QL(33.34 ml

daily); MO; *methadone hcl soln or 5mg/5ml 1 QL(15 ml

daily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

methadone hcl tabs or 5mg, 10 mg 1 QL(6 ea daily);

MO; *morphine sulfate beadscp24 120 mg 1 QL(1.67 ea

daily); MO; *morphine sulfate beadscp24 30 mg 1 QL(6.67 ea





daily); MO; *morphine sulfate cp24 or10 mg, 20 mg, 30 mg, 50mg


morphine sulfate cp24 or100 mg 5 NDS;QL(2 ea

daily); MO; +morphine sulfate cp24 or40 mg 1 PA; QL(3 ea

daily); MO; *morphine sulfate cp24 or60 mg 1 QL(3.34 ea

daily); MO; *morphine sulfate cp24 or80 mg 1 QL(2.5 ea

daily); MO; *morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml 4 +

morphine sulfate soln ij 1mg/ml 4 MO; +

morphine sulfate soln or 10mg/5ml 1 QL(100 ml

daily); MO; *morphine sulfate soln or100 mg/5ml, 20 mg/ml 1 QL(10 ml

daily); MO; *morphine sulfate soln or 20mg/5ml 1 QL(50 ml

daily); MO; *morphine sulfate tabs or 15mg 1 QL(13.34 ea

daily); MO; *morphine sulfate tabs or 30mg 1 QL(6.67 ea

daily); MO; *morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg 1 QL(2 ea daily);

MO; *morphine sulfate tbcr or 15mg, 30 mg, 60 mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

NUCYNTA ER TB12 100MG 2 QL(6.67 ea

daily); MO; +NUCYNTA ER TB12 150MG 2 QL(4.44 ea

daily); MO; +NUCYNTA ER TB12 200MG 2 QL(3.34 ea

daily); MO; +NUCYNTA ER TB12 250MG 2 QL(2 ea daily);

MO; +NUCYNTA ER TB12 50MG 2 QL(13.34 ea

daily); MO; +

NUCYNTA TABS 100 MG 3 QL(6.67 eadaily); MO; +



oxycodone hcl caps 5 mg 1 QL(6 ea daily);MO; *

oxycodone hcl conc 100mg/5ml 1 QL(6 ml daily);

MO; *oxycodone hcl tabs 10 mg,20 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL(6 ea daily);

MO; *

oxycodone hcl tabs 30 mg 1 QL(4.44 eadaily); MO; *

oxymorphone hcl tabs 10mg, 5 mg 1 QL(6 ea daily);

MO; *oxymorphone hcl tb12 10mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *oxymorphone hcl tb12 15mg 1 QL(4.44 ea

daily); MO; *oxymorphone hcl tb12 20mg 1 QL(3.34 ea

daily); MO; *oxymorphone hcl tb12 30mg 1 QL(2.22 ea

daily); MO; *oxymorphone hcl tb12 40mg 1 QL(2 ea daily);

MO; *oxymorphone hcl tb12 5mg 1 QL(13.34 ea

daily); MO; *oxymorphone hcl tb12 7.5mg 1 QL(8.89 ea

daily); MO; *

SUBSYS LIQD 100 MCG 5PA;NDS;QL(16 eadaily); MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

SUBSYS LIQD 1200 MCG 5 PA; NDS;QL(2ea daily); +

SUBSYS LIQD 1600 MCG,400 MCG, 600 MCG, 800MCG


SUBSYS LIQD 200 MCG 5PA; NDS;QL(8ea daily); MO;+

tramadol hcl tabs 50 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

tramadol hcl tb24 100 mg 1 SL(3 ea daily);MO; *

tramadol hcl tb24 200 mg 1 SL(1.5 eadaily); MO; *

tramadol hcl tb24 300 mg 1 SL(1 ea daily);MO; *

Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 12 mg/5ml-120mg/5ml

1

Limit 4500mlspermonth;SL(150ml daily); MO; *

acetaminophen w/ codeinetabs 15 mg-300 mg 1 SL(13.3 ea

daily); MO; *acetaminophen w/ codeinetabs 30 mg-300 mg 1 SL(12 ea daily);

MO; *acetaminophen w/ codeinetabs 300 mg-60 mg 1 SL(6 ea daily);

MO; *

butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine caps 1

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO; *

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps 1


hydrocodone-acetaminophen soln 108mg/5ml-2.5 mg/5ml, 217mg/10ml-5 mg/10ml, 325mg/15ml-7.5 mg/15ml

1

Limit 5535mlspermonth;SL(184.5 ml daily); MO;*

hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-300 mg, 300 mg-5 mg,300 mg-7.5 mg

1

SL(13.3 eadaily); MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-325 mg, 325 mg-5 mg,325 mg-7.5 mg

1

SL(12.3 eadaily); MO; *

hydrocodone-ibuprofentabs 200 mg-7.5 mg, 10mg-200 mg, 200 mg-5 mg


oxycodone w/acetaminophen tabs 1 SL(12.3 ea

daily); MO; *

oxycodone-aspirin tabs 1 SL(12.3 eadaily); MO; *

tramadol-acetaminophentabs 1 SL(8 ea daily);

MO; *Opioid Partial AgonistsBUNAVAIL FILM 0.3 MG-2.1 MG 3 QL(4 ea daily);

+BUNAVAIL FILM 0.7 MG-4.2 MG 3 QL(2 ea daily);

+BUNAVAIL FILM 1 MG-6.3MG 3 QL(2 ea daily);

MO; +buprenorphine hcl subl sl 2mg, 8 mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate film0.5 mg-2 mg, 1 mg-4 mg, 2mg-8 mg

1

QL(3 ea daily);MO; *

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate film12 mg-3 mg


buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl0.5 mg-2 mg, 2 mg-8 mg


buprenorphine ptwk 10mcg/hr 1

Limit 8 patchesper 28days;SL(0.29ea daily); MO; *






Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites


Limit 16patches per 28days;SL(0.58ea daily); MO; *

buprenorphine ptwk 7.5mcg/hr 1

Limit 10patches per 28days;SL(0.39ea daily); MO; *

BUTORPHANOLTARTRATE SOLN IJ 2MG/ML

4MO; +

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml 4 MO; +

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml 1

Limit 210mlsper month;QL(7ml daily); MO; *

BUTRANS PTWK 7.5MCG/HR (buprenorphine) 2

Limit 10patches per 28days;SL(0.39ea daily); MO;+

ZUBSOLV SUBL 0.18 MG-0.7 MG, 0.36 MG-1.4 MG,0.71 MG-2.9 MG, 1.4 MG-5.7 MG

3

QL(3 ea daily);MO; +

ZUBSOLV SUBL 11.4 MG-2.9 MG 3 QL(1 ea daily);

MO; +ZUBSOLV SUBL 2.1 MG-8.6 MG 3 QL(2 ea daily);

MO; +ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormonesAnabolic SteroidsANADROL-50 TABS 5 NDS;MO; +

oxandrolone tabs 10 mg 5 NDS;MO; +

oxandrolone tabs 2.5 mg 1 MO; *

AndrogensAVEED SOLN 3 LA; +

danazol caps 1 MO; *

methyltestosterone caps 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

testosterone cypionate solnim 100 mg/ml, 200 mg/ml 4 MO; +

testosterone enanthatesoln im 4 MO; +

testosterone gel td 1.62 %,20.25 mg/1.25gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,1 %, 1 %, 50 mg/5gm

1

MO; *

testosterone soln td 30mg/act 1 MO; *

ANORECTAL AND RELATED PRODUCTS -Rectal Drugs to Treat Pain, Swelling and ItchingIntrarectal SteroidsCORTIFOAM FOAM 3 MO; +

hydrocortisone (intrarectal)enem 1 MO; *

UCERIS FOAM RE 2MG/ACT 3 MO; +

Rectal Steroidshydrocortisone (rectal) crea 1 MO; *

Vasodilating AgentsRECTIV OINT 3 MO; +

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfectionsAnthelminticsalbendazole tabs 1 MO; *

ivermectin tabs 1 MO; *

praziquantel tabs 1 MO; *

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial InfectionsAnti-infective Agents - Misc.IMPAVIDO CAPS 5 NDS;MO; +

metronidazole caps or 375mg 1 SL(10.6 ea

daily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

metronidazole in nacl soln0.79 %-5 mg/ml, 0.79 %-500 mg/100ml

4+

metronidazole tabs or 250mg 1 SL(16 ea daily);

MO; *metronidazole tabs or 500mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *pentamidine isethionatesolr ij 4 MO; +

pentamidine isethionatesolr in 1 B/D; MO; *

tinidazole tabs 1 MO; *

trimethoprim tabs 1 MO; *

vancomycin hcl solr iv 1000mg 4 +

XIFAXAN TABS 200 MG 5 NDS;MO; +

XIFAXAN TABS 550 MG 5 NDS;QL(3 eadaily); MO; +

Anti-infective Misc. - Combinationssulfamethoxazole-trimethoprim soln iv 400mg/5ml-80 mg/5ml

4MO; +

sulfamethoxazole-trimethoprim susp or 200mg/5ml-40 mg/5ml

1MO; *

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs or 160mg-800 mg, 400 mg-80 mg

1MO; *

Antiprotozoal AgentsALINIA TABS 500 MG 3 MO; +

atovaquone susp 5 NDS;MO; +

Carbapenemsertapenem sodium solr 4 MO; +

imipenem-cilastatin solr250 mg-250 mg, 500 mg-500 mg

1MO; *

meropenem solr 1 gm 4 MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

meropenem solr 500 mg 1 *

VABOMERE SOLR 4 +

Chloramphenicolschloramphenicol sodiumsuccinate solr 4 +

Cyclic Lipopeptidesdaptomycin solr 500 mg 5 NDS;MO; +

GlycopeptidesDALVANCE SOLR 5 NDS; +

FIRVANQ SOLR 25MG/ML 3 +

FIRVANQ SOLR 50MG/ML 3 MO; +

ORBACTIV SOLR 5 NDS;MO; +

vancomycin hcl caps or125 mg 3 PA; MO; +

vancomycin hcl caps or250 mg 5 PA; NDS;MO;

+vancomycin hcl solr iv 5gm, 10 gm, 750 mg, 1 gm,1000 mg

4+

vancomycin hcl solr iv 500mg 4 MO; +

VANCOMYCINHYDROCHLORIDE SOLROR 250 MG/5ML

3MO; +

VANCOMYCINHYDROCHLORIDE/DEXTROSE SOLN 1 GM/200ML-5 %, 5 %-500 MG/100ML,5 %-750 MG/150ML

4

+

Leprostaticsdapsone tabs or 100 mg,25 mg 1 MO; *

Lincosamidesclindamycin hcl caps 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

clindamycin palmitatehydrochloride solr 1 MO; *

clindamycin phosphate ind5w soln 4 +

clindamycin phosphate solnij 300 mg/2ml, 9 gm/60ml,9000 mg/60ml

4+

clindamycin phosphate solnij 600 mg/4ml, 900 mg/6ml 4 MO; +

clindamycin phosphate solniv 300 mg/2ml, 600 mg/4ml,900 mg/6ml

4+

lincomycin hcl soln 4 MO; +

Monobactamsaztreonam solr 4 MO; +

CAYSTON SOLR 5 PA; NDS;LA; +

Oxazolidinoneslinezolid in sodium chloridesoln 5 NDS; +

linezolid soln iv 600mg/300ml 5 NDS; +

linezolid susr or 100mg/5ml 5 NDS;MO; +

linezolid tabs or 600 mg 1 MO; *

SIVEXTRO SOLR IV 5 NDS; +

SIVEXTRO TABS OR 5 NDS;MO; +

ZYVOX SOLN IV 200MG/100ML 5 NDS; +

PleuromutilinsXENLETA TABS OR 600MG 5 PA; NDS;MO; +

Polymyxinscolistimethate sodium solr 4 MO; +

polymyxin b sulfate solr 4 +

Streptogramins




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

SYNERCID SOLR 4 +

Urinary Anti-infectivesmethenamine hippuratetabs 1 MO; *

nitrofurantoin macrocrystalcaps 1 MO; *

nitrofurantoin monohydmacro caps 1 MO; *

nitrofurantoin susp 1 MO; *

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPainAntianginals-Otherranolazine tb12 1 MO; *

NitratesDILATRATE SR CPCR 3 MO; +

isosorbide dinitrate tabs 30mg, 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 MO; *

isosorbide dinitrate tabs 40mg 5 NDS;MO; +

isosorbide mononitratetabs 1 MO; *

isosorbide mononitratetb24 1 MO; *

NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8 MG/HR 3 MO; +

nitroglycerin oint td 2 % 1 MO; *

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

1MO; *

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray 1 MO; *

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg 1 MO; *

NITROSTAT SUBL(nitroglycerin) 2 MO; +

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc.


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

buspirone hcl tabs 1 MO; *

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO; +hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *hydroxyzine pamoate caps25 mg, 50 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

meprobamate tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

Benzodiazepinesalprazolam tabs 1 MO; *

alprazolam tb24 1 MO; *

alprazolam tbdp 1 MO; *

clorazepate dipotassiumtabs 1 MO; *

diazepam conc or 5 mg/ml 1 MO; *

diazepam soln ij 5 mg/ml,50 mg/10ml 1 MO; *

diazepam soln or 5 mg/5ml 1 MO; *

diazepam tabs or 10 mg, 2mg, 5 mg 1 MO; *

lorazepam conc 1 MO; *

lorazepam soln 1 MO; *

lorazepam tabs 1 MO; *

ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythmsAntiarrhythmics Type I-Adisopyramide phosphatecaps 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

NORPACE CR CP12 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

quinidine gluconate tbcr or324 mg 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

quinidine sulfate tabs 1 MO; *

Antiarrhythmics Type I-Bmexiletine hcl caps 1 MO; *

Antiarrhythmics Type I-Cflecainide acetate tabs 100mg 1 SL(4 ea daily);

MO; *flecainide acetate tabs 150mg 1 SL(2.66 ea

daily); MO; *flecainide acetate tabs 50mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *

propafenone hcl cp12 1 MO; *

propafenone hcl tabs 1 MO; *

Antiarrhythmics Type IIIamiodarone hcl tabs or 100mg, 200 mg, 400 mg 1 MO; *

dofetilide caps 1 *

MULTAQ TABS 2 MO; +

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATORAGENTS - Drugs to Treat Lung ConditionsAnti-Inflammatory Agentscromolyn sodium nebu 1 B/D; MO; *

Antiasthmatic - Monoclonal AntibodiesCINQAIR SOLN 5 PA; NDS;LA; +

FASENRA SOSY 5 PA; NDS; +

NUCALA SOLR 100 MG 5 PA; NDS;LA; +

XOLAIR SOLR 5 PA; NDS;LA; +

XOLAIR SOSY 5 PA; NDS;LA; +

Bronchodilators - Anticholinergics


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ATROVENT HFA AERS 3

Limit 2 inhalerspermonth;QL(0.86gm daily); MO;+

INCRUSE ELLIPTA AEPB 2 QL(1 ea daily);MO; +

ipratropium bromide soln 1 B/D; MO; *

SPIRIVA HANDIHALERCAPS 2 QL(1 ea daily);

MO; +

SPIRIVA RESPIMATAERS 2

Limit 1 inhalerper month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO; +

TUDORZA PRESSAIRAEPB 2

Limit 1 inhalerper month (60actuations);QL(0.04 ea daily);MO; +

TUDORZA PRESSAIRAEPB 2

Limit 2 inhalersper month (30actuations);QL(0.07 ea daily);MO; +

Leukotriene Modulatorsmontelukast sodium chew4 mg, 5 mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *montelukast sodium tabs10 mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *

zafirlukast tabs 1 MO; *

zileuton tb12 5 NDS;SL(4 eadaily); MO; +

Selective Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

DALIRESP TABS 3 QL(1 ea daily);MO; +

Steroid Inhalants

ARNUITY ELLIPTA AEPB 2 SL(1 ea daily);MO; +

budesonide (inhalation)susp 0.25 mg/2ml 1 B/D; QL(8 ml

daily); MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

budesonide (inhalation)susp 0.5 mg/2ml 1 B/D; QL(4 ml

daily); MO; *budesonide (inhalation)susp 1 mg/2ml 1 B/D; QL(2 ml

daily); MO; *FLOVENT DISKUS AEPB100 MCG/BLIST 2 SL(20 ea daily);

MO; +FLOVENT DISKUS AEPB250 MCG/BLIST 2 SL(8 ea daily);

MO; +FLOVENT DISKUS AEPB50 MCG/BLIST 2 SL(40 ea daily);

MO; +

FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220 MCG/ACT 2

Limit 2 inhalerspermonth;QL(0.8gm daily); MO;+

FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 2

Limit 1 inhalerpermonth;QL(0.36gm daily); MO;+

PULMICORT FLEXHALERAEPB 180 MCG/ACT 3

Limit 2 inhalerspermonth;QL(0.07ea daily); MO;+

PULMICORT FLEXHALERAEPB 90 MCG/ACT 3

Limit 8 inhalerspermonth;QL(0.27ea daily); MO;+

Sympathomimetics

ADVAIR HFA AERO 2 QL(4 gm daily);MO; +

albuterol sulfate nebu in0.083 %, 0.63 mg/3ml, 1.25mg/3ml, 0.5 %, 2.5mg/0.5ml

1

B/D; MO; *

albuterol sulfate syrp or 2mg/5ml 1 MO; *

albuterol sulfate tabs or 2mg, 4 mg 1 MO; *

albuterol sulfate tb12 or 4mg, 8 mg 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ANORO ELLIPTA AEPB 2 QL(2 ea daily);MO; +

ARCAPTA NEOHALERCAPS 3 QL(1 ea daily);

MO; +BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH-25 MCG/INH,200 MCG/INH-25MCG/INH

2

Limit 1 inhalerper month;SL(2ea daily); MO;+

BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH-25 MCG/INH,200 MCG/INH-25MCG/INH

2

Limit 2 inhalersper month(InstitutionalPack);SL(2 eadaily); MO; +

BROVANA NEBU 3 B/D; MO; +

COMBIVENT RESPIMATAERS 3

Limit 3 inhalersper 2months;SL(0.2gm daily); MO;+

fluticasone-salmeterol aepb100 mcg/dose-50mcg/dose, 250 mcg/dose-50 mcg/dose, 50mcg/dose-500 mcg/dose

1

QL(2 ea daily);MO; *

fluticasone-salmeterol aepb113 mcg/act-14 mcg/act,14 mcg/act-232 mcg/act,14 mcg/act-55 mcg/act

1

SL(2 ea daily);MO; *

ipratropium-albuterol soln 1 B/D; MO; *

levalbuterol hcl nebu 1 B/D; MO; *

levalbuterol tartrate aero 3 MO; +

PERFOROMIST NEBU 3 B/D; QL(4 mldaily); MO; +

PROAIR HFA AERS(albuterol sulfate) 2 MO; +

PROAIR RESPICLICKAEPB 2 MO; +

PROVENTIL HFA AERS(albuterol sulfate) 2 MO; +

SEREVENT DISKUSAEPB 2 QL(2 ea daily);

MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

STIOLTO RESPIMATAERS 2

Limit 1 inhalerpermonth;SL(0.14gm daily); MO;+

STRIVERDI RESPIMATAERS 2

Limit 1 inhalerper month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO; +

SYMBICORT AERO 160MCG/ACT-4.5 MCG/ACT(budesonide-formoterolfumarate dihydrate)

2

Limit 2 inhalersper month(InstitutionalPack);QL(0.4gm daily); MO;+

SYMBICORT AERO 160MCG/ACT-4.5 MCG/ACT,4.5 MCG/ACT-80MCG/ACT (budesonide-formoterol fumaratedihydrate)

2

Limit 1 inhalerpermonth;QL(0.34gm daily); MO;+

SYMBICORT AERO 4.5MCG/ACT-80 MCG/ACT(budesonide-formoterolfumarate dihydrate)

2

Limit 2 inhalersper month(InstitutionalPack);QL(0.46gm daily); MO;+

terbutaline sulfate tabs or2.5 mg, 5 mg 1 MO; *

TRELEGY ELLIPTA AEPB100 MCG/INH-25MCG/INH-62.5 MCG/INH

2MO; +

VENTOLIN HFA AERS(albuterol sulfate) 3 MO; +

Xanthinesaminophylline soln 4 +

theophylline tb12 300 mg,450 mg 1 MO; *

theophylline tb24 400 mg,600 mg 1 MO; *

ANTICOAGULANTS - Blood Thinners

Coumarin Anticoagulants


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

COUMADIN TABS 1 MG, 4MG, 5 MG (warfarinsodium)

3MO; +

warfarin sodium tabs 1 mg,10 mg, 2.5 mg, 4 mg, 5 mg,6 mg, 7.5 mg, 2 mg, 3 mg

1MO; *

Direct Factor Xa Inhibitors

BEVYXXA CAPS 40 MG 3 QL(1 ea daily);+

BEVYXXA CAPS 80 MG 3 QL(1 ea daily);MO; +

ELIQUIS STARTER PACKTBPK 2 +

ELIQUIS TABS 2 MO; +

XARELTO STARTERPACK TBPK 2 MO; +

XARELTO TABS 2 MO; +

Heparins And Heparinoid-Like Agentsenoxaparin sodium soln ij300 mg/3ml 4 MO; +

enoxaparin sodium soln sc100 mg/ml, 120 mg/0.8ml,60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml

1MO; *

enoxaparin sodium soln sc150 mg/ml, 30 mg/0.3ml,40 mg/0.4ml

4MO; +

fondaparinux sodium soln10 mg/0.8ml 4 MO; +

fondaparinux sodium soln2.5 mg/0.5ml 1 MO; *

fondaparinux sodium soln 5mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml 5 NDS;MO; +

FRAGMIN SOLN 10000UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML

3

MO; +

FRAGMIN SOLN 12500UNIT/0.5ML, 15000UNIT/0.6ML, 18000UNT/0.72ML, 7500UNIT/0.3ML

4

MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

FRAGMIN SOLN 95000UNIT/3.8ML 5 NDS;MO; +

heparin sodium (porcine)soln 4 MO; +

HEPARIN SODIUM SOLNIJ 5000 UNIT/ML 4 +

Thrombin Inhibitorsargatroban soln 250mg/2.5ml 4 +

PRADAXA CAPS 3 MO; +

ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures

AMPA Glutamate Receptor AntagonistsFYCOMPA SUSP 3 MO; +

FYCOMPA TABS 3 MO; +

Anticonvulsants - Benzodiazepinesclobazam susp 2.5 mg/ml 1 MO; *

clobazam tabs 10 mg 1 MO; *

clobazam tabs 20 mg 5 NDS;MO; +

clonazepam tabs 0.5 mg 1 SL(40 ea daily);MO; *

clonazepam tabs 1 mg 1 SL(20 ea daily);MO; *

clonazepam tabs 2 mg 1 SL(10 ea daily);MO; *

clonazepam tbdp 0.125mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg,2 mg

1MO; *

DIASTAT ACUDIAL GEL(diazepam(anticonvulsant))

3MO; +

DIASTAT PEDIATRIC GEL(diazepam(anticonvulsant))

3MO; +

diazepam (anticonvulsant)gel 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

NAYZILAM SOLN 5

PA;NDS;SL(0.34ea daily); MO;+

SYMPAZAN FILM 10 MG,20 MG 5 PA; NDS;MO; +

SYMPAZAN FILM 5 MG 3 PA; MO; +

VALTOCO LIQD 5


VALTOCO LQPK 5


Anticonvulsants - Misc.APTIOM TABS 200 MG 3 MO; +

APTIOM TABS 400 MG,600 MG, 800 MG 5 NDS;MO; +

BANZEL SUSP 40 MG/ML(rufinamide) 3 MO; +

BANZEL TABS 200 MG 3 MO; +

BANZEL TABS 400 MG 5 NDS;MO; +

BRIVIACT SOLN IV 50MG/5ML 5 NDS;SL(20 ml

daily); +BRIVIACT SOLN OR 10MG/ML 5 PA; NDS;SL(20

ml daily); MO; +

BRIVIACT TABS OR 10MG 5

PA; NDS;SL(20ea daily); MO;+










Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites



carbamazepine chew 1 MO; *

carbamazepine cp12 1 MO; *

carbamazepine susp 1 MO; *

carbamazepine tabs 1 MO; *

carbamazepine tb12 1 MO; *

CARBATROL CP12(carbamazepine) 3 MO; +

EPIDIOLEX SOLN 5 PA; NDS; +

FINTEPLA SOLN 5

PA;NDS;SL(11.82ml daily); MO;+

gabapentin caps 1 MO; *

gabapentin soln 1 MO; *

gabapentin tabs 1 MO; *

LAMICTAL XR KIT 3 MO; +

lamotrigine chew 25 mg, 5mg 1 MO; *

lamotrigine kit 25 mg 1 MO; *

lamotrigine tabs 100 mg,150 mg, 200 mg, 25 mg 1 MO; *

lamotrigine tb24 100 mg,200 mg, 250 mg, 300 mg,25 mg, 50 mg

1MO; *

lamotrigine tbdp 100 mg,200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MO; *

levetiracetam in sodiumchloride soln 4 +

levetiracetam soln iv 500mg/5ml 4 +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

levetiracetam soln or 100mg/ml, 500 mg/5ml 1 MO; *

levetiracetam tabs or 250mg, 1000 mg, 500 mg, 750mg

1MO; *

levetiracetam tb24 or 500mg, 750 mg 1 MO; *

oxcarbazepine susp 1 MO; *

oxcarbazepine tabs 1 MO; *

pregabalin caps 100 mg,25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *pregabalin caps 150 mg,200 mg, 225 mg 1 QL(2 ea daily);

MO; *

pregabalin caps 300 mg 1 SL(2 ea daily);MO; *

pregabalin soln 20 mg/ml 1 SL(30 ml daily);MO; *

primidone tabs 1 MO; *

rufinamide susp 1 MO; *

SPRITAM TB3D 1000 MG 3 PA; SL(3 eadaily); MO; +




TEGRETOL SUSP(carbamazepine) 3 MO; +

TEGRETOL TABS(carbamazepine) 3 MO; +

TEGRETOL-XR TB12(carbamazepine) 3 MO; +

topiramate cpsp 15 mg, 25mg 1 MO; *

topiramate tabs 100 mg,200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MO; *

VIMPAT SOLN IV 200MG/20ML 4 +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

VIMPAT SOLN OR 10MG/ML 3 MO; +

VIMPAT TABS OR 100MG, 150 MG, 200 MG, 50MG

3MO; +

zonisamide caps 1 MO; *

Carbamatesfelbamate susp 1 MO; *

felbamate tabs 1 MO; *

XCOPRI TABS 100 MG 5PA; NDS;SL(4ea daily); MO;+

XCOPRI TABS 150 MG 5




XCOPRI TBPK 5 PA; NDS, 150-200 MG ;MO; +

XCOPRI TBPK 3 PA;12.5-25MG;MO; +

XCOPRI TBPK 5PA; NDS; 350MG Daily Dose;+

XCOPRI TBPK 5PA; NDS; 250MG Daily Dose;+

XCOPRI TBPK 5 PA; NDS, 50-100 MG;MO; +

GABA Modulatorstiagabine hcl tabs 1 MO; *

vigabatrin pack 5 NDS;LA; MO; +

vigabatrin tabs 5 NDS;LA; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

HydantoinsDILANTIN INFATABSCHEW (phenytoin) 3 MO; +

DILANTIN-125 SUSP(phenytoin) 3 MO; +

fosphenytoin sodium soln100 mg pe/2ml 4 +

fosphenytoin sodium soln500 mg pe/10ml 4 MO; +

PEGANONE TABS 3 MO; +

phenytoin chew 1 MO; *

phenytoin sodium extendedcaps 1 MO; *

phenytoin sodium soln 4 +

phenytoin susp 1 MO; *

SuccinimidesCELONTIN CAPS 3 MO; +

ethosuximide caps 1 MO; *

ethosuximide soln 1 MO; *

Valproic AcidDEPAKOTE ER TB24(divalproex sodium) 3 MO; +

DEPAKOTE SPRINKLESCSDR (divalproex sodium) 3 MO; +

DEPAKOTE TBEC(divalproex sodium) 3 MO; +

divalproex sodium csdr 1 MO; *

divalproex sodium tb24 1 MO; *

divalproex sodium tbec 1 MO; *

valproate sodium soln iv100 mg/ml, 500 mg/5ml 4 +

valproate sodium soln or250 mg/5ml 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

valproic acid caps 1 MO; *

ANTIDEPRESSANTS - Drugs to TreatDepressionAlpha-2 Receptor Antagonists (Tetracyclics)mirtazapine tabs 1 MO; *

mirtazapine tbdp 1 MO; *

Antidepressants - Misc.

APLENZIN TB24 174 MG 3 ST; SL(3 eadaily); MO; +

APLENZIN TB24 348 MG 3 ST; SL(1.5 eadaily); MO; +

APLENZIN TB24 522 MG 3 ST; SL(1 eadaily); MO; +

bupropion hcl tabs 100 mg 1 SL(4.5 eadaily); MO; *

bupropion hcl tabs 75 mg 1 SL(6 ea daily);MO; *

bupropion hcl tb12 100 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

bupropion hcl tb12 150 mg 1 SL(2.66 eadaily); MO; *



bupropion hcl tb24 300 mg 1 SL(1.5 eadaily); MO; *

bupropion hcl tb24 450 mg 1 ST; MO; *

FORFIVO XL TB24(bupropion hcl) 3 ST; MO; +

maprotiline hcl tabs 1 MO; *

GABA Receptor Modulator - Neuroactive SteroidZULRESSO SOLN 5 PA; NDS; +

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)EMSAM PT24 5 NDS;MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

MARPLAN TABS 3 MO; +

phenelzine sulfate tabs 1 MO; *

tranylcypromine sulfatetabs 1 MO; *

N-Methyl-D-aspartic acid (NMDA) ReceptorSPRAVATO 56MG DOSESOPK 5 PA; NDS;MO; +

SPRAVATO 84MG DOSESOPK 5 PA; NDS;MO; +

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)citalopram hydrobromidesoln 10 mg/5ml 1 SL(20 ml daily);

MO; *citalopram hydrobromidetabs 10 mg 1 SL(4 ea daily);



MO; *

escitalopram oxalate soln 1 MO; *

escitalopram oxalate tabs 1 MO; *

fluoxetine hcl caps 1 MO; *

fluoxetine hcl cpdr 1 MO; *

fluoxetine hcl soln 1 MO; *

fluoxetine hcl tabs 1 MO; *

fluvoxamine maleate cp24 1 MO; *

fluvoxamine maleate tabs 1 MO; *

paroxetine hcl tabs 1 MO; *

paroxetine hcl tb24 1 MO; *

PAXIL SUSP 10 MG/5ML 3 MO; +

PEXEVA TABS 3 ST; MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

sertraline hcl conc 1 MO; *

sertraline hcl tabs 1 MO; *

Serotonin Modulatorsnefazodone hcl tabs 1 MO; *

trazodone hcl tabs 1 MO; *

TRINTELLIX TABS 10 MG 3 ST; QL(2 eadaily); MO; +



VIIBRYD STARTER PACKKIT 3 ST; MO; +

VIIBRYD TABS 3 ST; MO; +

Serotonin-Norepinephrine Reuptake InhibitorsDESVENLAFAXINE ERTB24 3 ST; MO; +

desvenlafaxine succinatetb24 1 MO; *

DRIZALMA SPRINKLECSDR 20 MG 3 ST; SL(6 ea

daily); MO; +DRIZALMA SPRINKLECSDR 30 MG 3 ST; SL(4 ea



daily); MO; +duloxetine hcl cpep 20 mg,30 mg, 60 mg 1 MO; *

FETZIMA CP24 120 MG,40 MG, 80 MG 3 ST; QL(1 ea

daily); MO; +

FETZIMA CP24 20 MG 3 ST; QL(2 eadaily); MO; +

FETZIMA TITRATIONPACK C4PK 3 ST; MO; +

venlafaxine hcl cp24 150mg 1 SL(1.5 ea

daily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

venlafaxine hcl cp24 37.5mg 1 SL(6 ea daily);

MO; *

venlafaxine hcl cp24 75 mg 1 SL(3 ea daily);MO; *

venlafaxine hcl tabs 100mg 1 SL(3.75 ea

daily); MO; *

venlafaxine hcl tabs 25 mg 1 SL(15 ea daily);MO; *

venlafaxine hcl tabs 37.5mg 1 SL(10 ea daily);

MO; *

venlafaxine hcl tabs 50 mg 1 SL(7.5 eadaily); MO; *

venlafaxine hcl tabs 75 mg 1 SL(5 ea daily);MO; *

venlafaxine hcl tb24 150mg 1 SL(1.5 ea

daily); MO; *venlafaxine hcl tb24 225mg 1 ST; SL(1 ea

daily); MO; *venlafaxine hcl tb24 37.5mg 1 SL(6 ea daily);

MO; *

venlafaxine hcl tb24 75 mg 1 SL(3 ea daily);MO; *

Tricyclic Agents

amitriptyline hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

amoxapine tabs 1 MO; *

clomipramine hcl caps 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

desipramine hcl tabs 1 MO; *

doxepin hcl caps 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

doxepin hcl conc 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

imipramine hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

imipramine pamoate caps 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

nortriptyline hcl caps 1 MO; *

nortriptyline hcl soln 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

protriptyline hcl tabs 1 MO; *

trimipramine maleate caps 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

ANTIDIABETICS - Drugs to Regulate BloodSugarAlpha-Glucosidase Inhibitors

acarbose tabs 1 QL(3 ea daily);MO; *

miglitol tabs 1 QL(3 ea daily);MO; *

Antidiabetic - Amylin Analogs

SYMLINPEN 120 SOPN 4

PA; Limit 12mlspermonth;QL(0.4ml daily); MO;+

SYMLINPEN 60 SOPN 4

PA; Limit 12mlspermonth;QL(0.4ml daily); MO;+

Antidiabetic CombinationsACTOPLUS MET XR TB241000 MG-15 MG 2 SL(2 ea daily);

+ACTOPLUS MET XR TB241000 MG-30 MG 2 SL(1.5 ea

daily); +glipizide-metformin hcl tabs2.5 mg-250 mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *glipizide-metformin hcl tabs2.5 mg-500 mg, 5 mg-500mg

1SL(4 ea daily);MO; *

glyburide-metformin tabs1.25 mg-250 mg 1


glyburide-metformin tabs2.5 mg-500 mg, 5 mg-500mg

1AL(Up to 64 yrsold); SL(4 eadaily); MO; *

INVOKAMET TABS 1000MG-150 MG, 1000 MG-50MG, 150 MG-500 MG

2SL(2 ea daily);MO; +

INVOKAMET TABS 50MG-500 MG 2 SL(4 ea daily);

MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

INVOKAMET XR TB241000 MG-150 MG, 1000MG-50 MG, 150 MG-500MG

2

SL(2 ea daily);MO; +

INVOKAMET XR TB24 50MG-500 MG 2 SL(4 ea daily);

MO; +

JANUMET TABS 2 SL(2 ea daily);MO; +

JANUMET XR TB24 100MG-1000 MG 2 SL(1 ea daily);

MO; +JANUMET XR TB24 1000MG-50 MG, 50 MG-500MG


JENTADUETO TABS 2 SL(2 ea daily);MO; +

JENTADUETO XR TB241000 MG-2.5 MG 2 SL(2 ea daily);

MO; +JENTADUETO XR TB241000 MG-5 MG 2 SL(1 ea daily);

MO; +pioglitazone hcl-glimepiridetabs 1 SL(1.5 ea

daily); MO; *pioglitazone hcl-metforminhcl tabs 1 SL(3 ea daily);

MO; *SYNJARDY TABS 1000MG-12.5 MG, 1000 MG-5MG


SYNJARDY TABS 12.5MG-500 MG, 5 MG-500MG


SYNJARDY XR TB24 10MG-1000 MG, 1000 MG-12.5 MG, 1000 MG-5 MG


SYNJARDY XR TB24 1000MG-25 MG 2 SL(1 ea daily);

MO; +Biguanidesmetformin hcl soln 500mg/5ml 1 SL(25.5 ml

daily); MO; *metformin hcl tabs 1000mg 1 SL(2.55 ea

daily); MO; *

metformin hcl tabs 500 mg 1 SL(5.1 eadaily); MO; *

metformin hcl tabs 850 mg 1 SL(3 ea daily);MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

metformin hcl tb24 500 mg 1(GLUCOPHAGE XR);SL(4 eadaily); MO; *

metformin hcl tb24 750 mg 1(GLUCOPHAGE XR);SL(2.66ea daily); MO; *

Diabetic OtherBAQSIMI ONE PACKPOWD 3 MO; +

BAQSIMI TWO PACKPOWD 3 MO; +

diazoxide susp 1 MO; *

GLUCAGEN HYPOKITSOLR 2 MO; +

GLUCAGONEMERGENCY KIT KIT 2 MO; +

GVOKE HYPOPEN 1-PACK SOAJ 3 MO; +

GVOKE HYPOPEN 2-PACK SOAJ 3 MO; +

GVOKE PFS SOSY 3 MO; +

KORLYM TABS 3PA; SL(4 eadaily); LA; MO;+

Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors

JANUVIA TABS 100 MG 2 QL(1 ea daily);MO; +



TRADJENTA TABS 2 QL(1 ea daily);MO; +

Dopamine Receptor Agonists - Antidiabetic

CYCLOSET TABS 3 QL(6 ea daily);MO; +

Incretin Mimetic Agents (GLP-1 ReceptorBYDUREON BCISE AUIJ 2 MO; +

BYDUREON PEN PEN 2 MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

BYDUREON SRER 2 +

BYETTA SOPN 3 MO; +

OZEMPIC SOPN 2 MO; +

TRULICITY SOPN 0.75MG/0.5ML, 1.5 MG/0.5ML 3 MO; +

TRULICITY SOPN 3MG/0.5ML, 4.5 MG/0.5ML 3 +

VICTOZA SOPN 2Limit 9mls permonth;QL(0.3ml daily); MO; +

Insulin Sensitizing Agents

AVANDIA TABS 2 MG 2 SL(4 ea daily);MO; +

AVANDIA TABS 4 MG 2 SL(2 ea daily);MO; +

pioglitazone hcl tabs 15 mg 1 SL(3 ea daily);MO; *

pioglitazone hcl tabs 30 mg 1 SL(1.5 eadaily); MO; *

pioglitazone hcl tabs 45 mg 1 SL(1 ea daily);MO; *

Insulin

FIASP FLEXTOUCHSOPN 3

Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO; +

FIASP PENFILL SOCT 3 QL(1.5 mldaily); MO; +

FIASP SOLN 3Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO; +

HUMALOG JUNIORKWIKPEN SOPN 2


HUMALOG KWIKPENSOPN 2


HUMALOG MIX 50/50KWIKPEN SUPN 2





Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

HUMALOG MIX 50/50SUSP 2

Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO;+

HUMALOG MIX 75/25KWIKPEN SUPN 2


HUMALOG MIX 75/25SUSP 2


HUMALOG SOCT 2


HUMALOG SOLN 2


HUMULIN 70/30 KWIKPENSUPN 2


HUMULIN 70/30 SUSP 2


HUMULIN N KWIKPENSUPN 2


HUMULIN N SUSP 2


HUMULIN R SOLN 2


HUMULIN R U-500(CONCENTRATED) SOLN 2



Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

HUMULIN R U-500KWIKPEN SOPN 2


INSULIN LISPRO JUNIORKWIKPEN SOPN 2


INSULIN LISPROPROTAMINE/INSULINLISPRO KWIKPEN SUPN

2Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO; +

LANTUS SOLN 2Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO; +

LANTUS SOLOSTARSOPN 2


LEVEMIR FLEXTOUCHSOPN 2


LEVEMIR SOLN 2Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO; +

TOUJEO MAX SOLOSTARSOPN 2


TOUJEO SOLOSTARSOPN 2


TRESIBA FLEXTOUCHSOPN 100 UNIT/ML 2


TRESIBA FLEXTOUCHSOPN 200 UNIT/ML 2


TRESIBA SOLN 2 QL(1.5 mldaily); MO; +

Meglitinide Analogues

nateglinide tabs 1 QL(3 ea daily);MO; *

repaglinide tabs 0.5 mg 1 SL(32 ea daily);MO; *

repaglinide tabs 1 mg 1 SL(16 ea daily);MO; *

repaglinide tabs 2 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Sodium-Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2)INVOKANA TABS 2 MO; +

JARDIANCE TABS 2 MO; +

Sulfonylureas

glimepiride tabs 1 mg 1AL(Up to 64 yrsold); SL(8 eadaily); MO; *



glipizide tabs 10 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

glipizide tabs 5 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

glipizide tb24 10 mg 1 SL(2 ea daily);MO; *

glipizide tb24 2.5 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

glipizide tb24 5 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

glyburide micronized tabs1.5 mg 1


glyburide micronized tabs 3mg 1


glyburide micronized tabs 6mg 1


glyburide tabs 1.25 mg 1AL(Up to 64 yrsold); SL(16 eadaily); MO; *

glyburide tabs 2.5 mg 1AL(Up to 64 yrsold); SL(8 eadaily); MO; *

glyburide tabs 5 mg 1AL(Up to 64 yrsold); SL(4 eadaily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

tolbutamide tabs 1 SL(6 ea daily);MO; *

ANTIDIARRHEAL/PROBIOTIC AGENTS - Drugsto Treat DiarrheaAntidiarrheal - Chloride Channel Antagonists

MYTESI TBEC 3 PA; QL(2 eadaily); MO; +

Antiperistaltic Agentsdiphenoxylate w/ atropinetabs 0.025 mg-2.5 mg 1 MO; *

loperamide hcl caps 1 RX/OTC; MO; *

MOTOFEN TABS 3 MO; +

opium tincture tinc 5 NDS;MO; +

ANTIDOTES AND SPECIFIC ANTAGONISTS

Antidotes - Chelating AgentsCHEMET CAPS 3 MO; +

deferasirox pack 5 NDS; +

deferasirox tabs 5 NDS; +

deferasirox tbso 5 NDS; +

deferiprone tabs 5 PA; NDS;LA;MO; +

FERRIPROX TABS 1000MG 5 PA; NDS;LA;

MO; +FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 5 PA; NDS;MO; +

Antidotes and Specific AntagonistsVISTOGARD PACK 5 NDS;MO; +

Opioid AntagonistsEVZIO SOAJ 3 PA; MO; +

naloxone hcl soaj 2mg/0.4ml 1 PA; MO; *

naloxone hcl sosy 2mg/2ml 1 *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

naltrexone hcl tabs 1 MO; *

NARCAN LIQD 3

1box=15DS,2boxes=30DS,Max 4ea/month;QL(0.134 ea daily);MO; +

ANTIEMETICS - Drugs to Treat Nausea andVomiting5-HT3 Receptor Antagonistsgranisetron hcl tabs or 1mg 1 B/D; MO; *

ondansetron hcl soln ij 40mg/20ml, 4 mg/2ml 4 MO; +

ondansetron hcl soln or 4mg/5ml 1 MO; *

ondansetron hcl tabs or 24mg 1 *

ondansetron hcl tabs or 4mg, 8 mg 1 MO; *

ondansetron tbdp 1 MO; *

SANCUSO PTCH 5 NDS;MO; +

Antiemetics - Anticholinergicmeclizine hcl tabs 12.5 mg,25 mg 1 RX/OTC; MO; *

scopolamine pt72 1 MO; *

TIGAN SOLN IM 100MG/ML 4 MO; +

TRANSDERM SCOP PT72(scopolamine) 3 MO; +

TRANSDERM-SCOP PT72(scopolamine) 3 MO; +

trimethobenzamide hclcaps 1 MO; *

Antiemetics - MiscellaneousAKYNZEO CAPS OR 0.5MG-300 MG 3 B/D; +

dronabinol caps 1 B/D; MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

SYNDROS SOLN 5 B/D; NDS;MO;+

Substance P/Neurokinin 1 (NK1) Receptoraprepitant caps 125 mg, 80mg 1 B/D; MO; *

aprepitant caps 40 mg 1 PA; MO; *

VARUBI TBPK 3 B/D; +

ANTIFUNGALS - Drugs to Treat Fungal Infections

Antifungal - Glucan Synthesis InhibitorsERAXIS SOLR 4 +

micafungin sodium solr 100mg 5 NDS; +

micafungin sodium solr 50mg 5 NDS;MO; +

AntifungalsABELCET SUSP 4 PA; +

AMBISOME SUSR 4 PA; +

amphotericin b solr 4 PA; MO; +

flucytosine caps 1 MO; *

griseofulvin microsize susp 1 MO; *

griseofulvin microsize tabs 1 MO; *

griseofulvin ultramicrosizetabs 1 MO; *

nystatin tabs 1 MO; *

terbinafine hcl tabs 1 MO; *

Imidazole-Related AntifungalsCRESEMBA CAPS OR186 MG 5 NDS;MO; +

CRESEMBA SOLR IV 372MG 5 NDS; +

fluconazole in nacl soln 4 +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

fluconazole susr 1 MO; *

fluconazole tabs 1 MO; *

itraconazole caps 100 mg 1 MO; *

itraconazole soln 10 mg/ml 5 NDS;MO; +

ketoconazole tabs 1 MO; *

NOXAFIL SOLN IV 300MG/16.7ML 5 NDS; +

NOXAFIL SUSP OR 40MG/ML 5 NDS;MO; +

posaconazole tbec 5 NDS;MO; +

TOLSURA CAPS 5 PA; NDS;MO;+

voriconazole solr iv 200 mg 1 *

voriconazole susr or 40mg/ml 1 MO; *

voriconazole tabs or 200mg, 50 mg 5 NDS;MO; +

ANTIHISTAMINES - Drugs to Treat Allergies

Antihistamines - Ethanolaminescarbinoxamine maleatesoln 4 mg/5ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *carbinoxamine maleatetabs 4 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

clemastine fumarate tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

diphenhydramine hcl soln ij50 mg/ml 4 MO; +

Antihistamines - Non-Sedatingcetirizine hcl soln 1 mg/ml,5 mg/5ml 1 RX/OTC; MO; *

desloratadine tabs 5 mg 1 MO; *

desloratadine tbdp 5 mg 1 MO; *

levocetirizinedihydrochloride soln 1 RX/OTC; MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

levocetirizinedihydrochloride tabs 1 RX/OTC; MO; *

Antihistamines - Phenothiazinespromethazine hcl soln ij 50mg/ml, 25 mg/ml 4 AL(Up to 64 yrs

old); MO; +promethazine hcl soln or6.25 mg/5ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *promethazine hcl supp re12.5 mg, 25 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *promethazine hcl syrp or6.25 mg/5ml 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *promethazine hcl tabs or12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *Antihistamines - Piperidines

cyproheptadine hcl syrp 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

cyproheptadine hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

ANTIHYPERLIPIDEMICS - Drugs to Treat HighCholesterolAntihyperlipidemics - Combinationsezetimibe-simvastatin tabs10 mg-10 mg 1 QL(8 ea daily);

MO; *ezetimibe-simvastatin tabs10 mg-20 mg 1 QL(4 ea daily);



MO; *Antihyperlipidemics - Misc.icosapent ethyl caps 1 ST; MO; *

omega-3-acid ethyl esterscaps 1 MO; *

VASCEPA CAPS 0.5 GM 3 ST; MO; +

VASCEPA CAPS 1 GM(icosapent ethyl) 3 ST; MO; +

Bile Acid Sequestrantscholestyramine light pack 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

cholestyramine light powd 1 MO; *

cholestyramine pack 1 MO; *

cholestyramine powd 1 MO; *

colesevelam hcl pack 1 MO; *

colesevelam hcl tabs 1 MO; *

colestipol hcl gran 1 MO; *

colestipol hcl pack 1 MO; *

colestipol hcl tabs 1 MO; *

Fibric Acid Derivatives

ANTARA CAPS 30 MG 3 SL(4.33 eadaily); MO; +

ANTARA CAPS 90 MG 3 SL(1.44 eadaily); MO; +

choline fenofibrate cpdr 1 MO; *

fenofibrate caps 150 mg,50 mg 1 MO; *

fenofibrate micronized caps130 mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *fenofibrate micronized caps134 mg, 200 mg, 67 mg 1 MO; *

fenofibrate micronized caps43 mg 1 SL(3.02 ea

daily); MO; *fenofibrate tabs 120 mg, 40mg, 145 mg, 48 mg, 54 mg,160 mg

1MO; *

fenofibric acid tabs 105 mg,35 mg 1 *

FIBRICOR TABS 105 MG,35 MG (fenofibric acid) 3 +

gemfibrozil tabs 1 MO; *

LIPOFEN CAPS(fenofibrate) 3 MO; +

HMG CoA Reductase Inhibitors


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ALTOPREV TB24 3 MO; +

atorvastatin calcium tabs 1 MO; *

fluvastatin sodium caps 20mg 1 QL(3 ea daily);

MO; *fluvastatin sodium caps 40mg 1 QL(2 ea daily);

MO; *fluvastatin sodium tb24 80mg 1 MO; *

LIVALO TABS 3 MO; +

lovastatin tabs 10 mg, 20mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *

lovastatin tabs 40 mg 1 QL(2 ea daily);MO; *

pravastatin sodium tabs 1 QL(1 ea daily);MO; *

rosuvastatin calcium tabs 1 QL(1 ea daily);MO; *

simvastatin tabs 10 mg, 20mg, 40 mg, 5 mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *

simvastatin tabs 80 mg 1 SL(1 ea daily);MO; *

Intestinal Cholesterol Absorption Inhibitors

ezetimibe tabs 1 QL(1 ea daily);MO; *

Microsomal Triglyceride Transfer Protein (MTP)

JUXTAPID CAPS 10 MG 5PA; NDS;SL(6ea daily); LA;MO; +



JUXTAPID CAPS 40 MG 5

PA;NDS;SL(1.5 eadaily); LA; MO;+





Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites


Nicotinic Acid Derivativesniacin (antihyperlipidemic)tbcr 1000 mg, 500 mg, 750mg

1MO; *

Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9

PRALUENT SOAJ 150MG/ML 4

PA; Limit 2mlsper 28days;SL(0.08ml daily); MO;+

PRALUENT SOAJ 75MG/ML 4

PA; Limit 4mlsper 28days;SL(0.15ml daily); MO;+

REPATHA PUSHTRONEXSYSTEM SOCT 4 PA; MO; +

REPATHA SOSY 4 PA; MO; +

REPATHA SURECLICKSOAJ 4 PA; MO; +

ANTIHYPERTENSIVES - Drugs to Treat HighBlood PressureACE Inhibitorsbenazepril hcl tabs 1 MO; *

captopril tabs 1 MO; *

enalapril maleate tabs 10mg 1 SL(4 ea daily);

MO; *enalapril maleate tabs 2.5mg 1 SL(16 ea daily);

MO; *enalapril maleate tabs 20mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *enalapril maleate tabs 5mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *

fosinopril sodium tabs 1 MO; *

lisinopril tabs 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

moexipril hcl tabs 1 MO; *

perindopril erbumine tabs 2mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *perindopril erbumine tabs 4mg 1 SL(4 ea daily);

MO; *perindopril erbumine tabs 8mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *

quinapril hcl tabs 1 MO; *

ramipril caps 1 MO; *

trandolapril tabs 1 MO; *

Agents for PheochromocytomaDEMSER CAPS(metyrosine) 5 NDS;MO; +

metyrosine caps 5 NDS;MO; +

phenoxybenzamine hclcaps 1 MO; *

Angiotensin II Receptor Antagonistscandesartan cilexetil tabs 1 MO; *

EDARBI TABS 3 QL(1 ea daily);MO; +

irbesartan tabs 1 MO; *

losartan potassium tabs 1 MO; *

olmesartan medoxomil tabs 1 MO; *

telmisartan tabs 1 MO; *

valsartan tabs 1 MO; *

Antiadrenergic Antihypertensivesclonidine hcl tabs 1 MO; *

clonidine ptwk 1 MO; *

doxazosin mesylate tabs 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

guanfacine hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

methyldopa tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

prazosin hcl caps 1 MO; *

terazosin hcl caps 1 MO; *

Antihypertensive Combinationsamlodipine besylate-benazepril hcl caps 1 MO; *

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tabs 1 MO; *

amlodipine besylate-valsartan tabs 10 mg-160mg, 10 mg-320 mg, 320mg-5 mg

1


amlodipine besylate-valsartan tabs 160 mg-5mg


amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tabs 10mg-12.5 mg-160 mg, 10mg-160 mg-25 mg, 10 mg-25 mg-320 mg, 160 mg-25mg-5 mg

1


amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tabs12.5 mg-160 mg-5 mg


atenolol & chlorthalidonetabs 1 MO; *

benazepril &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

bisoprolol &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

captopril &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

EDARBYCLOR TABS 3 QL(1 ea daily);MO; +

enalapril maleate &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

fosinopril sodium &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

lisinopril &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

losartan potassium &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

metoprolol &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

nadolol &bendroflumethiazide tabs 1 *

olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide tabs

1MO; *

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

propranolol &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

TEKTURNA HCT TABS 2 MO; +

telmisartan-amlodipine tabs 1 MO; *

telmisartan-hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

trandolapril-verapamil hcltbcr 2 mg-240 mg, 240 mg-4 mg

1MO; *

valsartan-hydrochlorothiazide tabs12.5 mg-80 mg, 12.5 mg-160 mg

1


valsartan-hydrochlorothiazide tabs160 mg-25 mg, 25 mg-320mg, 12.5 mg-320 mg

1


Direct Renin Inhibitorsaliskiren fumarate tabs 1 MO; *

Selective Aldosterone Receptor Antagonistseplerenone tabs 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Vasodilatorshydralazine hcl tabs or 10mg, 100 mg, 50 mg, 25 mg 1 MO; *

minoxidil tabs 1 MO; *

ANTIMALARIALS - Drugs to Treat Malaria(Parasitic Infections)Antimalarial Combinationsatovaquone-proguanil hcltabs 1 MO; *

COARTEM TABS 3 MO; +

Antimalarialschloroquine phosphatetabs 250 mg, 500 mg 1 MO; *

hydroxychloroquine sulfatetabs 1 MO; *

KRINTAFEL TABS 3 QL(0.067 eadaily); +

mefloquine hcl tabs 1 MO; *

primaquine phosphate tabs 1 MO; *

PRIMAQUINEPHOSPHATE TABS(primaquine phosphate)

3MO; +

pyrimethamine tabs 1 MO; *

quinine sulfate caps 1 PA; MO; *

ANTIMYASTHENIC/CHOLINERGIC AGENTS

Antimyasthenic/Cholinergic Agents

FIRDAPSE TABS 5PA; NDS;SL(8ea daily); LA;MO; +

GUANIDINE HCL TABS 2 +

pyridostigmine bromidetabs 60 mg 1 MO; *

pyridostigmine bromidetbcr 180 mg 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

RUZURGI TABS 5PA; NDS;SL(10ea daily); MO;+

ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS - Drugs toTreat Tuberculosis (Bacterial Infections)Antimycobacterial Agentsaminosalicylic acid pack 1 MO; *

CAPASTAT SULFATESOLR 4 +

ethambutol hcl tabs 1 MO; *

isoniazid tabs or 100 mg,300 mg 1 MO; *

PRETOMANID TABS 3 PA; +

PRIFTIN TABS 3 MO; +

pyrazinamide tabs 1 MO; *

rifabutin caps 5 NDS;MO; +

rifampin caps or 150 mg,300 mg 1 MO; *

rifampin solr iv 600 mg 4 +

SIRTURO TABS 5 NDS;LA; +

TRECATOR TABS 3 MO; +

ANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVETHERAPIES - Drugs to Treat CancerAlkylating AgentsBENDEKA SOLN 5 NDS; +

busulfan soln 4 +

carboplatin soln 1000mg/100ml 4 +

carboplatin soln 450mg/45ml, 50 mg/5ml, 600mg/60ml, 150 mg/15ml, 50mg/5ml

1

*




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

carmustine solr 4 +

cisplatin soln 100mg/100ml, 200 mg/200ml,50 mg/50ml

4+

cyclophosphamide caps or25 mg, 50 mg 1 B/D; MO; *

CYCLOPHOSPHAMIDESOLN IV 1 GM/5ML, 500MG/2.5ML

5NDS; +

EVOMELA SOLR 5 NDS; +

GLEOSTINE CAPS 3 MO; +

IFEX SOLR 3 GM 4 +

ifosfamide soln 1 gm/20ml,3 gm/60ml 4 +

ifosfamide solr 1 gm 4 +

IFOSFAMIDE SOLR 3 GM 4 +

LEUKERAN TABS 3 MO; +

melphalan hcl solr 4 +

melphalan tabs 1 B/D; MO; *

oxaliplatin soln 100mg/20ml 1 *

oxaliplatin soln 200mg/40ml 4 +

oxaliplatin soln 50 mg/10ml 5 NDS; +

oxaliplatin solr 100 mg, 50mg 5 NDS; +

TEMODAR SOLR 5 NDS; +

thiotepa solr 15 mg 5 NDS; +

TREANDA SOLR 5 NDS; +

YONDELIS SOLR 5 NDS;LA; +

ZANOSAR SOLR 4 MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ZEPZELCA SOLR 5 NDS; +

AntimetabolitesALIMTA SOLR 5 NDS; +

ARRANON SOLN 5 NDS; +

azacitidine susr 5 NDS; +

cladribine soln 4 PA; +

clofarabine soln 4 +

cytarabine soln 4 PA; +

decitabine solr 1 *

fludarabine phosphate solr50 mg 1 *

fluorouracil soln 4 PA; +

FOLOTYN SOLN 5 NDS; +

gemcitabine hcl soln 1gm/10ml, 2 gm/20ml, 200mg/2ml

1*

gemcitabine hcl soln 200mg/5.26ml, 1 gm/26.3ml, 2gm/52.6ml

5NDS; +

gemcitabine hcl solr 2 gm,1 gm 1 *

gemcitabine hcl solr 200mg 5 NDS; +

GEMCITABINE SOLN(gemcitabine hcl) 5 NDS; +

INFUGEM SOLN 5 NDS; +

mercaptopurine tabs 1 MO; *

methotrexate sodium soln ij1 gm/40ml 4 +

methotrexate sodium soln ij250 mg/10ml, 50 mg/2ml,250 mg/10ml, 50 mg/2ml

4MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

methotrexate sodium solr ij1 gm 4 +

methotrexate sodium tabsor 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5mg, 2.5 mg

1MO; *

ONUREG TABS 5 PA; NDS; +

PURIXAN SUSP 5 PA; NDS; +

TABLOID TABS 2 MO; +

XATMEP SOLN 3 PA; MO; +

Antineoplastic - Angiogenesis InhibitorsAVASTIN SOLN 5 PA; NDS; +

CYRAMZA SOLN 5 NDS;LA; +

MVASI SOLN 5 NDS; +

ZALTRAP SOLN 5 PA; NDS; +

ZIRABEV SOLN 5 NDS; +

Antineoplastic - AntibodiesARZERRA CONC 5 NDS; +

BAVENCIO SOLN 5 NDS;LA; +

BESPONSA SOLR 5 NDS; +

BLENREP SOLR 5 NDS;MO; +

BLINCYTO SOLR 5 NDS; +

CAMPATH SOLN 5 NDS; +

DARZALEX SOLN 5 NDS;LA; +

EMPLICITI SOLR 5 NDS; +

ENHERTU SOLR 5 NDS; +

ERBITUX SOLN 5 NDS; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

GAZYVA SOLN 5 NDS;LA; +

HERCEPTIN SOLR 5 PA; NDS; +

IMFINZI SOLN 5 NDS;LA; +

KADCYLA SOLR 5 PA; NDS; +

KANJINTI SOLR 5 NDS; +

KEYTRUDA SOLN 5 PA; NDS; +

LARTRUVO SOLN 5 NDS;LA; MO; +

LIBTAYO SOLN 5 NDS;LA; MO; +

LUMOXITI SOLR 5 NDS;LA; +

MONJUVI SOLR 5 NDS;MO; +

MYLOTARG SOLR 5 NDS; +

OGIVRI SOLR 5 NDS; +

OPDIVO SOLN 5 NDS; +

PADCEV SOLR 20 MG 5 NDS;SL(7 eadaily); +

PADCEV SOLR 30 MG 5 NDS;SL(5 eadaily); +

PERJETA SOLN 5 NDS; +

POLIVY SOLR 140 MG 5 NDS; +

PORTRAZZA SOLN 5 NDS; +

POTELIGEO SOLN 5 NDS; +

RITUXAN SOLN 5 PA; NDS; +

RUXIENCE SOLN 5 NDS; +

SARCLISA SOLN 5 NDS; +

TECENTRIQ SOLN 5 PA; NDS; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TRAZIMERA SOLR 5 NDS; +

TRODELVY SOLR 5 NDS;MO; +

TRUXIMA SOLN 5 NDS; +

VECTIBIX SOLN 5 NDS; +

YERVOY SOLN 5 PA; NDS; +

Antineoplastic - BCL-2 InhibitorsVENCLEXTA STARTINGPACK TBPK 3 PA; LA; MO; +

VENCLEXTA TABS 3 PA; LA; MO; +

Antineoplastic - Hedgehog Pathway InhibitorsDAURISMO TABS 5 PA; NDS; +

ERIVEDGE CAPS 5 NDS;LA; +

ODOMZO CAPS 5 PA; NDS;LA; +

Antineoplastic - Hormonal and Related Agentsabiraterone acetate tabs 5 PA; NDS; +

anastrozole tabs 1 MO; *

bicalutamide tabs 1 MO; *

DEPO-PROVERA SUSP 4 MO; +

ELIGARD KIT 4 +

EMCYT CAPS 3 MO; +

ERLEADA TABS 5 PA; NDS; +

exemestane tabs 1 MO; *

FASLODEX SOLN(fulvestrant) 5 NDS;MO; +

FIRMAGON SOLR 120MG/VIAL 5 NDS; +

FIRMAGON SOLR 80 MG 4 +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

flutamide caps 1 MO; *

fulvestrant soln 5 NDS;MO; +

hydroxyprogesteronecaproate (antineoplastic)soln

5NDS; +

letrozole tabs 1 MO; *

leuprolide acetate kit 4 +

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 3.75 MG 4 +

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG 5 NDS; +

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 5 NDS; +



LYSODREN TABS 2 +

megestrol acetate susp 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

megestrol acetate tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

nilutamide tabs 1 MO; *

NUBEQA TABS 5 PA; NDS; +

SOLTAMOX SOLN 3 MO; +

tamoxifen citrate tabs 1 MO; *

toremifene citrate tabs 5 NDS;MO; +

TRELSTAR MIXJECTSUSR 11.25 MG, 3.75 MG 4 +

TRELSTAR MIXJECTSUSR 22.5 MG 5 NDS; +

VANTAS KIT 5 NDS; +

XTANDI CAPS 5 PA; NDS;LA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

YONSA TABS 5 PA; NDS; +

ZOLADEX IMPL 3 +

ZYTIGA TABS 500 MG 5 PA; NDS; +

Antineoplastic - ImmunomodulatorsPOMALYST CAPS 5 NDS;LA; +

Antineoplastic - XPO1 InhibitorsXPOVIO 100 MG ONCEWEEKLY TBPK 5 PA; NDS;MO;

+XPOVIO 40 MG ONCEWEEKLY TBPK 5 PA; NDS;MO;

+XPOVIO 40 MG TWICEWEEKLY TBPK 5 PA; NDS;MO;





+Antineoplastic Antibioticsbleomycin sulfate solr 4 PA; +

dactinomycin solr 4 +

daunorubicin hcl soln 4 +

DAUNORUBICINHYDROCHLORIDE SOLN20 MG/4ML (daunorubicinhcl)

4

+

DAUNORUBICINHYDROCHLORIDE SOLN50 MG/10ML

5NDS; +

doxorubicin hcl liposomalinj 1 *

doxorubicin hcl soln 4 +

doxorubicin hcl solr 4 +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

epirubicin hcl soln 4 +

idarubicin hcl soln 4 +

mitomycin solr 4 +

mitoxantrone hcl conc 1 *

valrubicin soln 5 NDS; +

VALSTAR SOLN(valrubicin) 5 NDS; +

Antineoplastic CombinationsDARZALEX FASPROSOLN 5 NDS;LA; +

HERCEPTIN HYLECTASOLN 5 NDS; +

INQOVI TABS 5 PA; NDS; +

KISQALI FEMARA 200DOSE TBPK 5 PA; NDS; +



LONSURF TABS 5 PA; NDS; +

PHESGO SOLN 5 NDS; +

RITUXAN HYCELA SOLN 5 NDS; +

VYXEOS SUSR 5 NDS;MO; +

Antineoplastic Enzyme InhibitorsAFINITOR DISPERZ TBSO 5 PA; NDS; +

AFINITOR TABS 10 MG 5 PA; NDS; +

ALECENSA CAPS 5 PA; NDS;LA; +

ALIQOPA SOLR 5 NDS;MO; +

ALUNBRIG TABS 5 PA; NDS;LA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ALUNBRIG TBPK 5 PA; NDS;LA; +

AYVAKIT TABS 5 PA; NDS;MO;+

BALVERSA TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

BELEODAQ SOLR 5 PA; NDS; +

BORTEZOMIB SOLR 5 NDS; +

BOSULIF TABS 5 PA; NDS; +

BRAFTOVI CAPS 75 MG 5 PA; NDS;MO;+

BRUKINSA CAPS 5 PA; NDS;MO;+

CABOMETYX TABS 5 PA; NDS; +

CALQUENCE CAPS 5 PA; NDS;LA;MO; +

CAPRELSA TABS 100 MG 5 PA; NDS;MO;+

CAPRELSA TABS 300 MG 5 PA; NDS;LA;MO; +

COMETRIQ KIT 5 PA; NDS;LA; +

COPIKTRA CAPS 5 PA; NDS;MO;+

COTELLIC TABS 5 PA; NDS;LA; +

erlotinib hcl tabs 1 PA; *

everolimus tabs 5 PA; NDS; +

FARYDAK CAPS 5 PA; NDS;LA; +

GAVRETO CAPS 5 PA; NDS;MO;+

GILOTRIF TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

IBRANCE CAPS 5 NDS;LA; +

IBRANCE TABS 5 NDS;LA; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ICLUSIG TABS 15 MG, 45MG 5 PA; NDS;LA;

MO; +

IDHIFA TABS 5 PA; NDS; +

imatinib mesylate tabs 1 PA; *

IMBRUVICA CAPS 5 PA; NDS;LA;MO; +

IMBRUVICA TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

INLYTA TABS 5 PA; NDS;LA; +

INREBIC CAPS 5 PA; NDS;LA; +

IRESSA TABS 5 NDS;LA; +

ISTODAX (OVERFILL)SOLR 5 NDS; +

JAKAFI TABS 5 PA; NDS;LA; +

KISQALI TBPK 5 PA; NDS; +

KOSELUGO CAPS 5 PA; NDS;MO; +

KYPROLIS SOLR 5 NDS; +

lapatinib ditosylate tabs 5 NDS; +

LENVIMA 10 MG DAILYDOSE CPPK 5 PA; NDS; +

LENVIMA 12MG DAILYDOSE CPPK 5 PA; NDS; +










Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

LORBRENA TABS 5 PA; NDS; +

LYNPARZA TABS 5 PA; NDS;LA; +

MEKINIST TABS 5 PA; NDS; +

MEKTOVI TABS 5 PA; NDS; +

NERLYNX TABS 5 PA; NDS;LA; +

NEXAVAR TABS 5 NDS;LA; +

NINLARO CAPS 5 PA; NDS; +

PEMAZYRE TABS 5 PA; NDS;MO;+

PIQRAY 200MG DAILYDOSE TBPK 5 PA; NDS; +



QINLOCK TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

RETEVMO CAPS 5 PA; NDS; +

ROMIDEPSIN SOLN 27.5MG/5.5ML 5 NDS; +

ROMIDEPSIN SOLR 10MG 5 NDS; +

ROZLYTREK CAPS 5 PA; NDS; +

RUBRACA TABS 5 PA; NDS;LA; +

RYDAPT CAPS 5 PA; NDS; +

SPRYCEL TABS 5 PA; NDS; +

STIVARGA TABS 5 PA; NDS;LA; +

SUTENT CAPS 5 NDS; +

TABRECTA TABS 5 PA; NDS; +

TAFINLAR CAPS 5 NDS; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TAGRISSO TABS 5 PA; NDS;LA; +

TALZENNA CAPS 5 PA; NDS; +

TASIGNA CAPS 5 PA; NDS; +

TAZVERIK TABS 5 PA; NDS;MO; +

temsirolimus soln 5 NDS; +

TIBSOVO TABS 5 PA; NDS;LA; +

TUKYSA TABS 5 PA; NDS;MO; +

TURALIO CAPS 5 PA; NDS;LA;MO; +

TYKERB TABS (lapatinibditosylate) 5 NDS; +

VELCADE SOLR 5 NDS; +

VERZENIO TABS 5 PA; NDS; +

VITRAKVI CAPS 5 PA; NDS; +

VITRAKVI SOLN 5 PA; NDS; +

VIZIMPRO TABS 5 PA; NDS; +

VOTRIENT TABS 5 PA; NDS; +

XALKORI CAPS 5 PA; NDS; +

XOSPATA TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

ZEJULA CAPS 5 PA; NDS;LA;MO; +

ZELBORAF TABS 5 PA; NDS;LA; +

ZOLINZA CAPS 5 NDS; +

ZYDELIG TABS 5 PA; NDS;LA; +

ZYKADIA TABS 5 PA; NDS;LA; +

Antineoplastic Enzymes




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ERWINAZE SOLR 5 NDS; +

Antineoplastics Misc.ACTIMMUNE SOLN 5 NDS;LA; +

arsenic trioxide soln 5 NDS; +

bexarotene caps 5 NDS; +

dacarbazine solr 4 +

hydroxyurea caps 1 MO; *

INTRON A SOLN 10MU/ML 5 NDS; +

INTRON A SOLN 6000000UNIT/ML 4 +

INTRON A SOLR 10 MU,18 MU, 50 MU 5 NDS; +

MATULANE CAPS 5 NDS;LA; +

NIPENT SOLR 4 +

PROLEUKIN SOLR 5 NDS; +

SYLATRON KIT 5 NDS; +

SYNRIBO SOLR 5 NDS;MO; +

TICE BCG SUSR 5 NDS; +

tretinoin (chemotherapy)caps 5 NDS;MO; +

Chemotherapy AdjunctsELITEK SOLR 5 NDS; +

KEPIVANCE SOLR 5 NDS; +

Chemotherapy Rescue/Antidote Agentsdexrazoxane hcl solr 4 +

KHAPZORY SOLR 5 NDS; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

leucovorin calcium solr ij100 mg, 200 mg, 350 mg,50 mg, 500 mg

4+

leucovorin calcium tabs or25 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg 1 MO; *

levoleucovorin calcium soln250 mg/25ml, 175mg/17.5ml

5NDS; +

levoleucovorin calcium solr50 mg 4 +

mesna soln 4 +

MESNEX TABS OR 400MG 5 NDS;MO; +

Mitotic InhibitorsABRAXANE SUSR 5 NDS;MO; +

docetaxel conc 20 mg/ml,80 mg/4ml 5 NDS; +

docetaxel soln 160mg/16ml, 20 mg/2ml, 80mg/8ml

5NDS; +

ETOPOPHOS SOLR 4 +

etoposide soln 4 +

HALAVEN SOLN 5 NDS; +

IXEMPRA KIT SOLR 5 NDS; +

JEVTANA SOLN 5 NDS; +

MARQIBO SUSP 5 NDS;MO; +

paclitaxel conc 150mg/25ml, 100 mg/16.7ml,30 mg/5ml, 300 mg/50ml, 6mg/ml

4

+

vinblastine sulfate soln 4 PA; MO; +

vincristine sulfate soln 4 PA; MO; +

vinorelbine tartrate soln 10mg/ml 4 +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

vinorelbine tartrate soln 50mg/5ml 4 MO; +

Oncolytic Viral Agents

IMLYGIC SUSP 4 1000000Unit/ML;MO; +

IMLYGIC SUSP 5NDS;100000000Unit/ML;MO; +

Topoisomerase I Inhibitorsirinotecan hcl soln 300mg/15ml 4 +

irinotecan hcl soln 500mg/25ml, 40 mg/2ml, 100mg/5ml

1*

ONIVYDE INJ 5 NDS;MO; +

topotecan hcl solr 4 mg 5 NDS; +

ANTIPARKINSON AND RELATED THERAPYAGENTS - Drugs to Treat Parkinson's DiseaseAntiparkinson Adjunctive Therapycarbidopa tabs 1 MO; *

Antiparkinson Anticholinergicsbenztropine mesylate solnij 1 mg/ml 4 MO; +

benztropine mesylate tabsor 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

trihexyphenidyl hcl soln 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

trihexyphenidyl hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

Antiparkinson COMT Inhibitors

entacapone tabs 1 SL(8 ea daily);MO; *

tolcapone tabs 1 MO; *

Antiparkinson Dopaminergicsamantadine hcl caps 1 MO; *

amantadine hcl syrp 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

amantadine hcl tabs 1 MO; *

APOKYN SOCT 5 NDS;LA; +

bromocriptine mesylatecaps 1 MO; *

bromocriptine mesylatetabs 1 MO; *

carbidopa-levodopa tabs 1 MO; *

carbidopa-levodopa tbcr 1 MO; *

carbidopa-levodopa tbdp 1 MO; *

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 1 MO; *

DUOPA SUSP 3 B/D; MO; +

GOCOVRI CP24 5 PA; NDS;MO; +

NEUPRO PT24 3 MO; +

OSMOLEX ER TB24 129MG, 193 MG, 258 MG 3 PA; SL(1 ea

daily); MO; +pramipexoledihydrochloride tabs 1 MO; *

pramipexoledihydrochloride tb24 1 MO; *

ropinirole hydrochloridetabs 1 MO; *

ropinirole hydrochloridetb24 1 MO; *

RYTARY CPCR 3 MO; +

STALEVO 100 TABS(carbidopa-levodopa-entacapone)

3MO; +


3MO; +


3MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites


3MO; +


3MO; +


3MO; +

Antiparkinson Monoamine Oxidase Inhibitorsrasagiline mesylate tabs 1 MO; *

selegiline hcl caps 1 MO; *

selegiline hcl tabs 1 MO; *

ZELAPAR TBDP 3 MO; +

ANTIPSYCHOTICS/ANTIMANIC AGENTS -Drugs to Treat Mood DisordersAntimanic Agentslithium carbonate caps 1 MO; *

lithium carbonate tabs 1 MO; *

lithium carbonate tbcr 1 MO; *

LITHIUM SOLN 2 MO; +

Antipsychotics - Misc.

CAPLYTA CAPS 5 PA; NDS;MO;+

EQUETRO CP12 3 MO; +

LATUDA TABS 120 MG 5


LATUDA TABS 20 MG 5PA; NDS;SL(8ea daily); MO;+



Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

LATUDA TABS 60 MG 5



NUPLAZID CAPS 34 MG 5 PA; NDS;LA; +

NUPLAZID TABS 10 MG 5 PA; NDS;LA; +

NUPLAZID TABS 17 MG 5 PA; NDS; +

VRAYLAR CAPS 1.5 MG 3 PA; SL(4 eadaily); MO; +

VRAYLAR CAPS 3 MG 3 PA; SL(2 eadaily); MO; +

VRAYLAR CAPS 4.5 MG 3 PA; SL(1.4 eadaily); MO; +

VRAYLAR CAPS 6 MG 3 PA; SL(1 eadaily); MO; +

VRAYLAR CPPK 3 PA; MO; +

ziprasidone hcl caps 1 MO; *

ziprasidone mesylate solr 4 MO; +

BenzisoxazolesFANAPT TABS 1 MG, 10MG, 2 MG, 4 MG 3 MO; +

FANAPT TABS 12 MG, 6MG, 8 MG 5 NDS;MO; +

FANAPT TITRATIONPACK TABS 3 MO; +

INVEGA SUSTENNASUSY 4 MO; +

INVEGA TRINZA SUSY 4 +

paliperidone tb24 1.5 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

paliperidone tb24 3 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

paliperidone tb24 6 mg 1 SL(2 ea daily);MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

paliperidone tb24 9 mg 5NDS;SL(1.33ea daily); MO;+

PERSERIS PRSY 5 PA; NDS; +

RISPERDAL CONSTASRER 12.5 MG 4

Limit 8 vials per28days;SL(0.29ea daily); MO;+

RISPERDAL CONSTASRER 25 MG 4

Limit 4 vials per28days;SL(0.15ea daily); MO;+

RISPERDAL CONSTASRER 37.5 MG 5

NDS; Limit 4vials per 42days;SL(0.1 eadaily); MO; +

RISPERDAL CONSTASRER 50 MG 5

NDS; Limit 2vials per 28days;SL(0.08ea daily); MO;+

risperidone soln 1 MO; *

risperidone tabs 1 MO; *

risperidone tbdp 1 MO; *

Butyrophenoneshaloperidol decanoate soln 1 MO; *

haloperidol lactate conc 1 MO; *

haloperidol lactate soln 1 MO; *

haloperidol tabs 1 MO; *

Dibenzapinesclozapine tabs 100 mg, 200mg, 25 mg, 50 mg 1 *

clozapine tbdp 100 mg,12.5 mg, 25 mg, 150 mg 1 *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

clozapine tbdp 200 mg 5 NDS; +

CLOZARIL TABS 50 MG(clozapine) 3 +

loxapine succinate caps 1 MO; *

olanzapine solr 1 MO; *

olanzapine tabs 1 MO; *

olanzapine tbdp 1 MO; *

quetiapine fumarate tabs100 mg, 200 mg, 25 mg,300 mg, 400 mg, 50 mg

1MO; *

quetiapine fumarate tb24150 mg, 200 mg, 300 mg,400 mg, 50 mg

1PA; MO; *

SAPHRIS SUBL 10 MG 5 NDS;SL(2 eadaily); MO; +

SAPHRIS SUBL 2.5 MG 3 SL(8 ea daily);MO; +

SAPHRIS SUBL 5 MG 3 SL(4 ea daily);MO; +

SECUADO PT24 3.8MG/24HR 5 PA; NDS;SL(2

ea daily); +

SECUADO PT24 5.7MG/24HR 5

PA;NDS;SL(1.34ea daily); +

SECUADO PT24 7.6MG/24HR 5 PA; NDS;SL(1

ea daily); +

VERSACLOZ SUSP 5 PA; NDS;SL(18ml daily); +

ZYPREXA RELPREVVSUSR 4 +

Dihydroindolonesmolindone hcl tabs 1 *

Phenothiazineschlorpromazine hcl soln ij25 mg/ml 4 MO; +

CHLORPROMAZINE HCLSOLN IJ 50 MG/2ML 4 +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

chlorpromazine hcl tabs or10 mg, 200 mg, 25 mg, 100mg, 50 mg

1MO; *

CHLORPROMAZINEHYDROCHLORIDE SOLN 4 +

fluphenazine decanoatesoln 4 MO; +

fluphenazine hcl conc or 5mg/ml 1 MO; *

fluphenazine hcl soln ij 2.5mg/ml 4 MO; +

fluphenazine hcl tabs or 1mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MO; *

perphenazine tabs 1 MO; *

prochlorperazine edisylatesoln 10 mg/2ml 4 MO; +

prochlorperazine edisylatesoln 50 mg/10ml 4 +

prochlorperazine maleatetabs 1 MO; *

prochlorperazine supp 1 MO; *

thioridazine hcl tabs 1 MO; *

trifluoperazine hcl tabs 1 MO; *

Quinolinone DerivativesABILIFY MAINTENA PRSY 5 NDS;MO; +

ABILIFY MAINTENA SRER 5 NDS;MO; +

aripiprazole soln 1 mg/ml 1 SL(30 ml daily);MO; *

aripiprazole tabs 10 mg 1 SL(3 ea daily);MO; *



aripiprazole tabs 20 mg 3 SL(1.5 eadaily); MO; +

aripiprazole tabs 30 mg 3 SL(1 ea daily);MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites


aripiprazole tbdp 10 mg 5 NDS;SL(3 eadaily); MO; +

aripiprazole tbdp 15 mg 5 NDS;SL(2 eadaily); MO; +

ARISTADA INITIO PRSY 5 NDS; +

ARISTADA PRSY 5 NDS; +

REXULTI TABS 0.25 MG 5PA; NDS;SL(16ea daily); MO;+

REXULTI TABS 0.5 MG 5PA; NDS;SL(8ea daily); MO;+

REXULTI TABS 1 MG 5PA; NDS;SL(4ea daily); MO;+


REXULTI TABS 3 MG 5



Thioxanthenesthiothixene caps 1 MO; *

ANTIVIRALS - Drugs to Treat Viral Infections

Antiretroviralsabacavir sulfate soln 1 MO; *

abacavir sulfate tabs 1 MO; *

abacavir sulfate-lamivudinetabs 1 MO; *

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tabs 5 NDS;MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

APTIVUS CAPS 250 MG 2 MO; +

APTIVUS SOLN 100MG/ML 2 +

atazanavir sulfate caps 5 NDS;MO; +

ATRIPLA TABS (efavirenz-emtricitabine-tenofovirdisoproxil fumarate)

2MO; +

BIKTARVY TABS 5 NDS;MO; +

CIMDUO TABS 5 NDS;MO; +

COMPLERA TABS 5 NDS;MO; +

CRIXIVAN CAPS 3 MO; +

DELSTRIGO TABS 5 NDS;MO; +

DESCOVY TABS 5 NDS;MO; +

didanosine cpdr 1 MO; *

DOVATO TABS 5 NDS;MO; +

EDURANT TABS 5 NDS;MO; +

efavirenz caps 1 MO; *

efavirenz tabs 1 MO; *

efavirenz-emtricitabine-tenofovir disoproxilfumarate tabs

1MO; *

efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxilfumarate tabs

5NDS;MO; +

emtricitabine caps 1 MO; *

emtricitabine-tenofovirdisoproxil fumarate tabs 1 MO; *

EMTRIVA SOLN 10MG/ML 3 MO; +

EVOTAZ TABS 5 NDS;MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

fosamprenavir calcium tabs 5 NDS;MO; +

FUZEON SOLR 5 NDS; +

GENVOYA TABS 5 NDS;MO; +

INTELENCE TABS 100MG 2 MO; +

INTELENCE TABS 200MG 5 NDS;MO; +

INTELENCE TABS 25 MG 3 +

INVIRASE TABS 500 MG 5 NDS;MO; +

ISENTRESS CHEW 100MG 2 SL(6 ea daily);

MO; +

ISENTRESS CHEW 25 MG 2 SL(24 ea daily);MO; +

ISENTRESS HD TABS 5 NDS;MO; +

ISENTRESS PACK 100MG 3 SL(2 ea daily);

MO; +ISENTRESS TABS 400MG 5 NDS;MO; +

JULUCA TABS 5 NDS;MO; +

KALETRA TABS 100 MG-25 MG 3 MO; +

KALETRA TABS 200 MG-50 MG 2 MO; +

lamivudine soln 1 MO; *

lamivudine tabs 1 MO; *

lamivudine-zidovudine tabs 1 MO; *

LEXIVA SUSP 50 MG/ML 2 MO; +

lopinavir-ritonavir soln 1 MO; *

nevirapine susp 50 mg/5ml 1 MO; *

nevirapine tabs 200 mg 1 MO; *

nevirapine tb24 100 mg 1 *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

nevirapine tb24 400 mg 1 MO; *

NORVIR PACK 100 MG 3 MO; +

NORVIR SOLN 80 MG/ML 2 MO; +

ODEFSEY TABS 5 NDS;MO; +

PIFELTRO TABS 5 NDS;MO; +

PREZCOBIX TABS 5 NDS;MO; +

PREZISTA SUSP 100MG/ML 5 NDS;MO; +

PREZISTA TABS 150 MG,600 MG, 800 MG 5 NDS;MO; +

PREZISTA TABS 75 MG 3 MO; +

RETROVIR IV INFUSIONSOLN 4 +

REYATAZ PACK 50 MG 5 NDS;MO; +

ritonavir tabs 1 MO; *

RUKOBIA TB12 5 NDS;MO; +

SELZENTRY SOLN 20MG/ML 2 +

SELZENTRY TABS 150MG, 300 MG 2 MO; +

SELZENTRY TABS 25MG, 75 MG 2 +

stavudine caps 1 MO; *

STRIBILD TABS 5 NDS;MO; +

SYMFI LO TABS(efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxilfumarate)

5

NDS;MO; +

SYMFI TABS (efavirenz-lamivudine-tenofovirdisoproxil fumarate)

5NDS;MO; +

SYMTUZA TABS 5 NDS;MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TEMIXYS TABS 5 NDS;MO; +

tenofovir disoproxilfumarate tabs 1 MO; *

TIVICAY PD TBSO 3 MO; +

TIVICAY TABS 10 MG 3 MO; +

TIVICAY TABS 25 MG, 50MG 5 NDS;MO; +

TRIUMEQ TABS 5 NDS;MO; +

TROGARZO SOLN 5 NDS; +

TRUVADA TABS 100 MG-150 MG, 133 MG-200 MG,167 MG-250 MG

5NDS;MO; +

TRUVADA TABS 200 MG-300 MG (emtricitabine-tenofovir disoproxilfumarate)

2

MO; +

TYBOST TABS 3 MO; +

VIDEX EC CPDR 125 MG 3 MO; +

VIDEXPEDIATRIC SOLR 2GM 3 MO; +

VIRACEPT TABS 5 NDS;MO; +

VIREAD POWD 40 MG/GM 5 NDS;MO; +

VIREAD TABS 150 MG,200 MG, 250 MG 5 NDS;MO; +

zidovudine caps 1 MO; *

zidovudine syrp 1 MO; *

zidovudine tabs 1 MO; *

CMV Agentscidofovir soln 5 NDS; +

ganciclovir sodium solr 1 PA; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

PREVYMIS TABS OR 240MG, 480 MG 5 PA; NDS;MO;

+

valganciclovir hcl solr 5 NDS;MO; +

valganciclovir hcl tabs 5 NDS;MO; +

Hepatitis Agentsadefovir dipivoxil tabs 5 NDS;MO; +

BARACLUDE SOLN 0.05MG/ML 2 MO; +

entecavir tabs 1 MO; *

EPCLUSA TABS 100 MG-400 MG 5 PA; NDS; +

EPIVIR HBV SOLN 5MG/ML 2 MO; +

HARVONI PACK 150 MG-33.75 MG, 200 MG-45 MG 5 PA; NDS; +

HARVONI TABS 200 MG-45 MG, 400 MG-90 MG 5 PA; NDS; +

lamivudine (hbv) tabs 1 MO; *

MAVYRET TABS 5 PA; NDS; +

PEGASYS PROCLICKSOLN 180 MCG/0.5ML 5 NDS; +

PEGASYS SOLN 5 NDS; +

PEGINTRON KIT 5 NDS; +

REBETOL SOLN 40MG/ML 2 +

ribavirin (hepatitis c) caps200 mg 1 *

ribavirin (hepatitis c) tabs200 mg 1 *

SOVALDI TABS 200 MG,400 MG 5 PA; NDS; +

VEMLIDY TABS 5 ST; NDS;MO; +

VOSEVI TABS 5 PA; NDS; +

ZEPATIER TABS 5 PA; NDS; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Herpes Agentsacyclovir caps 1 MO; *

acyclovir sodium soln 4 PA; +

acyclovir susp 1 MO; *

acyclovir tabs 1 MO; *

famciclovir tabs 1 MO; *

valacyclovir hcl tabs 1 MO; *

Influenza Agentsoseltamivir phosphate capsor 30 mg 1 QL(4 ea daily);

MO; *oseltamivir phosphate capsor 45 mg, 75 mg 1 MO; *

oseltamivir phosphate susror 6 mg/ml 1 MO; *

RELENZA DISKHALERAEPB 3 MO; +

rimantadine hydrochloridetabs 1 MO; *

Respiratory Syncytial Virus (RSV) Agentsribavirin solr 1 *

BETA BLOCKERS - Drugs to Treat High BloodPressureAlpha-Beta Blockerscarvedilol phosphate cp24 1 MO; *

carvedilol tabs 12.5 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

carvedilol tabs 25 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *



labetalol hcl tabs or 100mg, 200 mg, 300 mg 1 MO; *

Beta Blockers Cardio-Selective




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

acebutolol hcl caps 1 MO; *

atenolol tabs 1 MO; *

betaxolol hcl tabs 1 MO; *

bisoprolol fumarate tabs 1 MO; *

BYSTOLIC TABS 10 MG,2.5 MG, 5 MG 3 QL(1 ea daily);

MO; +

BYSTOLIC TABS 20 MG 3 QL(2 ea daily);MO; +

metoprolol succinate tb24 1 MO; *

metoprolol tartrate tabs or37.5 mg, 75 mg, 100 mg,25 mg, 50 mg

1MO; *

Beta Blockers Non-SelectiveHEMANGEOL SOLN 3 +

nadolol tabs 1 MO; *

pindolol tabs 1 MO; *

propranolol hcl cp24 or 120mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 1 MO; *

propranolol hcl soln or 20mg/5ml, 40 mg/5ml 1 MO; *

propranolol hcl tabs or 10mg, 80 mg, 20 mg, 40 mg,60 mg

1MO; *

sotalol hcl (afib/afl) tabs 1 MO; *

sotalol hcl tabs 1 MO; *

SOTYLIZE SOLN 3 MO; +

timolol maleate tabs 10 mg 1 SL(6 ea daily);MO; *



CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - Drugs toTreat High Blood Pressure


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Calcium Channel Blockersamlodipine besylate tabs10 mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *amlodipine besylate tabs2.5 mg 1 SL(4 ea daily);

MO; *amlodipine besylate tabs 5mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *CARDIZEM LA TB24 120MG 2 MO; +

diltiazem hcl coated beadscp24 1 MO; *

diltiazem hcl coated beadstb24 1 MO; *

diltiazem hcl cp12 or 120mg, 60 mg, 90 mg 1 MO; *

diltiazem hcl cp24 or 120mg, 180 mg, 240 mg 1 MO; *

diltiazem hcl extendedrelease beads cp24 1 MO; *

diltiazem hcl tabs or 120mg, 60 mg, 30 mg, 90 mg 1 MO; *

felodipine tb24 1 MO; *

nicardipine hcl caps or 20mg, 30 mg 1 MO; *

nifedipine caps 20 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

nifedipine tb24 30 mg, 60mg, 90 mg 1 MO; *

nimodipine caps 1 MO; *

nisoldipine tb24 17 mg, 34mg, 8.5 mg 1 MO; *

NYMALIZE SOLN 5 NDS; +

verapamil hcl cp24 or 360mg, 100 mg, 120 mg, 180mg, 200 mg, 240 mg, 300mg

1

MO; *

verapamil hcl tabs or 40mg, 120 mg, 80 mg 1 MO; *

verapamil hcl tbcr or 120mg, 180 mg, 240 mg 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

VERELAN PM CP24 300MG (verapamil hcl) 1 MO; *

CARDIOTONICS - Drugs to Treat Heart Failureand Abnormal Heart RhythmCardiac Glycosidesdigoxin soln or 0.05 mg/ml 1 MO; *

digoxin tabs or 0.25 mg,250 mcg, 0.125 mg, 125mcg

1MO; *

LANOXIN PEDIATRICSOLN 4 +

LANOXIN TABS OR 62.5MCG 3 MO; +

CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Heart and Circulation ConditionsCardiovascular Agents Misc. - Combinationsamlodipine besylate-atorvastatin calcium tabs 1 MO; *

BIDIL TABS 3 MO; +

ENTRESTO TABS 3 PA; MO; +

Impotence Agents

CAVERJECT IMPULSEKIT 2

Check plan forcoverage; Limit4 boxes permonth;QL(0.1429 ea daily);MO; NT; +

CAVERJECT SOLR 20MCG 2


CAVERJECT SOLR 40MCG 2

Check plan forcoverage; Limit4 vials permonth;QL(0.1429 ea daily);MO; NT; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

CIALIS TABS 5 MG(tadalafil) 3

PA; Check planforcoverage;MO;+

EDEX KIT 2


MUSE PLLT 2


sildenafil citrate tabs 1

Check plan forcoverage;QL(0.1429 ea daily);MO; NT; *

tadalafil tabs 10 mg, 20 mg 1


tadalafil tabs 2.5 mg, 5 mg 1PA; Check planforcoverage;MO; *

vardenafil hcl tabs 1


vardenafil hcl tbdp 1


Prostaglandin VasodilatorsORENITRAM TBCR 0.125MG 3 PA; +

ORENITRAM TBCR 0.25MG, 1 MG, 2.5 MG, 5 MG 5 PA; NDS; +

treprostinil soln 5 B/D; NDS;LA; +

TYVASO REFILL SOLN 5 B/D; NDS;LA; +

TYVASO SOLN 5 B/D; NDS;LA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TYVASO STARTER SOLN 5 B/D; NDS;LA; +

VENTAVIS SOLN 10MCG/ML 2 B/D; LA; +

VENTAVIS SOLN 20MCG/ML 5 B/D; NDS;LA; +

Pulmonary Hypertension - Endothelin Receptorambrisentan tabs 5 NDS;LA; +

bosentan tabs 5 NDS;LA; +

OPSUMIT TABS 5 PA; NDS; +

TRACLEER TBSO 32 MG 5 NDS;LA; +

Pulmonary Hypertension - Phosphodiesterasesildenafil citrate (pulmonaryhypertension) soln iv 10mg/12.5ml

5PA; NDS; +

sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) tabs or 20mg

1PA; *

tadalafil (pulmonaryhypertension) tabs 5 PA; NDS; +

Pulmonary Hypertension - Prostacyclin ReceptorUPTRAVI TABS 5 PA; NDS;LA; +

UPTRAVI TBPK 5 PA; NDS;LA; +

Pulmonary Hypertension - Sol Guanylate Cyclase

ADEMPAS TABS 0.5 MG 5 PA; NDS;SL(15ea daily); +

ADEMPAS TABS 1 MG 5PA;NDS;SL(7.5 eadaily); +


ADEMPAS TABS 2 MG 5PA;NDS;SL(3.75ea daily); +


Sinus Node Inhibitors


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

CORLANOR SOLN 5MG/5ML 3 SL(15 ml daily);

+

CORLANOR TABS 5 MG 3 SL(3 ea daily);MO; +

CORLANOR TABS 7.5 MG 3 SL(2 ea daily);MO; +

Transthyretin Stabilizers

VYNDAMAX CAPS 5 PA; NDS;QL(1ea daily); +

VYNDAQEL CAPS 5 PA; NDS;QL(4ea daily); +

CEPHALOSPORINS - Drugs to Treat BacterialInfectionsCephalosporins - 1st Generationcefadroxil caps 1 MO; *

cefadroxil susr 1 MO; *

cefadroxil tabs 1 MO; *

cefazolin sodium solr ij 500mg, 1 gm, 10 gm 4 MO; +

cephalexin caps 1 MO; *

cephalexin susr 1 MO; *

cephalexin tabs 1 MO; *

Cephalosporins - 2nd Generationcefaclor caps 250 mg, 500mg 1 MO; *

cefaclor monohydrate tb12 1 MO; *

cefoxitin sodium solr ij 10gm 4 +

cefoxitin sodium solr iv 1gm, 2 gm 4 +

cefprozil susr 1 MO; *

cefprozil tabs 1 MO; *

cefuroxime axetil tabs 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

cefuroxime sodium solr ij7.5 gm 4 +

cefuroxime sodium solr ij750 mg 4 MO; +

cefuroxime sodium solr iv1.5 gm 4 +

Cephalosporins - 3rd Generationcefdinir caps 1 MO; *

cefdinir susr 1 MO; *

cefixime caps 1 MO; *

cefixime susr 1 MO; *

cefpodoxime proxetil susr 1 MO; *

cefpodoxime proxetil tabs 1 MO; *

ceftazidime solr ij 2 gm, 1gm 4 MO; +

ceftazidime solr ij 6 gm 4 +

ceftriaxone sodium indextrose soln 20 mg/ml 4 SL(200 ml

daily); +ceftriaxone sodium solr ij 1gm 4 SL(4 ea daily);

MO; +ceftriaxone sodium solr ij 2gm 4 SL(2 ea daily);

MO; +ceftriaxone sodium solr ij250 mg 4 SL(16 ea daily);

MO; +ceftriaxone sodium solr ij500 mg 4 SL(8 ea daily);

MO; +ceftriaxone sodium solr iv 1gm 4 SL(4 ea daily);

+ceftriaxone sodium solr iv10 gm 4 MO; +

ceftriaxone sodium solr iv 2gm 4 SL(2 ea daily);

MO; +Cephalosporins - 4th Generationcefepime hcl solr 4 MO; +

CEFEPIME SOLN 4 +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Cephalosporins - 5th GenerationTEFLARO SOLR 4 +

CONTRACEPTIVES - Drugs to PreventPregnancyCombination Contraceptives - Oraldesogestrel & ethinylestradiol tabs 1 MO; *

desogestrel-ethinylestradiol (biphasic) tabs 1 MO; *

drospirenone-ethinylestradiol tabs 1 MO; *

drospirenone-ethinylestradiol-levomefolatecalcium tabs

1MO; *

ethynodiol diacet & ethestrad tabs 1 MO; *

levonorgestrel & ethestradiol tabs 1 MO; *

levonorgestrel-eth estradiol(triphasic) tabs 1 MO; *

levonorgestrel-ethinylestradiol (91-day) tabs 1 (QUARTETTE);

MO; *levonorgestrel-ethinylestradiol (91-day) tabs 1 biphasic;MO; *

levonorgestrel-ethinylestradiol (continuous) tabs 1 MO; *

LO LOESTRIN FE TABS 3 MO; +

norethin acet & estrad-fechew 1 MO; *

norethin acet & estrad-fetabs 1 MO; *

norethindrone & ethestradiol tabs 1 MO; *

norethindrone & ethinylestradiol-fe chew 1 MO; *

norethindrone acet & ethestra tabs 1 MO; *

norethindrone-eth estradiol(triphasic) tabs 1 MO; *

norgestimate-ethinylestradiol (triphasic) tabs 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

norgestimate-ethinylestradiol tabs 1 MO; *

norgestrel & ethinylestradiol tabs 0.3 mg-30mcg

1MO; *

norgestrel & ethinylestradiol tabs 0.5 mg-50mcg

1*

TAYTULLA CAPS 3 MO; +

Combination Contraceptives - Transdermalnorelgestromin-ethinylestradiol ptwk 1 MO; *

Combination Contraceptives - Vaginaletonogestrel-ethinylestradiol ring 1 MO; *

Emergency ContraceptivesELLA TABS 2 +

Progestin Contraceptives - InjectableDEPO-SUBQ PROVERA104 SUSY 4 MO; +

medroxyprogesteroneacetate (contraceptive)susp

4MO; +

medroxyprogesteroneacetate (contraceptive)susy

4MO; +

Progestin Contraceptives - Oralnorethindrone(contraceptive) tabs 1 MO; *

CORTICOSTEROIDS - Steroid Hormone Drugs toTreat Systemic Swelling ConditionsGlucocorticosteroidsbetamethasone sodphosphate & acetate susp 4 MO; +

budesonide cpep 3 mg 1 MO; *

budesonide tb24 9 mg 5 NDS;MO; +

cortisone acetate tabs 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

DEPO-MEDROL SUSP 20MG/ML 4 MO; +

dexamethasone elix 0.5mg/5ml 1 MO; *

dexamethasone sodiumphosphate soln ij 10 mg/ml 4 +

dexamethasone sodiumphosphate soln ij 10 mg/ml 4 Preservative

Free;MO; +dexamethasone sodiumphosphate soln ij 100mg/10ml, 120 mg/30ml, 20mg/5ml, 4 mg/ml

4

MO; +

dexamethasone soln 0.5mg/5ml 1 MO; *

dexamethasone tabs 1 mg,1.5 mg, 2 mg, 0.5 mg, 0.75mg, 4 mg, 6 mg

1MO; *

dexamethasone tbpk 1.5mg, 1.5 mg 1 MO; *

EMFLAZA SUSP 5 PA; NDS;MO; +

EMFLAZA TABS 5 PA; NDS;MO; +

hydrocortisone tabs 1 MO; *

KENALOG-10 SUSP 4 MO; +

MEDROL TABS 2 MG 2 MO; +

methylprednisolone acetatesusp 80 mg/ml, 40 mg/ml 1 MO; *

methylprednisolone sodsucc solr 1 MO; *

methylprednisolone tabs 1 MO; *

methylprednisolone tbpk 1 MO; *

prednisolone sodiumphosphate soln or 15mg/5ml, 5 mg/5ml, 25mg/5ml

1

MO; *

prednisolone sodiumphosphate tbdp or 10 mg,15 mg, 30 mg

1MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

prednisolone soln 1 MO; *

prednisolone tabs 1 MO; *

prednisone conc 1 MO; *

prednisone soln 1 MO; *

prednisone tabs 1 MO; *

prednisone tbpk 1 MO; *

SOLU-CORTEF SOLR 100MG, 250 MG, 500 MG 4 MO; +

SOLU-CORTEF SOLR1000 MG 4 +

SOLU-MEDROL SOLR 2GM 4 +

triamcinolone acetonidesusp 40 mg/ml, 400mg/10ml

4MO; +

Mineralocorticoidsfludrocortisone acetatetabs 1 MO; *

COUGH/COLD/ALLERGY - Drugs to TreatCough, Cold and Allergy SymptomsAntitussivesbenzonatate caps 150 mg,100 mg, 200 mg 1 MO; NT; *

Cough/Cold/Allergy CombinationsCLARINEX-D 12 HOURTB12 3 MO; +

hydrocodone polistirex-chlorpheniramine polistirexsuer

1AL(Up to 64 yrsold); MO; NT; *

promethazine &phenylephrine syrp 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *promethazine-phenylephrine-codeinesyrp

1AL(Up to 64 yrsold); NT; *

SEMPREX-D CAPS 3 MO; +

Mucolytics


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

acetylcysteine soln 1 B/D; MO; *

DERMATOLOGICALS - Drugs to Treat SkinConditionsAcne ProductsABSORICA CAPS 25 MG,35 MG, 10 MG, 20 MG, 40MG

3+

adapalene crea 0.1 % 1 MO; *

adapalene gel 0.1 % 1 RX/OTC; MO; *

adapalene gel 0.3 % 1 MO; *

adapalene-benzoylperoxide gel 1 MO; *

AZELEX CREA 3 MO; +

benzoyl peroxide-erythromycin gel 1 MO; *

CLINDAGEL GEL(clindamycin phosphate(topical))

3MO; +

clindamycin phosphate(topical) foam 1 MO; *

clindamycin phosphate(topical) gel 1 MO; *

clindamycin phosphate(topical) lotn 1 MO; *

clindamycin phosphate(topical) soln 1 QL(2 ml daily);

MO; *clindamycin phosphate(topical) swab 1 MO; *

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide(refrigerate) gel

1MO; *

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel 1 MO; *

clindamycin phosphate-tretinoin gel 1 MO; *

erythromycin (acne aid) gel 1 MO; *

erythromycin (acne aid)soln 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

FABIOR FOAM 3

Limit 100gmspermonth;QL(3.34gm daily); MO;+

isotretinoin caps 1 *

RETIN-A MICRO PUMPGEL 0.08 % 3 MO; +

sulfacetamide sodium(acne) lotn 1 MO; *

tretinoin crea 1 MO; *

tretinoin gel 1 MO; *

tretinoin microsphere gel 1 MO; *

Anti-inflammatory Agents - Topicaldiclofenac epolamine ptch 1 PA; MO; *

diclofenac sodium (topical)gel 1 % 1

SL(33.34 gmdaily); RX/OTC;MO; *

diclofenac sodium (topical)soln 1.5 % 1 QL(15 ml

daily); MO; *

FLECTOR PTCH 3 PA; MO; +

FLECTOR PTCH(diclofenac epolamine) 3 PA; MO; +

PENNSAID SOLN 5PA; NDS;QL(8gm daily); MO;+

Antibiotics - Topical

CENTANY OINT 3 QL(0.74 gmdaily); MO; +

CORTISPORIN CREA 2 MO; +

CORTISPORIN OINT 2 MO; +

gentamicin sulfate (topical)crea 1 MO; *

mupirocin calcium (topical)crea 1 QL(1 gm daily);

MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

mupirocin oint 1 QL(0.74 gmdaily); MO; *

Antifungals - Topicalciclopirox gel 0.77 % 1 MO; *

ciclopirox olamine crea 1 MO; *

ciclopirox olamine susp 1 MO; *

ciclopirox sham 1 % 1 MO; *

clotrimazole (topical) crea 1 RX/OTC; MO; *

clotrimazole (topical) soln 1 RX/OTC; MO; *

econazole nitrate crea 1 QL(3 gm daily);MO; *

ERTACZO CREA 3 MO; +

JUBLIA SOLN 3 PA; MO; +

KERYDIN SOLN(tavaborole) 3 PA; MO; +

ketoconazole (topical) crea 1 QL(2 gm daily);MO; *

ketoconazole (topical) foam 1 QL(3.34 gmdaily); MO; *

ketoconazole (topical)sham 1 QL(4 ml daily);

MO; *

luliconazole crea 1 MO; *

LUZU CREA (luliconazole) 3 MO; +

MENTAX CREA 2 RX/OTC; MO;+

naftifine hcl crea 1 %, 2 % 1 MO; *

naftifine hcl gel 1 % 1 MO; *

NAFTIN GEL 1 % (naftifinehcl) 3 MO; +

NAFTIN GEL 2 % 3 MO; +

nystatin (topical) crea 1 QL(2 gm daily);MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

nystatin (topical) oint 1 QL(2 gm daily);MO; *

nystatin (topical) powd 1 QL(2 gm daily);MO; *

nystatin-triamcinolone crea 1 MO; *

nystatin-triamcinolone oint 1 MO; *

oxiconazole nitrate crea 1 MO; *

OXISTAT LOTN 3 MO; +

tavaborole soln 1 PA; MO; *

Antineoplastic or Premalignant Lesion Agents -CARAC CREA (fluorouracil(topical)) 5 NDS;MO; +

diclofenac sodium (actinickeratoses) gel 3

PA; QL(3.34gm daily); MO;+

fluorouracil (topical) crea0.5 % 5 NDS;MO; +

fluorouracil (topical) crea 5% 1 MO; *

fluorouracil (topical) soln 2%, 5 % 1 MO; *

PANRETIN GEL 2 +

PICATO GEL 5 NDS;MO; +

TARGRETIN GEL EX 1 % 5 PA; NDS;QL(2gm daily); +

VALCHLOR GEL 5 PA; NDS;MO;+

Antipruritics - Topicaldoxepin hcl (antipruritic)crea 3 PA; QL(1.5 gm

daily); MO; +PRUDOXIN CREA(doxepin hcl (antipruritic)) 3 PA; QL(1.5 gm

daily); MO; +ZONALON CREA (doxepinhcl (antipruritic)) 3 PA; QL(1.5 gm

daily); MO; +Antipsoriatics


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

acitretin caps 10 mg, 25 mg 1 MO; *

acitretin caps 17.5 mg 5 NDS;MO; +

calcipotriene crea 1 QL(4 gm daily);MO; *

calcipotriene oint 1 MO; *

calcipotriene soln 1 MO; *

calcitriol (topical) oint 1 MO; *

COSENTYXSENSOREADY PEN SOAJ 5 PA; NDS;LA; +

COSENTYX SOSY 5 PA; NDS;LA; +

ILUMYA SOSY 5 PA; NDS; +

methoxsalen rapid caps 5 NDS;MO; +

SILIQ SOSY 5 PA; NDS; +

SKYRIZI PSKT 5 PA; NDS; +

SORILUX FOAM 3 MO; +

STELARA SOLN 5 PA; NDS; +

STELARA SOSY 5 PA; NDS; +

TALTZ SOAJ 5 PA; NDS; +

TALTZ SOSY 5 PA; NDS; +

tazarotene crea 1 MO; *

TAZORAC CREA 0.05 % 2 MO; +

TAZORAC GEL 0.05 %,0.1 % 2 MO; +

TREMFYA SOPN 5 PA; NDS; +

TREMFYA SOSY 5 PA; NDS; +

VECTICAL OINT (calcitriol(topical)) 3 MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Antiseborrheic Productsselenium sulfide lotn 2.5 % 1 MO; *

Antivirals - Topicalacyclovir topical crea 5 NDS;MO; +

acyclovir topical oint 1 MO; *

DENAVIR CREA 5 NDS;MO; +

XERESE CREA 3 MO; +

Burn Productssilver sulfadiazine crea 1 MO; *

SULFAMYLON CREA 85MG/GM 3 MO; +

Corticosteroids - Topicalalclometasone dipropionatecrea 1 MO; *

alclometasone dipropionateoint 1 MO; *

amcinonide crea 1 MO; *

betamethasonedipropionate (topical) crea 1 MO; *

betamethasonedipropionate (topical) lotn 1 MO; *

betamethasonedipropionate (topical) oint 1 MO; *

betamethasonedipropionate augmentedcrea

1MO; *

betamethasonedipropionate augmentedgel

1MO; *

betamethasonedipropionate augmentedlotn

1MO; *

betamethasonedipropionate augmentedoint

1MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

betamethasone valeratecrea 1 MO; *

betamethasone valeratefoam 1 MO; *

betamethasone valeratelotn 1 MO; *

betamethasone valerateoint 1 MO; *

calcipotriene-betamethasonedipropionate oint

5NDS;SL(14.28gm daily); MO;+

calcipotriene-betamethasonedipropionate susp

5NDS;SL(14.28gm daily); MO;+

CAPEX SHAM 3 MO; +

clobetasol propionate crea 1 MO; *

clobetasol propionateemollient base crea 1 MO; *

clobetasol propionate foam 1 Non-emulsion;MO; *

clobetasol propionate gel 1 MO; *

clobetasol propionate liqd 1 MO; *

clobetasol propionate lotn 1 MO; *

clobetasol propionate oint 1 MO; *

clobetasol propionate sham 1 MO; *

clobetasol propionate soln 1 MO; *

clocortolone pivalate crea 1 MO; *

CLODERM CREA 3 MO; +

CLODERM CREA(clocortolone pivalate) 3 MO; +

CLODERM PUMP CREA 3 MO; +

CORDRAN TAPE 4MCG/SQCM 3 MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

desonide crea 1 QL(2 gm daily);MO; *

desonide lotn 1 QL(3.94 mldaily); MO; *

desonide oint 1 QL(2 gm daily);MO; *

desoximetasone crea 0.05%, 0.25 % 1 MO; *

desoximetasone gel 0.05% 1 MO; *

desoximetasone liqd 0.25% 1 MO; *

desoximetasone oint 0.05%, 0.25 % 1 MO; *

diflorasone diacetate crea 1 MO; *

diflorasone diacetate oint 1 MO; *

ENSTILAR FOAM 5 NDS;SL(15 gmdaily); MO; +

fluocinolone acetonide crea 1 MO; *

fluocinolone acetonide oil 1 MO; *

fluocinolone acetonide oint 1 MO; *

fluocinolone acetonide soln 1 MO; *

fluocinonide crea 0.05 % 1 MO; *

fluocinonide emulsifiedbase crea 1 MO; *

fluocinonide gel 0.05 % 1 MO; *

fluocinonide oint 0.05 % 1 MO; *

fluocinonide soln 0.05 % 1 MO; *

flurandrenolide crea 1 MO; *

flurandrenolide lotn 1 MO; *

fluticasone propionate crea 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

fluticasone propionate lotn 1 MO; *

fluticasone propionate oint 1 MO; *

halcinonide crea 1 MO; *

halobetasol propionatecrea 1 MO; *

halobetasol propionate oint 1 MO; *

hydrocortisone (topical)crea 1 % 1 RX/OTC; MO; *

hydrocortisone (topical)crea 2.5 % 1 MO; *

hydrocortisone (topical) lotn2.5 % 1 MO; *

hydrocortisone (topical) oint1 % 1 RX/OTC; MO; *

hydrocortisone (topical) oint2.5 % 1 MO; *

hydrocortisone butyratecrea 1 QL(1.5 gm

daily); MO; *hydrocortisone butyratehydrophilic lipo base crea 1 QL(1.5 gm

daily); MO; *hydrocortisone butyratelotn 1 QL(3.94 ml

daily); MO; *hydrocortisone butyrateoint 1 QL(1.5 gm

daily); MO; *hydrocortisone butyratesoln 1 QL(2 ml daily);

MO; *hydrocortisone valeratecrea 1 MO; *

hydrocortisone valerate oint 1 MO; *

mometasone furoate crea 1 MO; *

mometasone furoate oint 1 MO; *

mometasone furoate soln 1 MO; *

prednicarbate crea 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TACLONEX SUSP(calcipotriene-betamethasonedipropionate)

5

NDS;SL(14.28gm daily); MO;+

triamcinolone acetonide(topical) aers 0.147 mg/gm 1 MO; *

triamcinolone acetonide(topical) crea 0.025 %, 0.5%, 0.1 %

1MO; *

triamcinolone acetonide(topical) lotn 0.025 %, 0.1%

1MO; *

triamcinolone acetonide(topical) oint 0.025 %, 0.1%, 0.5 %

1MO; *

ULTRAVATE LOTN 5 PA; NDS;MO;+

Emollientslactic acid (ammoniumlactate) crea 1 RX/OTC; MO; *

lactic acid (ammoniumlactate) lotn 1 RX/OTC; MO; *

Enzymes - TopicalSANTYL OINT 3 MO; +

Immunomodulating Agents - Topicalimiquimod crea 3.75 % 5 NDS;MO; +

imiquimod crea 5 % 1 MO; *

ZYCLARA CREA(imiquimod) 5 NDS;MO; +

ZYCLARA PUMP CREA2.5 % 5 NDS;MO; +

ZYCLARA PUMP CREA3.75 % (imiquimod) 5 NDS;MO; +

Immunosuppressive Agents - Topicalpimecrolimus crea 1 PA; MO; *

tacrolimus (topical) oint 1 PA; MO; *

Keratolytic/Antimitotic Agents


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

CONDYLOX GEL 3 MO; +

podofilox soln 1 MO; *

Local Anesthetics - Topicallidocaine hcl gel ex 2 % 1 MO; *

lidocaine hcl prsy ex 2 % 1 MO; *

lidocaine hcl soln ex 4 % 1 QL(6.67 mldaily); MO; *

lidocaine oint 1 QL(5 gm daily);MO; *

lidocaine ptch 1 PA; SL(3 eadaily); MO; *

lidocaine-prilocaine crea 1 QL(2 gm daily);MO; *

Rosacea Agentsazelaic acid gel 1 MO; *

doxycycline (rosacea) cpdr 1 MO; *

FINACEA FOAM 3 MO; +

ivermectin (rosacea) crea 1 MO; *

metronidazole (topical)crea 1 MO; *

metronidazole (topical) gel 1 MO; *

metronidazole (topical) lotn 1 MO; *

MIRVASO GEL 3 PA; MO; +

NORITATE CREA 5 NDS;MO; +

ORACEA CPDR(doxycycline (rosacea)) 3 MO; +

Scabicides & Pediculicidescrotamiton lotn 1 MO; *

malathion lotn 1 MO; *

permethrin crea 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Wound Care ProductsREGRANEX GEL 5 NDS;MO; +

DIGESTIVE AIDS - Drugs to Treat Low DigestiveEnzymesDigestive EnzymesCREON CPEP 114000UNIT-180000 UNIT-36000UNIT, 12000 UNIT-38000UNIT-60000 UNIT, 15000UNIT-3000 UNIT-9500UNIT, 19000 UNIT-30000UNIT-6000 UNIT

2

MO; +

CREON CPEP 120000UNIT-24000 UNIT-76000UNIT

3MO; +

PANCREAZE CPEP 2 MO; +

PERTZYE CPEP 3 MO; +

SUCRAID SOLN 3 LA; MO; +

VIOKACE TABS 3 MO; +

ZENPEP CPEP 10000UNIT-14000 UNIT-3000UNIT, 10000 UNIT-32000UNIT-42000 UNIT, 105000UNIT-25000 UNIT-79000UNIT, 15000 UNIT-47000UNIT-63000 UNIT, 17000UNIT-24000 UNIT-5000UNIT, 20000 UNIT-63000UNIT-84000 UNIT

3

MO; +

ZENPEP CPEP 126000UNIT-168000 UNIT-40000UNIT

5NDS;MO; +

DIURETICS - Drugs to Treat Heart, CirculationConditions and Blood PressureCarbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamide cp12 1 MO; *

acetazolamide tabs 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

KEVEYIS TABS 5PA; NDS;SL(4ea daily); MO;+

methazolamide tabs 1 MO; *

Diuretic CombinationsALDACTAZIDE TABS 50MG-50 MG 2 MO; +

amiloride &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

spironolactone &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

triamterene &hydrochlorothiazide caps 1 MO; *

triamterene &hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

Loop Diureticsbumetanide tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg 1 MO; *

ethacrynic acid tabs 5 NDS;MO; +

furosemide soln ij 10 mg/ml 4 MO; +

furosemide soln or 10mg/ml 1 MO; *

furosemide tabs or 20 mg,40 mg, 80 mg 1 MO; *

torsemide tabs 1 MO; *

Potassium Sparing Diureticsamiloride hcl tabs 1 MO; *

spironolactone tabs 1 MO; *

triamterene caps 1 MO; *

Thiazides and Thiazide-Like Diureticschlorothiazide tabs 250 mg,500 mg 1 MO; *

chlorthalidone tabs 1 MO; *

hydrochlorothiazide caps 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

hydrochlorothiazide tabs 1 MO; *

indapamide tabs 1 MO; *

metolazone tabs 1 MO; *

ENDOCRINE AND METABOLIC AGENTS -MISC. - Drugs to Treat Bone Disease andRegulate HormonesBone Density Regulatorsalendronate sodium tabs10 mg 1 MO; *

alendronate sodium tabs35 mg, 70 mg 1 QL(0.15 ea

daily); MO; *alendronate sodium tabs 5mg 1 *

calcitonin (salmon) soln 1 MO; *

FORTEO SOPN 5

PA; NDS; Limit2.4mls per 28days;QL(0.09ml daily); +

FOSAMAX PLUS D TABS 3 QL(0.15 eadaily); MO; +

ibandronate sodium soln iv3 mg/3ml 4 QL(0.036 ml

daily); MO; +

ibandronate sodium tabs or150 mg 1

Limit 1 tab per28 days (3 per84);QL(0.036ea daily); MO; *

MIACALCIN SOLN 4 MO; +

NATPARA CART 5 PA; NDS;LA; +

PROLIA SOSY 2 PA; QL(0.006ml daily); +

risedronate sodium tabs150 mg 1 QL(0.04 ea

daily); MO; *risedronate sodium tabs 30mg, 5 mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *risedronate sodium tabs 35mg 1 QL(0.15 ea

daily); MO; *risedronate sodium tbec 35mg 1 QL(0.15 ea

daily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TYMLOS SOPN 5 PA; NDS; +

XGEVA SOLN 5

NDS; Limit6.8mls per 28days;QL(0.243ml daily); +

zoledronic acid conc 4mg/5ml 4 +

zoledronic acid soln 5mg/100ml 1

Limit 1 doseperyear;QL(0.28ml daily); *

CorticotropinACTHAR GEL 5 PA; NDS;LA; +

Fertility RegulatorsCHORIONICGONADOTROPIN SOLR 4 PA; +

NOVAREL SOLR 4 PA; +

PREGNYL W/DILUENTBENZYLALCOHOL/NACLSOLR

4PA; +

GnRH/LHRH AntagonistsORILISSA TABS 5 PA; NDS;MO; +

Growth Hormone Receptor AntagonistsSOMAVERT SOLR 5 PA; NDS;LA; +

Growth Hormone Releasing Hormones (GHRH)EGRIFTA SV SOLR 5 NDS; +

Growth HormonesGENOTROPIN MINIQUICKSOLR 0.4 MG 4 PA; +

GENOTROPIN SOLR 5MG 4 PA; +

HUMATROPE COMBOPACK SOLR 5 PA; NDS; +

HUMATROPE SOLR 12MG, 24 MG 5 PA; NDS; +

HUMATROPE SOLR 6 MG 4 PA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

NORDITROPIN FLEXPROSOPN 10 MG/1.5ML, 5MG/1.5ML

5PA; NDS; +

NUTROPIN AQ NUSPIN20 SOPN 5 PA; NDS; +

OMNITROPE SOCT 10MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML 5 PA; NDS; +

SEROSTIM SOLR 4 MG, 6MG 5 PA; NDS; +

ZOMACTON SOLR 5 MG 4 PA; +

Hormone Receptor ModulatorsOSPHENA TABS 3 MO; +

raloxifene hcl tabs 1 QL(1 ea daily);MO; *

Insulin-Like Growth Factor Receptor InhibitorsTEPEZZA SOLR 5 PA; NDS; +

Insulin-Like Growth Factors (Somatomedins)INCRELEX SOLN 4 LA; +

LHRH/GnRH Agonist Analog PituitaryFENSOLVI KIT 4 MO; +

LUPANETA PACK KIT 5 NDS; +

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 11.25 MG, 15MG

4+

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 7.5 MG 5 NDS; +

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 5 NDS; +

SYNAREL SOLN 5 NDS;MO; +

TRIPTODUR SRER 5 NDS;MO; +

Metabolic Modifierscalcitriol caps or 0.25 mcg,0.5 mcg 1 MO; *

calcitriol soln or 1 mcg/ml 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

CARBAGLU TABS 3 LA; MO; +

cinacalcet hcl tabs 30 mg 1 *

cinacalcet hcl tabs 60 mg,90 mg 5 NDS; +

CRYSVITA SOLN 5 PA; NDS;LA; +

CYSTADANE POWD 3 LA; MO; +

doxercalciferol caps or 0.5mcg, 1 mcg, 2.5 mcg 1 MO; *

FABRAZYME SOLR 5 NDS;LA; +

GALAFOLD CAPS 5 PA; NDS;LA; +

KANUMA SOLN 5 NDS;LA; +

KUVAN PACK (sapropterindihydrochloride) 5 PA; NDS;LA; +

KUVAN TBSO (sapropterindihydrochloride) 5 PA; NDS;LA; +

levocarnitine (metabolicmodifiers) tabs 330 mg 1 MO; *

LUMIZYME SOLR 5 NDS;LA; +

MYALEPT SOLR 5 NDS;LA; MO; +

NAGLAZYME SOLN 5 NDS;LA; +

nitisinone caps 1 MO; *

ORFADIN CAPS 20 MG 2 LA; MO; +

PALYNZIQ SOSY 5 PA; NDS;LA; +

paricalcitol caps or 1 mcg,2 mcg, 4 mcg 1 MO; *

RAVICTI LIQD 3 LA; +

RAYALDEE CPCR 3 PA; MO; +

REVCOVI SOLN 5 PA; NDS;LA;MO; +

sapropterin dihydrochloridepack 5 PA; NDS;LA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

sapropterin dihydrochloridetbso 5 PA; NDS;LA; +

STRENSIQ SOLN 5 PA; NDS;LA;MO; +

VIMIZIM SOLN 5 NDS;LA; +

XURIDEN PACK 5 NDS;SL(4 eadaily); MO; +

Posterior Pituitary Hormonesdesmopressin acetate solnij 4 mcg/ml 4 MO; +

desmopressin acetatespray refrigerated soln 1 MO; *

desmopressin acetatespray soln 1 MO; *

desmopressin acetate tabsor 0.1 mg, 0.2 mg 1 MO; *

STIMATE SOLN 3 +

Prolactin Inhibitorscabergoline tabs 1 MO; *

Somatostatic Agentsoctreotide acetate soln 100mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000mcg/ml, 50 mcg/ml, 1000mcg/5ml, 200 mcg/ml

4

+

SANDOSTATIN LARDEPOT KIT 5 NDS; +

SIGNIFOR LAR SRER 10MG 5

NDS; Limit 6vials per 28days;SL(0.22ea daily); LA;MO; +






Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites




NDS; Limit 1vial per 28days;SL(0.036ea daily); LA;MO; +

SIGNIFOR SOLN 5 NDS;LA; MO; +

SOMATULINE DEPOTSOLN 5 NDS; +

Vasopressin Receptor AntagonistsJYNARQUE TABS 15 MG,30 MG 5 NDS;MO; +

JYNARQUE TBPK 5 PA; NDS;LA; +

JYNARQUE TBPK 15 MG, 5 PA; NDS;LA;MO; +

SAMSCA TABS 15 MG 5 NDS;MO; +

tolvaptan tabs 15 mg, 30mg 5 NDS;MO; +

ESTROGENS - Hormone Replacement/ModifyingDrugsEstrogen Combinations

CLIMARA PRO PTWK 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

COMBIPATCH PTTW 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

DUAVEE TABS 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

estradiol & norethindroneacetate tabs 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *norethindrone acetate-ethinyl estradiol tabs 0.5mg-2.5 mcg

1AL(Up to 64 yrsold); MO; *

PREMPHASE TABS 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

PREMPRO TABS 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

EstrogensDELESTROGEN OIL 10MG/ML 4 MO; +

DIVIGEL GEL 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

ELESTRIN GEL 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

estradiol pttw td 0.025mg/24hr, 0.0375 mg/24hr,0.05 mg/24hr, 0.075mg/24hr, 0.1 mg/24hr

1

AL(Up to 64 yrsold); MO; *

estradiol ptwk td 0.05mg/24hr, 0.06 mg/24hr,0.075 mg/24hr, 0.1mg/24hr, 37.5 mcg/24hr,0.025 mg/24hr

1

AL(Up to 64 yrsold); MO; *

estradiol tabs or 0.5 mg, 1mg, 2 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

estradiol valerate oil 4 MO; +

EVAMIST SOLN 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

MENOSTAR PTWK 3 AL(Up to 64 yrsold); MO; +

PREMARIN TABS OR 0.3MG, 0.45 MG, 0.625 MG,0.9 MG, 1.25 MG

3AL(Up to 64 yrsold); MO; +

FLUOROQUINOLONES - Drugs to Treat BacterialInfectionsFluoroquinolonesBAXDELA SOLR IV 300MG 5 PA; NDS; +

BAXDELA TABS OR 450MG 5 ST; NDS;MO; +

CIPRO SUSR 5GM/100ML, 500 MG/5ML 3 MO; +

ciprofloxacin hcl tabs 1 MO; *

ciprofloxacin in d5w soln200 mg/100ml-5 % 4 +

ciprofloxacin in d5w soln400 mg/200ml-5 % 4 MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ciprofloxacin susr 1 MO; *

levofloxacin in d5w soln 4 +

levofloxacin soln iv 25mg/ml 4 +

levofloxacin soln or 25mg/ml 1 MO; *

levofloxacin tabs or 250mg, 500 mg, 750 mg 1 MO; *

moxifloxacin hcl tabs 1 MO; *

GASTROINTESTINAL AGENTS - MISC. -Miscellaneous Gastrointestinal DrugsFarnesoid X Receptor (FXR) Agonists

OCALIVA TABS 10 MG 5 PA; NDS;SL(1ea daily); +

OCALIVA TABS 5 MG 5 PA; NDS;SL(2ea daily); +

Gallstone Solubilizing AgentsCHENODAL TABS 5 NDS;LA; +

ursodiol caps 1 MO; *

ursodiol tabs 1 MO; *

Gastrointestinal Antiallergy Agentscromolyn sodium(mastocytosis) conc 1 MO; *

Gastrointestinal Chloride Channel ActivatorsAMITIZA CAPS 2 MO; +

Gastrointestinal Stimulantsmetoclopramide hcl soln ij5 mg/ml 4 MO; +

metoclopramide hcl soln or10 mg/10ml, 5 mg/5ml 1 MO; *

metoclopramide hcl tabs or5 mg, 10 mg 1 MO; *

Inflammatory Bowel Agentsbalsalazide disodium caps 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

CIMZIA KIT 5 PA; NDS; +

CIMZIA STARTER KIT KIT 5 PA; NDS; +

DIPENTUM CAPS 5 NDS;MO; +

ENTYVIO SOLR 5 PA; NDS; +

INFLECTRA SOLR 5 PA; NDS; +

mesalamine cp24 or 0.375gm 1 MO; *

mesalamine cpdr or 400mg 1 MO; *

mesalamine enem re 4 gm 1 MO; *

mesalamine supp re 1000mg 5 NDS;MO; +

mesalamine tbec or 1.2gm, 800 mg 1 MO; *

mesalamine w/ cleanser kit 1 MO; *

REMICADE SOLR 5 PA; NDS; +

RENFLEXIS SOLR 5 PA; NDS; +

STELARA SOLN 5 PA; NDS; +

sulfasalazine tabs 1 MO; *

sulfasalazine tbec 1 MO; *

Intestinal Acidifierslactulose (encephalopathy)soln 1 MO; *

Irritable Bowel Syndrome (IBS) Agents

alosetron hcl tabs 5 PA; NDS;MO;+

LINZESS CAPS 2 MO; +

VIBERZI TABS 5 PA; NDS;MO;+

Peripheral Opioid Receptor Antagonists


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

MOVANTIK TABS 3 MO; +

RELISTOR SOLN SC 12MG/0.6ML, 8 MG/0.4ML 5 NDS;MO; +

RELISTOR TABS OR 150MG 5 PA; NDS;MO; +

Phosphate Binder Agentscalcium acetate (phosphatebinder) caps 1 MO; *

calcium acetate (phosphatebinder) tabs 1 RX/OTC; MO; *

lanthanum carbonate chew 1 MO; *

sevelamer carbonate pack0.8 gm, 2.4 gm 5 NDS;MO; +

sevelamer carbonate tabs800 mg 1 MO; *

Short Bowel Syndrome (SBS) AgentsGATTEX KIT 5 PA; NDS;LA; +

Tryptophan Hydroxylase Inhibitors

XERMELO TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

GENITOURINARY AGENTS - MISCELLANEOUS- Miscellaneous Drugs to Treat ReproductiveOrgans and Urinary SystemAlkalinizerspotassium citrate(alkalinizer) tbcr 1 MO; *

Cystinosis AgentsCYSTAGON CAPS 3 +

PROCYSBI CPDR 25 MG,75 MG 3 +

Genitourinary Irrigantsacetic acid soln 1 MO; *

neomycin/polymyxin b gusoln 1 MO; *

sodium chloride (guirrigant) soln 1 MO; *

Interstitial Cystitis AgentsPuede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla enla página vii.



Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ELMIRON CAPS 3 MO; +

Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin hcl tb24 1 MO; *

CARDURA XL TB24 3 MO; +

dutasteride caps 1 MO; *

dutasteride-tamsulosin hclcaps 1 MO; *

finasteride tabs 1 MO; *

silodosin caps 1 MO; *

tamsulosin hcl caps 1 MO; *

GOUT AGENTS - Drugs to Treat Gout

Gout Agent Combinationscolchicine w/ probenecidtabs 1 MO; *

Gout Agents

allopurinol tabs 100 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

allopurinol tabs 300 mg 1 SL(2.66 eadaily); MO; *

colchicine tabs 1 MO; *

febuxostat tabs 1 MO; *

Uricosuricsprobenecid tabs 1 MO; *

HEMATOLOGICAL AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Blood DisordersAminolevulinate Synthase 1-Directed siRNA

GIVLAARI SOLN 5 PA; NDS;MO;+

Bradykinin B2 Receptor Antagonistsicatibant acetate soln 5 PA; NDS; +

Complement Inhibitors


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

BERINERT KIT 5 NDS;LA; +

CINRYZE SOLR 5 PA; NDS;LA; +

HAEGARDA SOLR 5 PA; NDS; +

RUCONEST SOLR 5 NDS; +

Hemataologic - Tyrosine Kinase InhibitorsTAVALISSE TABS 5 PA; NDS; +

Hematorheologic Agentspentoxifylline tbcr 1 MO; *

Plasma Kallikrein InhibitorsKALBITOR SOLN 5 NDS; +

TAKHZYRO SOLN 5 PA; NDS; +

Platelet Aggregation Inhibitorsanagrelide hcl caps 1 MO; *

aspirin-dipyridamole cp12 1 MO; *

BRILINTA TABS 2 MO; +

CABLIVI KIT 5 PA; NDS;MO; +

cilostazol tabs 1 MO; *

clopidogrel bisulfate tabs 1 MO; *

dipyridamole tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

prasugrel hcl tabs 1 MO; *

ZONTIVITY TABS 2 MO; +

HEMATOPOIETIC AGENTS - Drugs to TreatBlood DisordersAgents for Gaucher DiseaseCERDELGA CAPS 5 PA; NDS; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

CEREZYME SOLR 5 PA; NDS;LA; +

ELELYSO SOLR 5 NDS; +

miglustat caps 5 NDS;LA; MO; +

VPRIV SOLR 5 NDS; +

Agents for Sickle Cell DiseaseADAKVEO SOLN 5 PA; NDS; +

DROXIA CAPS 3 MO; +

ENDARI PACK 5 PA; NDS;MO;+

OXBRYTA TABS 5 PA; NDS;LA; +

Cobalaminscyanocobalamin soln 4 MO; NT; +

NASCOBAL SOLN 3 MO; NT; +

Folic Acid/Folates

folic acid tabs 1 RX/OTC; MO;NT; *

Hematopoietic Growth FactorsARANESP ALBUMINFREE SOLN 100 MCG/ML,25 MCG/ML, 40 MCG/ML,60 MCG/ML

4

PA; +

ARANESP ALBUMINFREE SOLN 200 MCG/ML,300 MCG/ML

5PA; NDS; +

ARANESP ALBUMINFREE SOSY 10MCG/0.4ML, 100MCG/0.5ML, 25MCG/0.42ML, 40MCG/0.4ML, 60MCG/0.3ML

4

PA; +

ARANESP ALBUMINFREE SOSY 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 300MCG/0.6ML, 500 MCG/ML

5

PA; NDS; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

DOPTELET TABS 5 PA; NDS;LA; +

EPOGEN SOLN 10000UNIT/ML 3 PA; +

EPOGEN SOLN 2000UNIT/ML, 3000 UNIT/ML,4000 UNIT/ML

4PA; +

EPOGEN SOLN 20000UNIT/ML 5 PA; NDS; +

GRANIX SOSY 300MCG/0.5ML, 480MCG/0.8ML

5PA; NDS; +

LEUKINE SOLR 5 PA; NDS; +

MULPLETA TABS 5 PA; NDS; +

NEULASTA ONPRO KITPSKT 5 PA; NDS; +

NEULASTA SOSY 5 PA; NDS; +

NEUPOGEN SOLN 5 PA; NDS; +

NEUPOGEN SOSY 5 PA; NDS; +

NIVESTYM SOSY 300MCG/0.5ML, 480MCG/0.8ML

5PA; NDS; +

PROCRIT SOLN 10000UNIT/ML, 2000 UNIT/ML,3000 UNIT/ML, 4000UNIT/ML

2

PA; +

PROCRIT SOLN 20000UNIT/ML, 40000 UNIT/ML 5 PA; NDS; +

PROMACTA PACK 12.5MG 5 PA; NDS;SL(12

ea daily); LA; +

PROMACTA PACK 25 MG 5 PA; NDS;SL(6ea daily); LA; +

PROMACTA TABS 12.5MG 5 PA; NDS;SL(12

ea daily); LA; +

PROMACTA TABS 25 MG 5 PA; NDS;SL(6ea daily); LA; +






Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

REBLOZYL SOLR 5 PA; NDS; +

RETACRIT SOLN 10000UNIT/ML, 2000 UNIT/ML,3000 UNIT/ML, 4000UNIT/ML, 40000 UNIT/ML

4

PA; +

ZARXIO SOSY 5 PA; NDS; +

Stem Cell MobilizersMOZOBIL SOLN 5 PA; NDS; +

HEMOSTATICS - Drugs to Stop Bleeding/TreatBlood DisordersHemostatics - Systemicaminocaproic acid soln or0.25 gm/ml 5 NDS;MO; +

aminocaproic acid tabs or1000 mg 5 NDS;MO; +

aminocaproic acid tabs or500 mg 1 MO; *

tranexamic acid soln iv1000 mg/10ml 1 *

tranexamic acid tabs or650 mg 1 MO; *

HYPNOTICS/SEDATIVES/SLEEP DISORDERAGENTSBarbiturate Hypnotics

phenobarbital elix 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

phenobarbital soln 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

phenobarbital tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

Hypnotics - Tricyclic Agentsdoxepin hcl (sleep) tabs 3mg 1 QL(2 ea daily);

MO; *doxepin hcl (sleep) tabs 6mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *Non-Barbiturate Hypnotics

EDLUAR SUBL 10 MG 3 SL(1 ea daily);MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

EDLUAR SUBL 5 MG 3 SL(2 ea daily);MO; +

eszopiclone tabs 1 MO; *

temazepam caps 1 MO; *

zaleplon caps 1 MO; *

zolpidem tartrate subl sl1.75 mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *zolpidem tartrate subl sl 3.5mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *zolpidem tartrate tabs or 10mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *zolpidem tartrate tabs or 5mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *zolpidem tartrate tbcr or12.5 mg 1 SL(1 ea daily);

MO; *zolpidem tartrate tbcr or6.25 mg 1 SL(2 ea daily);

MO; *Orexin Receptor Antagonists

BELSOMRA TABS 10 MG 3 PA; SL(2 eadaily); MO; +

BELSOMRA TABS 15 MG 3 PA; SL(1.33 eadaily); MO; +



Selective Melatonin Receptor AgonistsHETLIOZ CAPS 5 PA; NDS;MO; +

ramelteon tabs 1 MO; *

LAXATIVES - Bowel Treatment Drugs

Laxative Combinationsbisacodyl-peg 3350-potchloride-sod bicarb-sodchloride kit

1*

CLENPIQ SOLN 3 MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

GOLYTELY SOLR 2.82GM-21.5 GM-227.1 GM-5.53 GM-6.36 GM

3MO; +

peg 3350-kcl-nacl-nasulfate-na ascorbate-ascorbic acid solr

1MO; *

peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfatesolr

1MO; *

peg 3350-potassiumchloride-sod bicarbonate-sod chloride solr

1MO; *

PLENVU SOLR 3 MO; +

SUPREP BOWEL PREPKIT SOLN 3 MO; +

Laxatives - Miscellaneouslactulose soln 10 gm/15ml,20 gm/30ml 1 MO; *

Saline LaxativesOSMOPREP TABS 3 MO; +

LOCAL ANESTHETICS-Parenteral - Drugs forNumbingLocal Anesthetics - Amideslidocaine hcl (local anesth.)soln 4 +

MACROLIDES - Drugs to Treat BacterialInfectionsAzithromycinazithromycin pack or 1 gm 1 MO; *

azithromycin solr iv 500 mg 4 MO; +

azithromycin susr or 100mg/5ml, 200 mg/5ml 1 MO; *

azithromycin tabs or 250mg, 500 mg 1 MO; *

azithromycin tabs or 600mg 1 QL(0.29 ea

daily); MO; *ZITHROMAX PACK OR 1GM (azithromycin) 2 MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Clarithromycinclarithromycin susr 250mg/5ml 1 MO; *

clarithromycin tabs 250 mg,500 mg 1 MO; *

clarithromycin tb24 500 mg 1 MO; *

ErythromycinsERYTHROCINLACTOBIONATE SOLR 4 SL(8 ea daily);

+erythromycin base cpep250 mg 1 SL(16 ea daily);

MO; *erythromycin base tabs 250mg 1 SL(16 ea daily);

MO; *erythromycin base tabs 500mg 1 SL(8 ea daily);

MO; *erythromycinethylsuccinate susr 200mg/5ml

1SL(100 mldaily); MO; *

erythromycinethylsuccinate susr 400mg/5ml

1SL(50 ml daily);MO; *

erythromycinethylsuccinate tabs 400 mg 1 SL(10 ea daily);

MO; *FidaxomicinDIFICID TABS 5 NDS;MO; +

MEDICAL DEVICES AND SUPPLIES

Bandages-Dressings-Tapegauze pads 2" x 2" 1 RX/OTC; MO; *

Misc. Devices

ALCOHOL PADS 2 RX/OTC; MO;+

Parenteral Therapy SuppliesINSULIN SYRINGES ANDPEN NEEDLES 2 RX/OTC; MO;

+MIGRAINE PRODUCTS - Drugs to Treat MigraineHeadachesCalcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

AIMOVIG SOAJ 4 PA; MO; +

AJOVY SOSY 4 PA; MO; +

EMGALITY SOAJ 120MG/ML 4 PA; MO; +

EMGALITY SOSY 100MG/ML 5 PA; NDS;MO;

+EMGALITY SOSY 120MG/ML 4 PA; MO; +

Migraine Combinationsergotamine w/ caffeinesupp 1 MO; *

ergotamine w/ caffeine tabs 1 MO; *

sumatriptan-naproxensodium tabs 1 MO; *

TREXIMET TABS 10 MG-60 MG 3 +

Migraine Products - NSAIDsCAMBIA PACK 3 MO; +

Migraine Productsdihydroergotaminemesylate soln ij 1 mg/ml 1 MO; *

dihydroergotaminemesylate soln na 4 mg/ml 5 NDS;MO; +

ergotamine tartrate subl 1 *

MIGRANAL SOLN(dihydroergotaminemesylate)

5NDS;MO; +

Serotonin Agonists

almotriptan malate tabs 1 QL(0.4 eadaily); MO; *

eletriptan hydrobromidetabs 1 QL(0.2 ea

daily); MO; *

frovatriptan succinate tabs 1 QL(0.6 eadaily); MO; *

naratriptan hcl tabs 1 QL(0.3 eadaily); MO; *

rizatriptan benzoate tabs 1 QL(0.4 eadaily); MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

rizatriptan benzoate tbdp 1 QL(0.4 eadaily); MO; *

sumatriptan soln 20 mg/act 1 QL(0.4 eadaily); MO; *

sumatriptan soln 5 mg/act 1 QL(0.6 eadaily); MO; *

sumatriptan succinate soajsc 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 4

Auto-injector;Limit 4mls permonth;QL(0.14ml daily); MO; +

sumatriptan succinate soctsc 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 4

Solutioncartridge;Limit4mls permonth;QL(0.14ml daily); MO; +

sumatriptan succinate solnsc 6 mg/0.5ml 4


sumatriptan succinate sosysc 6 mg/0.5ml 4

Limit 4mls permonth;QL(0.14ml daily); +

sumatriptan succinate tabsor 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL(0.3 ea

daily); MO; *ZEMBRACE SYMTOUCHSOAJ 4 SL(2 ml daily);

MO; +

zolmitriptan tabs 2.5 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

zolmitriptan tabs 5 mg 1 SL(2 ea daily);MO; *

zolmitriptan tbdp 2.5 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

zolmitriptan tbdp 5 mg 1 SL(2 ea daily);MO; *

ZOMIG SOLN NA 2.5 MG 3 SL(4 ea daily);MO; +

ZOMIG SOLN NA 5 MG 3 SL(2 ea daily);MO; +

MINERALS & ELECTROLYTES

Electrolyte Mixturesdextrose in lactated ringerssoln 4 +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

dextrose w/ sodiumchloride soln 0.2 %-5 %,0.45 %-2.5 %, 0.33 %-5 %,0.45 %-5 %

4

+

dextrose w/ sodiumchloride soln 0.9 %-5 % 4 MO; +

lactated ringer's soln 109meq/l-130 meq/l-28 meq/l-3meq/l-4 meq/l, 20mg/100ml-30 mg/100ml-310 mg/100ml-600mg/100ml

4

+

parenteral electrolytes conc 4 B/D; +

potassium chloride indextrose & sodium chloridesoln 0.15 %-0.45 %-5 %,0.45 %-20 meq/l-5 %

4

+

TPN ELECTROLYTESCONC 4 B/D; +

Magnesiummagnesium sulfate soln ij50 % 4 +

PotassiumK-TAB TBCR 20 MEQ, 8MEQ (potassium chloride) 3 MO; +

potassium chloride cpcr or10 meq, 8 meq 1 MO; *

potassium chloridemicroencapsulated crystalser tbcr 20 meq, 10 meq

1MO; *

potassium chloride soln iv2 meq/ml 4 MO; +

potassium chloride soln or20 %, 10 % 1 MO; *

potassium chloride tbcr or20 meq, 10 meq, 8 meq 1 MO; *

Sodiumsodium chloride soln iv0.45 % 4 +

sodium chloride soln iv 3%, 5 %, 0.9 % 4 MO; +

Zinc


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

GALZIN CAPS 3 MO; NT; +

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC CLASSES

Chelating Agentspenicillamine tabs 1 MO; *

trientine hcl caps 5 NDS;MO; +

EnzymesXIAFLEX SOLR 5 NDS;MO; +

ImmunomodulatorsREVLIMID CAPS 5 PA; NDS;LA; +

THALOMID CAPS 2 +

Immunosuppressive AgentsASTAGRAF XL CP24 3 B/D; MO; +

ATGAM INJ 4 B/D; +

AZATHIOPRINE SOLR IJ100 MG 4 B/D; +

azathioprine tabs or 100mg, 50 mg, 75 mg 1 B/D; MO; *

cyclosporine caps or 100mg, 25 mg 1 B/D; MO; *

cyclosporine modified (formicroemulsion) caps 1 B/D; MO; *

cyclosporine modified (formicroemulsion) soln 1 B/D; MO; *

cyclosporine soln iv 50mg/ml 4 B/D; MO; +

ENVARSUS XR TB24 3 B/D; MO; +

everolimus(immunosuppressant) tabs0.25 mg

1B/D; MO; *

everolimus(immunosuppressant) tabs0.5 mg, 0.75 mg

5B/D; NDS;MO;+

mycophenolate mofetilcaps 250 mg 1 B/D; MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

mycophenolate mofetil hclsolr 4 B/D; MO; +

mycophenolate mofetil susr200 mg/ml 5 B/D; NDS;MO;

+mycophenolate mofetil tabs500 mg 1 B/D; MO; *

mycophenolate sodiumtbec 1 B/D; MO; *

NULOJIX SOLR 5 B/D; NDS; +

PROGRAF PACK OR 0.2MG 5 B/D; NDS;MO;

+PROGRAF PACK OR 1MG 3 B/D; MO; +

PROGRAF SOLN IV 5MG/ML 4 B/D; +

SANDIMMUNE SOLN OR100 MG/ML 3 B/D; MO; +

SIMULECT SOLR 5 B/D; NDS; +

sirolimus soln 1 B/D; MO; *

sirolimus tabs 1 B/D; MO; *

tacrolimus caps 1 B/D; MO; *

THYMOGLOBULIN SOLR 2 B/D; +

ZORTRESS TABS 1 MG 5 B/D; NDS;MO;+

Irrigation Solutionsirrigation solutions,physiological soln 1 *

water for irrigation, sterilesoln 1 MO; *

Potassium Removing AgentsLOKELMA PACK 3 ST; MO; +

sodium polystyrenesulfonate powd or 1 MO; *

sodium polystyrenesulfonate susp or 15gm/60ml

1MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

VELTASSA PACK 16.8 GM 3ST; SL(1.5 eadaily); LA; MO;+

VELTASSA PACK 25.2 GM 3ST; SL(1 eadaily); LA; MO;+

VELTASSA PACK 8.4 GM 5ST; NDS;SL(3ea daily); LA;MO; +

Systemic Lupus Erythematosus AgentsBENLYSTA SOAJ 5 PA; NDS; +

BENLYSTA SOLR 5 PA; NDS; +

BENLYSTA SOSY 5 PA; NDS; +

MOUTH/THROAT/DENTAL AGENTS

Anesthetics Topical Orallidocaine hcl (mouth-throat)soln 2 % 1 MO; *

Anti-infectives - Throatclotrimazole troc 1 MO; *

nystatin (mouth-throat)susp 1 MO; *

Antiseptics - Mouth/Throatchlorhexidine gluconate(mouth-throat) soln 1 MO; *

Steroids - Mouth/Throat/Dentaltriamcinolone acetonide(mouth) pste 1 MO; *

Throat Products - Misc.cevimeline hcl caps 1 MO; *

pilocarpine hcl (oral) tabs 1 MO; *

MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTS -Drugs to Treat SpasmsCentral Muscle Relaxants

baclofen tabs or 10 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites



carisoprodol tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

chlorzoxazone tabs 500 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

cyclobenzaprine hcl cp2415 mg, 30 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *cyclobenzaprine hcl tabs10 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *metaxalone tabs 400 mg,800 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *methocarbamol tabs or 500mg, 750 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *orphenadrine citrate tb12or 100 mg 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

tizanidine hcl caps 2 mg 1 SL(18 ea daily);MO; *



tizanidine hcl tabs 2 mg 1 SL(18 ea daily);MO; *

tizanidine hcl tabs 4 mg 1 SL(9 ea daily);MO; *

Direct Muscle Relaxantsdantrolene sodium caps 1 MO; *

Muscle Relaxant Combinationscarisoprodol w/ aspirin &codeine tabs 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *NASAL AGENTS - SYSTEMIC AND TOPICAL -Drugs to treat the Nose or SinusNasal Agent Combinationsazelastine hcl-fluticasonepropionate susp 1 MO; *

Nasal Antiallergyazelastine hcl soln 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

olopatadine hcl (nasal) soln 1 MO; *

Nasal Anticholinergicsipratropium bromide (nasal)soln 1 MO; *

Nasal SteroidsBECONASE AQ SUSP 3 MO; +

flunisolide (nasal) soln 1 MO; *

fluticasone propionate(nasal) susp 1 RX/OTC; MO; *

mometasone furoate(nasal) susp 1 MO; *

OMNARIS SUSP 3 MO; +

QNASL AERS 3 MO; +

QNASL CHILDRENSAERS 3 MO; +

ZETONNA AERS 3 MO; +

NEUROMUSCULAR AGENTS - Drugs toRelax/Paralyze MusclesALS AgentsRADICAVA SOLN 5 PA; NDS; +

riluzole tabs 1 MO; *

Muscular Dystrophy Agents

EXONDYS 51 SOLN 5 PA; NDS;LA;MO; +

VYONDYS 53 SOLN 5 PA; NDS;LA;MO; +

Neuromuscular Blocking Agent - NeurotoxinsBOTOX SOLR 100 UNIT 4 PA; MO; +

BOTOX SOLR 200 UNIT 3 PA; MO; +

XEOMIN SOLR 4 PA; MO; +

NUTRIENTS




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Carbohydratesdextrose soln 10 %, 70 %,50 % 4 B/D; +

dextrose soln 5 % 4 B/D; MO; +

Lipidsfat emulsion plant basedemul 4 B/D; +

Proteinsamino acid infusion 15% 4 B/D; MO; +

CLINIMIX4.25%/DEXTROSE 5%SOLN

4B/D; +

PROSOL SOLN 4 B/D; +

OPHTHALMIC AGENTS - Drugs to Treat the Eye

Beta-blockers - Ophthalmicbetaxolol hcl (ophth) soln 1 MO; *

BETIMOL SOLN 3 MO; +

BETOPTIC-S SUSP 2 MO; +

carteolol hcl (ophth) soln 1 MO; *

COMBIGAN SOLN 2 MO; +

dorzolamide hcl-timololmaleate soln 0.5 %-2 %, 20mg/ml-5 mg/ml, 22.3mg/ml-6.8 mg/ml

1

MO; *

levobunolol hcl soln 1 MO; *

timolol maleate (ophth)solg 1 MO; *

timolol maleate (ophth)soln 1 MO; *

TIMOPTIC OCUDOSESOLN 3 MO; +

TIMOPTIC-XE SOLG 0.25% (timolol maleate (ophth)) 3 MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Cycloplegic Mydriaticscyclopentolate hcl soln 1 MO; *

MioticsPHOSPHOLINE IODIDESOLR 3 +

pilocarpine hcl soln 1 MO; *

Ophthalmic - Angiogenesis InhibitorsBEOVU SOLN 5 PA; NDS; +

EYLEA SOLN 5 PA; NDS;LA; +

EYLEA SOSY 5 PA; NDS;LA; +

Ophthalmic Adrenergic AgentsALPHAGAN P SOLN 0.1 % 2 MO; +

apraclonidine hcl soln 1 MO; *

brimonidine tartrate soln 1 MO; *

SIMBRINZA SUSP 2 MO; +

Ophthalmic Anti-infectivesAZASITE SOLN 3 MO; +

bacitracin (ophthalmic) oint 1 MO; *

bacitracin-polymyxin b(ophth) oint 1 MO; *

BESIVANCE SUSP 3 MO; +

CILOXAN OINT 3 MO; +

ciprofloxacin hcl (ophth)soln 1 MO; *

erythromycin (ophth) oint 1 MO; *

gatifloxacin (ophth) soln 1 MO; *

gentamicin sulfate (ophth)oint 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

gentamicin sulfate (ophth)soln 1 MO; *

levofloxacin (ophth) soln 1 MO; *

MOXEZA SOLN(moxifloxacin hcl (ophth)) 2 MO; +

moxifloxacin hcl (ophth)soln 1 MO; *

NATACYN SUSP 2 MO; +

neomycin-bacitracin zn-polymyxin oint 1 MO; *

neomycin-polymyxin-gramicidin soln 1 MO; *

ofloxacin (ophth) soln 1 MO; *

polymyxin b-trimethoprimsoln 1 MO; *

sulfacetamide sodium(ophth) oint 1 MO; *

sulfacetamide sodium(ophth) soln 1 MO; *

tobramycin (ophth) soln 1 MO; *

TOBREX OINT 3 MO; +

trifluridine soln 1 MO; *

ZIRGAN GEL 3 MO; +

Ophthalmic ImmunomodulatorsRESTASIS EMUL 2 MO; +

RESTASIS MULTIDOSEEMUL 2 MO; +

Ophthalmic Local Anestheticsproparacaine hcl soln 1 MO; *

Ophthalmic Nerve Growth Factors

OXERVATE SOLN 5 PA; NDS;MO;+

Ophthalmic Steroids


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ALREX SUSP 3 MO; +

bacitracin-poly-neomycin-hc oint 1 MO; *

BLEPHAMIDE SUSP 3 MO; +

dexamethasone sodiumphosphate (ophth) soln 1 MO; *

DUREZOL EMUL 2 MO; +

FLAREX SUSP 2 MO; +

fluorometholone (ophth)susp 1 MO; *

FML FORTE SUSP 2 MO; +

FML OINT 2 MO; +

LOTEMAX GEL 3 MO; +

LOTEMAX OINT 3 MO; +

LOTEMAX SM GEL 3 MO; +

loteprednol etabonate susp 1 MO; *

MAXIDEX SUSP 3 MO; +

neomycin-polymy-dexameth oint 1 MO; *

neomycin-polymy-dexameth susp 1 MO; *

PRED MILD SUSP 2 MO; +

prednisolone acetate(ophth) susp 1 MO; *

sulfacetamide sod-prednisolone soln 1 MO; *

TOBRADEX OINT 3 MO; +

TOBRADEX ST SUSP 3 MO; +

tobramycin-dexamethasone susp 1 MO; *

ZYLET SUSP 2 MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Ophthalmics - Misc.ACUVAIL SOLN 3 MO; +

ALOCRIL SOLN 3 MO; +

ALOMIDE SOLN 3 MO; +

azelastine hcl (ophth) soln 1 MO; *

AZOPT SUSP 2 MO; +

BEPREVE SOLN 3 MO; +

bromfenac sodium (ophth)soln 1 Once daily

dosing;MO; *cromolyn sodium (ophth)soln 1 MO; *

CYSTARAN SOLN 3

Limit 60mls per28days;QL(2.15ml daily); LA;MO; +

diclofenac sodium (ophth)soln 1 MO; *

dorzolamide hcl soln 1 MO; *

epinastine hcl (ophth) soln 1 MO; *

flurbiprofen sodium soln 1 MO; *

ILEVRO SUSP 2 MO; +

ketorolac tromethamine(ophth) soln 1 MO; *

LASTACAFT SOLN 3 MO; +

NEVANAC SUSP 2 MO; +

olopatadine hcl soln 1 RX/OTC; MO; *

PROLENSA SOLN 3 MO; +

Prostaglandins - Ophthalmicbimatoprost soln 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

latanoprost soln 1 MO; *

LUMIGAN SOLN 2 MO; +

TRAVATAN Z SOLN(travoprost) 2 MO; +

ZIOPTAN SOLN 3 MO; +

OTIC AGENTS - Drugs to Treat the Ear

Otic Agents - Miscellaneousacetic acid (otic) soln 1 MO; *

Otic Anti-infectivesCETRAXAL SOLN(ciprofloxacin hcl (otic)) 3 MO; +

ciprofloxacin hcl (otic) soln 1 MO; *

ofloxacin (otic) soln 1 MO; *

Otic CombinationsCIPRO HC SUSP 3 MO; +

ciprofloxacin-dexamethasone susp 1 MO; *

CORTISPORIN-TC SUSP 3 MO; +

neomycin-polymyxin-hc(otic) soln 1 MO; *

neomycin-polymyxin-hc(otic) susp 1 MO; *

Otic Steroidsfluocinolone acetonide(otic) oil 1 MO; *

hydrocortisone w/aceticacid soln 1 MO; *

OXYTOCICS - Drugs to Prevent/Control UterineBleedingOxytocicsmethylergonovine maleatetabs 1 MO; *




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

PASSIVE IMMUNIZING AND TREATMENTAGENTS - Antibody Drugs to Treat Low ImmuneSystemImmune SerumsBIVIGAM SOLN 5 B/D; NDS; +

CUVITRU SOLN 1GM/5ML 3 B/D; LA; +

CUVITRU SOLN 10GM/50ML 5 B/D; NDS; +

CUVITRU SOLN 2GM/10ML, 4 GM/20ML 4 B/D; LA; +

CUVITRU SOLN 8GM/40ML 5 B/D; NDS;LA; +

FLEBOGAMMA DIF SOLN0.5 GM/10ML, 10GM/100ML, 10 GM/200ML,2.5 GM/50ML, 20GM/200ML, 20 GM/400ML,5 GM/100ML

5

B/D; NDS; +

FLEBOGAMMA DIF SOLN5 GM/50ML 5 B/D; NDS; 5

GM/50 ML; +

GAMASTAN INJ 4 B/D; +

GAMMAGARD LIQUIDSOLN 5 B/D; NDS; +

GAMMAKED SOLN 5 B/D; NDS; +

GAMMAPLEX SOLN 5 B/D; NDS; +

GAMUNEX-C SOLN 5 B/D; NDS; +

HIZENTRA SOLN 1GM/5ML 3 B/D; LA; +

HIZENTRA SOLN 10GM/50ML 5 B/D; NDS; +

HIZENTRA SOLN 2GM/10ML, 4 GM/20ML 4 B/D; LA; +

HIZENTRA SOSY 1GM/5ML, 2 GM/10ML, 4GM/20ML

5B/D; NDS; +

HYPERRAB S/D SOLN 4 +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

IMOGAM RABIES-HTSOLN 300 UNIT/2ML 4 +

KEDRAB SOLN 4 +

OCTAGAM SOLN 5 B/D; NDS; +

PRIVIGEN SOLN 5 B/D; NDS; +

VARIZIG SOLN 5 NDS; +

Monoclonal AntibodiesSYNAGIS SOLN 5 NDS; +

ZINPLAVA SOLN 5 PA; NDS; +

Passive Immunizing Agents - CombinationsHYQVIA KIT 5 B/D; NDS; +

PENICILLINS - Drugs to Treat Bacterial Infections

Aminopenicillinsamoxicillin caps 1 MO; *

amoxicillin chew 1 MO; *

amoxicillin susr 1 MO; *

amoxicillin tabs 1 MO; *

ampicillin caps 1 MO; *

ampicillin sodium solr ij 2gm, 500 mg, 1 gm 4 MO; +

ampicillin sodium solr ij 250mg 4 +

ampicillin sodium solr iv 10gm, 2 gm 4 +

Natural PenicillinsBICILLIN L-A SUSP 4 MO; +

penicillin g potassium solr5000000 unit, 20 mu,20000000 unit

4MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

penicillin v potassium solr250 mg/5ml 1 MO; *

penicillin v potassium tabs250 mg, 500 mg 1 MO; *

Penicillin Combinationsamoxicillin & potclavulanate chew 1 MO; *

amoxicillin & potclavulanate susr 1 MO; *

amoxicillin & potclavulanate tabs 1 MO; *

amoxicillin & potclavulanate tb12 1 MO; *

ampicillin & sulbactamsodium solr ij 0.5 gm-1 gm 4 +

ampicillin & sulbactamsodium solr ij 1 gm-2 gm 4 MO; +

ampicillin & sulbactamsodium solr iv 10 gm-5 gm 4 +

piperacillin sodium-tazobactam sodium solr 4 +

ZOSYN SOLN 0.25GM/50ML-2 GM/50ML-5%, 0.375 GM/50ML-3GM/50ML-5 %, 0.5GM/100ML-4 GM/100ML-5%

4

+

Penicillinase-Resistant Penicillinsdicloxacillin sodium caps 1 MO; *

nafcillin sodium solr ij 1 gm 4 +

NAFCILLIN SODIUMSOLR IJ 10 GM 5 NDS; +

nafcillin sodium solr ij 2 gm 4 MO; +

nafcillin sodium solr iv 10gm 5 NDS; +

PROGESTINS - Hormone Replacement/ModifyingDrugsProgestinsmedroxyprogesteroneacetate tabs 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

megestrol acetate(appetite) susp 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *

norethindrone acetate tabs 1 MO; *

progesterone micronizedcaps 1 MO; *

PSYCHOTHERAPEUTIC AND NEUROLOGICALAGENTS - MISC. - Drugs to Treat Mental andEmotional ConditionsAgents for Chemical Dependencyacamprosate calcium tbec 1 MO; *

disulfiram tabs 1 MO; *

LUCEMYRA TABS 5PA; NDS;SL(16ea daily); MO;+

Anti-Cataplectic AgentsXYREM SOLN 5 NDS;LA; MO; +

Antidementia Agentsdonepezil hydrochloridetabs 1 MO; *

donepezil hydrochloridetbdp 1 MO; *

galantamine hydrobromidecp24 1 MO; *

galantamine hydrobromidesoln 1 MO; *

galantamine hydrobromidetabs 1 MO; *

memantine hcl cp24 14 mg 1AL(At least 60yrs old); SL(2ea daily); MO; *

memantine hcl cp24 21 mg 1

AL(At least 60yrs old);SL(1.33 eadaily); MO; *





Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites


memantine hcl soln 10mg/5ml, 2 mg/ml 1 AL(At least 60

yrs old); MO; *memantine hcl tabs 10 mg,5 mg 1 MO; *

NAMENDA XR TITRATIONPACK CP24 3 AL(At least 60

yrs old); MO; +

rivastigmine pt24 1 MO; *

rivastigmine tartrate caps 1 MO; *

Combination Psychotherapeuticschlordiazepoxide-amitriptyline tabs 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *olanzapine-fluoxetine hclcaps 1 MO; *

perphenazine-amitriptylinetabs 1 AL(Up to 64 yrs

old); MO; *Fibromyalgia AgentsSAVELLA TABS 3 PA; MO; +

SAVELLA TITRATIONPACK MISC 3 PA; MO; +

Movement Disorder Drug Therapy

AUSTEDO TABS 12 MG 5 PA; NDS;SL(4ea daily); LA; +

AUSTEDO TABS 6 MG 5 PA; NDS;SL(8ea daily); LA; +

AUSTEDO TABS 9 MG 5PA;NDS;SL(5.33ea daily); LA; +

INGREZZA CAPS 5 PA; NDS;LA;MO; +

INGREZZA CPPK 5 PA; NDS;LA;MO; +

tetrabenazine tabs 5 PA; NDS; +

Multiple Sclerosis AgentsAUBAGIO TABS 5 PA; NDS; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

AVONEX PEN AJKT 5

PA; NDS;Limited to 1box per 28days;QL(0.036ea daily); +

AVONEX PSKT 5

PA; NDS;Limited to 1box per 28days;QL(0.036ml daily); +

BETASERON KIT 5 PA; NDS; +

dalfampridine tb12 5 PA; NDS; +

EXTAVIA KIT 5 PA; NDS; +

GILENYA CAPS 0.5 MG 5 PA; NDS; +

glatiramer acetate sosy 5 PA; NDS; +

LEMTRADA SOLN 5 PA; NDS;LA; +

MAVENCLAD TBPK 5 PA; NDS; 10Tabs; +

MAVENCLAD TBPK 5 PA; NDS;LA; +

MAYZENT TABS 5 PA; NDS; +

OCREVUS SOLN 5 PA; NDS; +

PLEGRIDY SOPN 5 PA; NDS; +

PLEGRIDY SOSY 5 PA; NDS; +

PLEGRIDY STARTERPACK SOPN 5 PA; NDS; +

PLEGRIDY STARTERPACK SOSY 5 PA; NDS; +

REBIF REBIDOSE SOAJ 5 PA; NDS; +

REBIF REBIDOSETITRATIONPACK SOAJ 5 PA; NDS; +

REBIF SOSY 5 PA; NDS; +

REBIF TITRATION PACKSOSY 5 PA; NDS; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TECFIDERA CPDR(dimethyl fumarate) 5 PA; NDS; +

TECFIDERA STARTERPACK MISC (dimethylfumarate)

5PA; NDS; +

TYSABRI CONC 5 PA; NDS; +

VUMERITY CPDR 5 PA; NDS;Starter Bottle; +

VUMERITY CPDR 5 PA; NDS;QL(4ea daily); +

Postherpetic Neuralgia (PHN)/Neuropathic PainGRALISE TABS 3 MO; +

Pseudobulbar Affect (PBA) AgentsNUEDEXTA CAPS 3 PA; MO; +

Psychotherapeutic and Neurological Agents -

ergoloid mesylates tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO; *

pimozide tabs 1 MO; *

Restless Leg Syndrome (RLS) AgentsHORIZANT TBCR 3 MO; +

Smoking Deterrentsbupropion hcl (smokingdeterrent) tb12 1 SL(2 ea daily);

MO; *CHANTIX CONTINUINGMONTHPAK TABS 3 MO; +

CHANTIX STARTINGMONTH PAK TABS 3 MO; +

CHANTIX TABS 3 MO; +

NICOTROL INHALERINHA 3

Limit 3 boxespermonth;SL(16.8ea daily); MO;+

NICOTROL NS SOLN 2 MO; +

Transthyretin Amyloidosis Agents


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

TEGSEDI SOSY 5 PA; NDS;LA;MO; +

Vasomotor Symptom Agentsparoxetine mesylate(vasomotor) caps 1 MO; *

RESPIRATORY AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Lung ConditionsAlpha-Proteinase Inhibitor (Human)ARALAST NP SOLR 1000MG 5 NDS;LA; MO; +

ARALAST NP SOLR 500MG 5 NDS;LA; +

GLASSIA SOLN 4 LA; +

PROLASTIN-C SOLN 1000MG/20ML 5 PA; NDS;LA;

MO; +PROLASTIN-C SOLR 1000MG 5 NDS;LA; MO; +

ZEMAIRA SOLR 5 NDS;LA; MO; +

Cystic Fibrosis AgentsKALYDECO PACK 5 PA; NDS;MO; +

KALYDECO TABS 5 PA; NDS;MO; +

ORKAMBI PACK 5 PA; NDS;LA;MO; +

ORKAMBI TABS 5 PA; NDS;LA;MO; +

PULMOZYME SOLN 2 B/D; +

SYMDEKO TBPK 5 PA; NDS;LA; +

TRIKAFTA TBPK 5 PA; NDS;LA;MO; +

Pulmonary Fibrosis AgentsESBRIET CAPS 5 PA; NDS;LA; +

ESBRIET TABS 5 PA; NDS;LA; +

OFEV CAPS 5 PA; NDS;LA; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

SULFONAMIDES - Drugs to Treat BacterialInfectionsSulfonamidessulfadiazine tabs 1 MO; *

TETRACYCLINES - Drugs to Treat BacterialInfectionsAminomethylcyclinesNUZYRA TABS OR 150MG 5 PA; NDS;MO;

+Glycylcyclinestigecycline solr 5 NDS; +

Tetracyclinesdemeclocycline hcl tabs 1 MO; *

doxycycline (monohydrate)caps 1 MO; *

doxycycline (monohydrate)susr 1 MO; *

doxycycline (monohydrate)tabs 1 MO; *

doxycycline hyclate caps or50 mg, 100 mg 1 MO; *

doxycycline hyclate solr iv100 mg 4 QL(2 ea daily);

MO; +doxycycline hyclate tabs or100 mg, 20 mg 1 MO; *

doxycycline hyclate tbec or100 mg, 150 mg, 200 mg 1 MO; *

minocycline hcl caps 50mg, 75 mg, 100 mg 1 MO; *

minocycline hcl tabs 100mg, 50 mg, 75 mg 1 MO; *

tetracycline hcl caps 1 MO; *

VIBRAMYCIN SYRP 50MG/5ML 2 MO; +

THYROID AGENTS - Drugs to Regulate ThyroidHormonesAntithyroid Agents


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

methimazole tabs 1 MO; *

propylthiouracil tabs 1 MO; *

Thyroid Hormoneslevothyroxine sodium tabsor 300 mcg, 100 mcg, 112mcg, 125 mcg, 137 mcg,150 mcg, 175 mcg, 200mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75mcg, 88 mcg

1

MO; *

liothyronine sodium tabs or25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 1 MO; *

SYNTHROID TABS(levothyroxine sodium) 3 MO; +

TOXOIDS

Toxoid CombinationsADACEL SUSP 1 *

BOOSTRIX SUSP 1 *

DAPTACEL SUSP 4 +

DIPHTHERIA/TETANUSTOXOIDS ADSORBEDPEDIATRIC SUSP

4B/D; +

INFANRIX SUSP 4 +

KINRIX SUSP 4 +

PEDIARIX SUSP 4 +

PENTACEL SUSR 4 +

QUADRACEL SUSP 4 +

TDVAX SUSP 4 B/D; +

TENIVAC INJ 4 B/D; +

ULCER DRUGS - Drugs to Treat Bowel, Intestineand Stomach ConditionsAntispasmodics




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

dicyclomine hcl caps or 10mg 1 MO; *

dicyclomine hcl tabs or 20mg 1 MO; *

glycopyrrolate soln ij 0.2mg/ml, 1 mg/5ml, 4mg/20ml

4MO; +

glycopyrrolate soln ij 0.4mg/2ml 4 +

glycopyrrolate tabs or 1 mg 1 SL(8 ea daily);MO; *

glycopyrrolate tabs or 2 mg 1 SL(4 ea daily);MO; *

methscopolamine bromidetabs 1 MO; *

H-2 Antagonistscimetidine tabs 200 mg 1 RX/OTC; MO; *

cimetidine tabs 300 mg,400 mg, 800 mg 1 MO; *

famotidine soln iv 20mg/2ml, 200 mg/20ml, 40mg/4ml

4+

famotidine susr or 40mg/5ml 1 MO; *

famotidine tabs or 20 mg 1 RX/OTC; MO; *

famotidine tabs or 40 mg 1 MO; *

nizatidine caps 150 mg,300 mg 1 MO; *

Misc. Anti-Ulcersucralfate susp 1 MO; *

sucralfate tabs 1 MO; *

Proton Pump InhibitorsDEXILANT CPDR 2 ST; MO; +

esomeprazole magnesiumcpdr 20 mg 1 RX/OTC; MO; *

esomeprazole magnesiumcpdr 40 mg 1 MO; *


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

esomeprazole magnesiumpack 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 ST; MO; *

esomeprazole sodium solr40 mg 4 +

lansoprazole cpdr 15 mg 1 RX/OTC; MO; *

lansoprazole cpdr 30 mg 1 MO; *

lansoprazole tbdd 15 mg 1 RX/OTC; MO; *

lansoprazole tbdd 30 mg 1 MO; *

NEXIUM PACK 2.5 MG, 5MG 3 ST; MO; +

omeprazole cpdr 10 mg, 40mg 1 MO; *

omeprazole cpdr 20 mg 1 RX/OTC; MO; *

pantoprazole sodium packor 40 mg 1 QL(1 ea daily);

MO; *pantoprazole sodium solr iv40 mg 1 *

pantoprazole sodium tbecor 20 mg, 40 mg 1 MO; *

Ulcer Drugs - Prostaglandinsmisoprostol tabs 1 MO; *

Ulcer Therapy Combinationsamoxicillin-clarithromycinw/ lansoprazole misc 3 MO; +

omeprazole-sodiumbicarbonate caps 1100 mg-20 mg

1RX/OTC; MO; *

omeprazole-sodiumbicarbonate caps 1100 mg-40 mg

1MO; *

omeprazole-sodiumbicarbonate pack 1680 mg-20 mg

1ST; 20MG-1680 MG;MO; *

omeprazole-sodiumbicarbonate pack 1680 mg-40 mg

1MO; *

PYLERA CAPS 3 MO; +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

URINARY ANTI-INFECTIVES - Drugs to TreatBladder/Kidney InfectionsUrinary Anti-infectivesnitrofurantoin monohydmacro caps 1 MO; *

URINARY ANTISPASMODICS - Drugs to TreatMiscellaneous Bladder SpasmsUrinary Antispasmodic - Antimuscarinicsdarifenacin hydrobromidetb24 1 MO; *

GELNIQUE GEL 3 MO; +

oxybutynin chloride syrp 1 MO; *

oxybutynin chloride tabs 1 MO; *

oxybutynin chloride tb24 1 MO; *

OXYTROL PTTW 3 RX/OTC; MO;+

tolterodine tartrate cp24 1 MO; *

tolterodine tartrate tabs 1 MO; *

TOVIAZ TB24 2 MO; +

trospium chloride cp24 1 MO; *

trospium chloride tabs 1 MO; *

VESICARE TABS(solifenacin succinate) 2 MO; +

Urinary Antispasmodics - Beta-3 AdrenergicMYRBETRIQ TB24 3 MO; +

Urinary Antispasmodics - Cholinergic Agonistsbethanechol chloride tabs 1 MO; *

Urinary Antispasmodics - Direct Muscle Relaxantsflavoxate hcl tabs 1 MO; *

VACCINES


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

Bacterial VaccinesACTHIB SOLR 4 +

BCG VACCINE INJ 4 +

BEXSERO SUSY 4 +

HIBERIX SOLR 4 +

MENACTRA INJ 4 +

MENQUADFI INJ 4 +

MENVEO SOLR 4 +

PEDVAX HIB SUSP 4 +

TRUMENBA SUSY 4 +

TYPHIM VI SOLN 4 +

Viral VaccinesENGERIX-B SUSP IJ 10MCG/0.5ML, 20 MCG/ML 4 B/D; +

GARDASIL 9 SUSP 4 +

GARDASIL 9 SUSY 4 +

HAVRIX SUSP 4 +

IMOVAX RABIES(H.D.C.V.) INJ 4 B/D; +

IPOL INACTIVATED IPVINJ 4 +

IXIARO SUSP 4 +

M-M-R II SOLR 4 +

PROQUAD SUSR 4 +

RABAVERT SUSR 4 B/D; +

RECOMBIVAX HB SUSP 4 B/D; +

ROTARIX SUSR 3 +




Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

ROTATEQ SOLN 2 +

SHINGRIX SUSR 2 +

TWINRIX SUSP 4 +

TWINRIX SUSY 4 +

VAQTA SUSP 4 +

VARIVAX INJ 4 +

YF-VAX INJ 4 +

ZOSTAVAX SUSR 2 +

VAGINAL AND RELATED PRODUCTS

Vaginal Anti-infectivesCLEOCIN SUPP VA 100MG 3 MO; +

clindamycin phosphatevaginal crea 1 MO; *

metronidazole vaginal gel 1 MO; *

miconazole nitrate vaginalsupp 1 MO; *

terconazole vaginal crea 1 MO; *

terconazole vaginal supp 1 MO; *

Vaginal Estrogensestradiol vaginal tabs 10mcg 1 MO; *

ESTRING RING 3 MO; +

FEMRING RING 3 MO; +

PREMARIN CREA VA0.625 MG/GM 2 MO; +

Vaginal ProgestinsCRINONE GEL 3 PA; MO; +


Niveldel

medicamento

Requisitos/Límites

VASOPRESSORS - Drugs to Treat Heart andCirculation ConditionsAnaphylaxis Therapy Agentsepinephrine (anaphylaxis)soaj 0.15 mg/0.15ml, 0.15mg/0.3ml, 0.3 mg/0.3ml

1MO; *

EPIPEN-JR 2-PAK SOAJ(epinephrine (anaphylaxis)) 2 MO; +

Neurogenic Orthostatic Hypotension (NOH) -NORTHERA CAPS 100MG 5 PA; NDS;SL(18

ea daily); +NORTHERA CAPS 200MG 5 PA; NDS;SL(9

ea daily); +NORTHERA CAPS 300MG 5 PA; NDS;SL(6

ea daily); +VasopressorsDOBUTAMINE HCL SOLN 4 +

dobutamine hcl soln 4 +

midodrine hcl tabs 1 MO; *

VITAMINS

Oil Soluble Vitaminsergocalciferol caps 1.25mg, 50000 unit 1 MO; NT; *

phytonadione tabs 1 MO; NT; *



Índice de Medicamentosabacavir sulfate 39abacavir sulfate-lamivudine 39abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 39ABELCET 23ABILIFY MAINTENA 39abiraterone acetate 31ABRAXANE 35ABSORICA 48ABSTRAL 4acamprosate calcium 72acarbose 19acebutolol hcl 43acetaminophen w/ codeine 6acetazolamide 54acetic acid 59acetic acid (otic) 70acetylcysteine 48acitretin 50ACTEMRA 3ACTHAR 55ACTHIB 77ACTIMMUNE 35ACTOPLUS MET XR 19ACUVAIL 70acyclovir 42acyclovir sodium 42acyclovir topical 51ADACEL 75ADAKVEO 61adapalene 48adapalene-benzoyl peroxide 48adefovir dipivoxil 42ADEMPAS 45ADVAIR HFA 12AFINITOR 32AFINITOR DISPERZ 32AIMOVIG 64AJOVY 64AKYNZEO 23albendazole 8albuterol sulfate 12alclometasone dipropionate 51ALCOHOL PADS 63ALDACTAZIDE 54ALECENSA 32

alendronate sodium 55alfuzosin hcl 60ALIMTA 29ALINIA 8ALIQOPA 32aliskiren fumarate 27allopurinol 60almotriptan malate 64ALOCRIL 70ALOMIDE 70alosetron hcl 59ALPHAGAN P 68alprazolam 10ALREX 69ALTOPREV 25ALUNBRIG 32amantadine hcl 36AMBISOME 23ambrisentan 45amcinonide 51amikacin sulfate 2amiloride &hydrochlorothiazide 54amiloride hcl 54amino acid infusion 15% 68aminocaproic acid 62aminophylline 13aminosalicylic acid 28amiodarone hcl 11AMITIZA 58amitriptyline hcl 18amlodipine besylate 43amlodipine besylate-atorvastatin calcium 44amlodipine besylate-benazeprilhcl 27amlodipine besylate-olmesartanmedoxomil 27amlodipine besylate-valsartan 27amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 27amoxapine 18amoxicillin 71amoxicillin & potclavulanate 72amoxicillin-clarithromycin w/lansoprazole 76amphetamine-dextroamphetamine 1

amphotericin b 23ampicillin 71ampicillin & sulbactamsodium 72ampicillin sodium 71ANADROL-50 7anagrelide hcl 60anastrozole 31ANORO ELLIPTA 12ANTARA 25APLENZIN 17APOKYN 36apraclonidine hcl 68aprepitant 23APTIOM 14APTIVUS 40ARALAST NP 74ARANESP ALBUMIN FREE 61ARCALYST 2ARCAPTA NEOHALER 12argatroban 14ARIKAYCE 2aripiprazole 39ARISTADA 39ARISTADA INITIO 39armodafinil 1ARNUITY ELLIPTA 11ARRANON 29arsenic trioxide 35ARZERRA 30aspirin-dipyridamole 60ASTAGRAF XL 65atazanavir sulfate 40atenolol 43atenolol & chlorthalidone 27ATGAM 65atomoxetine hcl 1atorvastatin calcium 25atovaquone 8atovaquone-proguanil hcl 28ATRIPLA 40ATROVENT HFA 11AUBAGIO 73AUSTEDO 73AVANDIA 20AVASTIN 30

Index 1

AVEED 7AVONEX 73AVONEX PEN 73AYVAKIT 33azacitidine 29AZASITE 68AZATHIOPRINE 65azathioprine 65azelaic acid 53azelastine hcl 67azelastine hcl (ophth) 70azelastine hcl-fluticasonepropionate 67AZELEX 48azithromycin 63AZOPT 70aztreonam 9bacitracin (ophthalmic) 68bacitracin-poly-neomycin-hc 69bacitracin-polymyxin b(ophth) 68baclofen 66,67balsalazide disodium 58BALVERSA 33BANZEL 14BAQSIMI ONE PACK 20BAQSIMI TWO PACK 20BARACLUDE 42BAVENCIO 30BAXDELA 58BCG VACCINE 77BECONASE AQ 67BELEODAQ 33BELSOMRA 62benazepril &hydrochlorothiazide 27benazepril hcl 26BENDEKA 28BENLYSTA 66benzonatate 48benzoyl peroxide-erythromycin 48benztropine mesylate 36BEOVU 68BEPREVE 70BERINERT 60BESIVANCE 68BESPONSA 30

betamethasone dipropionate(topical) 51betamethasone dipropionateaugmented 51betamethasone sod phosphate& acetate 47betamethasone valerate 51BETASERON 73betaxolol hcl 43betaxolol hcl (ophth) 68bethanechol chloride 77BETHKIS 2BETIMOL 68BETOPTIC-S 68BEVYXXA 13bexarotene 35BEXSERO 77bicalutamide 31BICILLIN L-A 71BIDIL 44BIKTARVY 40bimatoprost 70bisacodyl-peg 3350-potchloride-sod bicarb-sodchloride 62bisoprolol &hydrochlorothiazide 27bisoprolol fumarate 43BIVIGAM 71BLENREP 30bleomycin sulfate 32BLEPHAMIDE 69BLINCYTO 30BOOSTRIX 75BORTEZOMIB 33bosentan 45BOSULIF 33BOTOX 67BRAFTOVI 33BREO ELLIPTA 12BRILINTA 60brimonidine tartrate 68BRIVIACT 14,15bromfenac sodium (ophth) 70bromocriptine mesylate 36BROVANA 12BRUKINSA 33budesonide 47

budesonide (inhalation) 11,12bumetanide 54BUNAVAIL 7buprenorphine 7buprenorphine hcl 7buprenorphine hcl-naloxone hcldihydrate 7bupropion hcl 17bupropion hcl (smokingdeterrent) 74buspirone hcl 10busulfan 28butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine 6butalbital-aspirin-caffeinew/cod 6BUTORPHANOL TARTRATE 7butorphanol tartrate 7BUTRANS 7BYDUREON 20BYDUREON BCISE 20BYDUREON PEN 20BYETTA 20BYSTOLIC 43cabergoline 57CABLIVI 60CABOMETYX 33calcipotriene 50calcipotriene-betamethasonedipropionate 51calcitonin (salmon) 55calcitriol 56calcitriol (topical) 50calcium acetate (phosphatebinder) 59CALQUENCE 33CAMBIA 64CAMPATH 30candesartan cilexetil 26candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 27CAPASTAT SULFATE 28CAPEX 51CAPLYTA 37CAPRELSA 33captopril 26captopril &hydrochlorothiazide 27CARAC 50CARBAGLU 56

Index 2

carbamazepine 15CARBATROL 15carbidopa 36carbidopa-levodopa 36carbidopa-levodopa-entacapone

36carbinoxamine maleate 24carboplatin 28CARDIZEM LA 43CARDURA XL 60carisoprodol 67carisoprodol w/ aspirin &codeine 67carmustine 29carteolol hcl (ophth) 68carvedilol 42carvedilol phosphate 42CAVERJECT 44CAVERJECT IMPULSE 44CAYSTON 9cefaclor 45cefaclor monohydrate 45cefadroxil 45cefazolin sodium 45cefdinir 46CEFEPIME 46cefepime hcl 46cefixime 46cefoxitin sodium 45cefpodoxime proxetil 46cefprozil 45ceftazidime 46ceftriaxone sodium 46ceftriaxone sodium indextrose 46cefuroxime axetil 45cefuroxime sodium 46celecoxib 3CELONTIN 16CENTANY 49cephalexin 45CERDELGA 60CEREZYME 61cetirizine hcl 24CETRAXAL 70cevimeline hcl 66CHANTIX 74

CHANTIX CONTINUINGMONTHPAK 74CHANTIX STARTING MONTHPAK 74CHEMET 22CHENODAL 58chloramphenicol sodiumsuccinate 9chlordiazepoxide-amitriptyline

73chlorhexidine gluconate(mouth-throat) 66chloroquine phosphate 28chlorothiazide 54chlorpromazine hcl 38CHLORPROMAZINE HCL 38chlorpromazine hcl 39CHLORPROMAZINEHYDROCHLORIDE 39chlorthalidone 54chlorzoxazone 67cholestyramine 25cholestyramine light 24choline fenofibrate 25CHORIONICGONADOTROPIN 55CIALIS 44ciclopirox 49ciclopirox olamine 49cidofovir 41cilostazol 60CILOXAN 68CIMDUO 40cimetidine 76CIMZIA 59CIMZIA STARTER KIT 59cinacalcet hcl 56CINQAIR 11CINRYZE 60CIPRO 58CIPRO HC 70ciprofloxacin 58ciprofloxacin hcl 58ciprofloxacin hcl (ophth) 68ciprofloxacin hcl (otic) 70ciprofloxacin in d5w 58ciprofloxacin-dexamethasone

70cisplatin 29citalopram hydrobromide 17

cladribine 29CLARINEX-D 12 HOUR 48clarithromycin 63clemastine fumarate 24CLENPIQ 62CLEOCIN 78CLIMARA PRO 57CLINDAGEL 48clindamycin hcl 9clindamycin palmitatehydrochloride 9clindamycin phosphate 9clindamycin phosphate(topical) 48clindamycin phosphate in d5w9clindamycin phosphatevaginal 78clindamycin phosphate-benzoylperoxide 48clindamycin phosphate-benzoylperoxide (refrigerate) 48clindamycin phosphate-tretinoin 48CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE5% 68clobazam 14clobetasol propionate 51clobetasol propionate emollientbase 51clocortolone pivalate 51CLODERM 51CLODERM PUMP 51clofarabine 29clomipramine hcl 18clonazepam 14clonidine 26clonidine hcl 26clopidogrel bisulfate 60clorazepate dipotassium 10clotrimazole 66clotrimazole (topical) 49clozapine 38CLOZARIL 38COARTEM 28codeine sulfate 4colchicine 60colchicine w/ probenecid 60colesevelam hcl 25colestipol hcl 25colistimethate sodium 9

Index 3

COMBIGAN 68COMBIPATCH 57COMBIVENT RESPIMAT 12COMETRIQ 33COMPLERA 40CONDYLOX 53COPIKTRA 33CORDRAN 51CORLANOR 45CORTIFOAM 8cortisone acetate 47CORTISPORIN 49CORTISPORIN-TC 70COSENTYX 50COSENTYX SENSOREADYPEN 50COTELLIC 33COUMADIN 13CREON 54CRESEMBA 23CRINONE 78CRIXIVAN 40cromolyn sodium 11cromolyn sodium(mastocytosis) 58cromolyn sodium (ophth) 70crotamiton 53CRYSVITA 56CUVITRU 71cyanocobalamin 61cyclobenzaprine hcl 67cyclopentolate hcl 68cyclophosphamide 29CYCLOPHOSPHAMIDE 29CYCLOSET 20cyclosporine 65cyclosporine modified (formicroemulsion) 65cyproheptadine hcl 24CYRAMZA 30CYSTADANE 56CYSTAGON 59CYSTARAN 70cytarabine 29dacarbazine 35dactinomycin 32dalfampridine 73

DALIRESP 11DALVANCE 9danazol 7dantrolene sodium 67dapsone 9DAPTACEL 75daptomycin 9darifenacin hydrobromide 77DARZALEX 30DARZALEX FASPRO 32daunorubicin hcl 32DAUNORUBICINHYDROCHLORIDE 32DAURISMO 31DAYTRANA 1decitabine 29deferasirox 22deferiprone 22DELESTROGEN 58DELSTRIGO 40demeclocycline hcl 75DEMSER 26DENAVIR 51DEPAKOTE 16DEPAKOTE ER 16DEPAKOTE SPRINKLES 16DEPO-MEDROL 47DEPO-PROVERA 31DEPO-SUBQ PROVERA104 47DESCOVY 40desipramine hcl 18desloratadine 24desmopressin acetate 57desmopressin acetatespray 57desmopressin acetate sprayrefrigerated 57desogestrel & ethinylestradiol 46desogestrel-ethinyl estradiol(biphasic) 46desonide 52desoximetasone 52DESVENLAFAXINE ER 18desvenlafaxine succinate 18dexamethasone 47dexamethasone sodiumphosphate 47

dexamethasone sodiumphosphate (ophth) 69DEXILANT 76dexmethylphenidate hcl 1dexrazoxane hcl 35dextroamphetamine sulfate 1dextrose 68dextrose in lactated ringers 64dextrose w/ sodium chloride 65DIASTAT ACUDIAL 14DIASTAT PEDIATRIC 14diazepam 10diazepam (anticonvulsant) 14diazoxide 20diclofenac epolamine 49diclofenac potassium 3diclofenac sodium 3diclofenac sodium (actinickeratoses) 50diclofenac sodium (ophth) 70diclofenac sodium (topical) 49diclofenac w/ misoprostol 3dicloxacillin sodium 72dicyclomine hcl 76didanosine 40DIFICID 63diflorasone diacetate 52diflunisal 4digoxin 44dihydroergotamine mesylate 64DILANTIN INFATABS 16DILANTIN-125 16DILATRATE SR 10diltiazem hcl 43diltiazem hcl coated beads 43diltiazem hcl extended releasebeads 43DIPENTUM 59diphenhydramine hcl 24diphenoxylate w/ atropine 22DIPHTHERIA/TETANUSTOXOIDS ADSORBEDPEDIATRIC 75dipyridamole 60disopyramide phosphate 10disulfiram 72divalproex sodium 16DIVIGEL 58

Index 4

DOBUTAMINE HCL 78dobutamine hcl 78docetaxel 35dofetilide 11donepezil hydrochloride 72DOPTELET 61dorzolamide hcl 70dorzolamide hcl-timololmaleate 68DOVATO 40doxazosin mesylate 26doxepin hcl 18doxepin hcl (antipruritic) 50doxepin hcl (sleep) 62doxercalciferol 56doxorubicin hcl 32doxorubicin hcl liposomal 32doxycycline (monohydrate) 75doxycycline (rosacea) 53doxycycline hyclate 75DRIZALMA SPRINKLE 18dronabinol 23drospirenone-ethinylestradiol 46drospirenone-ethinyl estradiol-levomefolate calcium 46DROXIA 61DUAVEE 57DUEXIS 3duloxetine hcl 18DUOPA 36DUREZOL 69dutasteride 60dutasteride-tamsulosin hcl 60econazole nitrate 49EDARBI 26EDARBYCLOR 27EDEX 44EDLUAR 62EDURANT 40efavirenz 40efavirenz-emtricitabine-tenofovirdisoproxil fumarate 40efavirenz-lamivudine-tenofovirdisoproxil fumarate 40EGRIFTA SV 55ELELYSO 61ELESTRIN 58

eletriptan hydrobromide 64ELIGARD 31ELIQUIS 13ELIQUIS STARTER PACK 13ELITEK 35ELLA 47ELMIRON 60EMCYT 31EMFLAZA 47EMGALITY 64EMPLICITI 30EMSAM 17emtricitabine 40emtricitabine-tenofovirdisoproxil fumarate 40EMTRIVA 40enalapril maleate 26enalapril maleate &hydrochlorothiazide 27ENBREL 4ENBREL MINI 4ENBREL SURECLICK 4ENDARI 61ENGERIX-B 77ENHERTU 30enoxaparin sodium 13ENSTILAR 52entacapone 36entecavir 42ENTRESTO 44ENTYVIO 59ENVARSUS XR 65EPCLUSA 42EPIDIOLEX 15epinastine hcl (ophth) 70epinephrine (anaphylaxis) 78EPIPEN-JR 2-PAK 78epirubicin hcl 32EPIVIR HBV 42eplerenone 27EPOGEN 61EQUETRO 37ERAXIS 23ERBITUX 30ergocalciferol 78ergoloid mesylates 74ergotamine tartrate 64

ergotamine w/ caffeine 64ERIVEDGE 31ERLEADA 31erlotinib hcl 33ERTACZO 49ertapenem sodium 8ERWINAZE 35ERYTHROCINLACTOBIONATE 63erythromycin (acne aid) 48erythromycin (ophth) 68erythromycin base 63erythromycin ethylsuccinate 63ESBRIET 74escitalopram oxalate 17esomeprazole magnesium 76esomeprazole sodium 76estradiol 58estradiol & norethindroneacetate 57estradiol vaginal 78estradiol valerate 58ESTRING 78eszopiclone 62ethacrynic acid 54ethambutol hcl 28ethosuximide 16ethynodiol diacet & ethestrad 46etodolac 3etonogestrel-ethinyl estradiol47ETOPOPHOS 35etoposide 35EVAMIST 58everolimus 33everolimus(immunosuppressant) 65EVOMELA 29EVOTAZ 40EVZIO 22exemestane 31EXONDYS 51 67EXTAVIA 73EYLEA 68ezetimibe 25ezetimibe-simvastatin 24FABIOR 49FABRAZYME 56

Index 5

famciclovir 42famotidine 76FANAPT 37FANAPT TITRATION PACK 37FARYDAK 33FASENRA 11FASLODEX 31fat emulsion plant based 68febuxostat 60felbamate 16felodipine 43FEMRING 78fenofibrate 25fenofibrate micronized 25fenofibric acid 25FENSOLVI 56fentanyl 4fentanyl citrate 4FENTORA 4FERRIPROX 22FERRIPROX TWICE-A-DAY 22FETZIMA 18FETZIMA TITRATION PACK18FIASP 20FIASP FLEXTOUCH 20FIASP PENFILL 20FIBRICOR 25FINACEA 53finasteride 60FINTEPLA 15FIRDAPSE 28FIRMAGON 31FIRVANQ 9FLAREX 69flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 71flecainide acetate 11FLECTOR 49FLOVENT DISKUS 12FLOVENT HFA 12fluconazole 24fluconazole in nacl 23flucytosine 23fludarabine phosphate 29fludrocortisone acetate 48flunisolide (nasal) 67

fluocinolone acetonide 52fluocinolone acetonide(otic) 70fluocinonide 52fluocinonide emulsifiedbase 52fluorometholone (ophth) 69fluorouracil 29fluorouracil (topical) 50fluoxetine hcl 17fluphenazine decanoate 39fluphenazine hcl 39flurandrenolide 52flurbiprofen 3flurbiprofen sodium 70flutamide 31fluticasone propionate 52fluticasone propionate(nasal) 67fluticasone-salmeterol 12fluvastatin sodium 25fluvoxamine maleate 17FML 69FML FORTE 69folic acid 61FOLOTYN 29fondaparinux sodium 13FORFIVO XL 17FORTEO 55FOSAMAX PLUS D 55fosamprenavir calcium 40fosinopril sodium 26fosinopril sodium &hydrochlorothiazide 27fosphenytoin sodium 16FRAGMIN 13,14frovatriptan succinate 64fulvestrant 31furosemide 54FUZEON 40FYCOMPA 14gabapentin 15GALAFOLD 56galantamine hydrobromide 72GALZIN 65GAMASTAN 71GAMMAGARD LIQUID 71GAMMAKED 71

GAMMAPLEX 71GAMUNEX-C 71ganciclovir sodium 41GARDASIL 9 77gatifloxacin (ophth) 68GATTEX 59gauze pads 2" X 2" 63GAVRETO 33GAZYVA 30GELNIQUE 77GEMCITABINE 29gemcitabine hcl 29gemfibrozil 25GENOTROPIN 55GENOTROPIN MINIQUICK 55gentamicin in saline 2gentamicin sulfate 2gentamicin sulfate (ophth) 68gentamicin sulfate (topical) 49GENVOYA 40GILENYA 73GILOTRIF 33GIVLAARI 60GLASSIA 74glatiramer acetate 73GLEOSTINE 29glimepiride 22glipizide 22glipizide-metformin hcl 19GLUCAGEN HYPOKIT 20GLUCAGON EMERGENCYKIT 20glyburide 22glyburide micronized 22glyburide-metformin 19glycopyrrolate 76GOCOVRI 36GOLYTELY 63GRALISE 74granisetron hcl 23GRANIX 61griseofulvin microsize 23griseofulvin ultramicrosize 23guanfacine hcl 27guanfacine hcl (adhd) 1GUANIDINE HCL 28

Index 6

GVOKE HYPOPEN 1-PACK 20GVOKE HYPOPEN 2-PACK 20GVOKE PFS 20HAEGARDA 60HALAVEN 35halcinonide 52halobetasol propionate 52haloperidol 38haloperidol decanoate 38haloperidol lactate 38HARVONI 42HAVRIX 77HEMANGEOL 43HEPARIN SODIUM 14heparin sodium (porcine) 14HERCEPTIN 30HERCEPTIN HYLECTA 32HETLIOZ 62HIBERIX 77HIZENTRA 71HORIZANT 74HUMALOG 21HUMALOG JUNIORKWIKPEN 20HUMALOG KWIKPEN 20HUMALOG MIX 50/50 21HUMALOG MIX 50/50KWIKPEN 20HUMALOG MIX 75/25 21HUMALOG MIX 75/25KWIKPEN 21HUMATROPE 55HUMATROPE COMBOPACK 55HUMIRA 2HUMIRA PEDIATRIC CROHNSDISEASE STARTER PACK 2HUMIRA PEN 2HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER 2HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER 2HUMULIN 70/30 21HUMULIN 70/30 KWIKPEN 21HUMULIN N 21HUMULIN N KWIKPEN 21HUMULIN R 21HUMULIN R U-500(CONCENTRATED) 21

HUMULIN R U-500KWIKPEN 21hydralazine hcl 28hydrochlorothiazide 54hydrocodone bitartrate 4hydrocodone polistirex-chlorpheniramine polistirex 48hydrocodone-acetaminophen 6,7hydrocodone-ibuprofen 7hydrocortisone 47hydrocortisone (intrarectal) 8hydrocortisone (rectal) 8hydrocortisone (topical) 52hydrocortisone butyrate 52hydrocortisone butyratehydrophilic lipo base 52hydrocortisone valerate 52hydrocortisone w/aceticacid 70hydromorphone hcl 4,5HYDROMORPHONEHYDROCHLORIDE 5hydroxychloroquine sulfate 28hydroxyprogesterone caproate(antineoplastic) 31hydroxyurea 35hydroxyzine hcl 10hydroxyzine pamoate 10HYPERRAB S/D 71HYQVIA 71HYSINGLA ER 5ibandronate sodium 55IBRANCE 33ibuprofen 3icatibant acetate 60ICLUSIG 33icosapent ethyl 24idarubicin hcl 32IDHIFA 33IFEX 29ifosfamide 29IFOSFAMIDE 29ILARIS 3ILEVRO 70ILUMYA 50imatinib mesylate 33IMBRUVICA 33IMFINZI 30

imipenem-cilastatin 8imipramine hcl 18imipramine pamoate 18imiquimod 53IMLYGIC 36IMOGAM RABIES-HT 71IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 77IMPAVIDO 8INCRELEX 56INCRUSE ELLIPTA 11indapamide 55INDOCIN 3indomethacin 3INFANRIX 75INFLECTRA 59INFUGEM 29INGREZZA 73INLYTA 33INQOVI 32INREBIC 33INSULIN LISPRO JUNIORKWIKPEN 21INSULIN LISPROPROTAMINE/INSULIN LISPROKWIKPEN 21INSULIN SYRINGES AND PENNEEDLES 63INTELENCE 40INTRON A 35INVEGA SUSTENNA 37INVEGA TRINZA 37INVIRASE 40INVOKAMET 19INVOKAMET XR 19INVOKANA 22IPOL INACTIVATED IPV 77ipratropium bromide 11ipratropium bromide (nasal) 67ipratropium-albuterol 12irbesartan 26irbesartan-hydrochlorothiazide

27IRESSA 33irinotecan hcl 36irrigation solutions,physiological 66ISENTRESS 40ISENTRESS HD 40

Index 7

isoniazid 28isosorbide dinitrate 10isosorbide mononitrate 10isotretinoin 49ISTODAX (OVERFILL) 33itraconazole 24ivermectin 8ivermectin (rosacea) 53IXEMPRA KIT 35IXIARO 77JAKAFI 33JANUMET 19JANUMET XR 19JANUVIA 20JARDIANCE 22JENTADUETO 19JENTADUETO XR 19JEVTANA 35JUBLIA 49JULUCA 40JUXTAPID 25,26JYNARQUE 57K-TAB 65KADCYLA 30KADIAN 5KALBITOR 60KALETRA 40KALYDECO 74KANJINTI 30KANUMA 56KEDRAB 71KENALOG-10 47KEPIVANCE 35KERYDIN 49ketoconazole 24ketoconazole (topical) 49ketoprofen 3ketorolac tromethamine 3ketorolac tromethamine(ophth) 70KEVEYIS 54KEVZARA 3KEYTRUDA 30KHAPZORY 35KINERET 3KINRIX 75

KISQALI 33KISQALI FEMARA 200DOSE 32KISQALI FEMARA 400DOSE 32KISQALI FEMARA 600DOSE 32KORLYM 20KOSELUGO 33KRINTAFEL 28KUVAN 56KYPROLIS 33labetalol hcl 42lactated ringer's 65lactic acid (ammoniumlactate) 53lactulose 63lactulose (encephalopathy)59LAMICTAL XR 15lamivudine 40lamivudine (hbv) 42lamivudine-zidovudine 40lamotrigine 15LANOXIN 44LANOXIN PEDIATRIC 44lansoprazole 76lanthanum carbonate 59LANTUS 21LANTUS SOLOSTAR 21lapatinib ditosylate 33LARTRUVO 30LASTACAFT 70latanoprost 70LATUDA 37LAZANDA 5leflunomide 4LEMTRADA 73LENVIMA 10 MG DAILYDOSE 33LENVIMA 12MG DAILYDOSE 33LENVIMA 14 MG DAILYDOSE 33LENVIMA 18 MG DAILYDOSE 33LENVIMA 20 MG DAILYDOSE 33LENVIMA 24 MG DAILYDOSE 33LENVIMA 4 MG DAILYDOSE 33

LENVIMA 8 MG DAILYDOSE 33letrozole 31leucovorin calcium 35LEUKERAN 29LEUKINE 61leuprolide acetate 31levalbuterol hcl 12levalbuterol tartrate 12LEVEMIR 21LEVEMIR FLEXTOUCH 21levetiracetam 15levetiracetam in sodiumchloride 15levobunolol hcl 68levocarnitine (metabolicmodifiers) 56levocetirizine dihydrochloride24levofloxacin 58levofloxacin (ophth) 69levofloxacin in d5w 58levoleucovorin calcium 35levonorgestrel & ethestradiol 46levonorgestrel-eth estradiol(triphasic) 46levonorgestrel-ethinyl estradiol(91-day) 46levonorgestrel-ethinyl estradiol(continuous) 46levothyroxine sodium 75LEXIVA 40LIBTAYO 30lidocaine 53lidocaine hcl 53lidocaine hcl (local anesth.) 63lidocaine hcl (mouth-throat) 66lidocaine-prilocaine 53lincomycin hcl 9linezolid 9linezolid in sodium chloride 9LINZESS 59liothyronine sodium 75LIPOFEN 25lisinopril 26lisinopril &hydrochlorothiazide 27LITHIUM 37lithium carbonate 37LIVALO 25

Index 8

LO LOESTRIN FE 46LOKELMA 66LONSURF 32loperamide hcl 22lopinavir-ritonavir 40lorazepam 10LORBRENA 34losartan potassium 26losartan potassium &hydrochlorothiazide 27LOTEMAX 69LOTEMAX SM 69loteprednol etabonate 69lovastatin 25loxapine succinate 38LUCEMYRA 72luliconazole 49LUMIGAN 70LUMIZYME 56LUMOXITI 30LUPANETA PACK 56LUPRON DEPOT (1-MONTH) 31LUPRON DEPOT (3-MONTH) 31LUPRON DEPOT (4-MONTH) 31LUPRON DEPOT (6-MONTH) 31LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 56LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 56LUZU 49LYNPARZA 34LYSODREN 31M-M-R II 77magnesium sulfate 65malathion 53maprotiline hcl 17MARPLAN 17MARQIBO 35MATULANE 35MAVENCLAD 73MAVYRET 42MAXIDEX 69MAYZENT 73meclizine hcl 23meclofenamate sodium 3

MEDROL 47medroxyprogesteroneacetate 72medroxyprogesterone acetate(contraceptive) 47mefenamic acid 3mefloquine hcl 28megestrol acetate 31megestrol acetate(appetite) 72MEKINIST 34MEKTOVI 34meloxicam 3melphalan 29melphalan hcl 29memantine hcl 72,73MENACTRA 77MENOSTAR 58MENQUADFI 77MENTAX 49MENVEO 77meprobamate 10mercaptopurine 29meropenem 8,9mesalamine 59mesalamine w/ cleanser 59mesna 35MESNEX 35metaxalone 67metformin hcl 19,20methadone hcl 5methazolamide 54methenamine hippurate 10methimazole 75methocarbamol 67methotrexate sodium 29,30methoxsalen rapid 50methscopolamine bromide 76methyldopa 27methylergonovine maleate 70methylphenidate hcl 1,2methylprednisolone 47methylprednisoloneacetate 47methylprednisolone sodsucc 47methyltestosterone 7metoclopramide hcl 58

metolazone 55metoprolol &hydrochlorothiazide 27metoprolol succinate 43metoprolol tartrate 43metronidazole 8metronidazole (topical) 53metronidazole in nacl 8metronidazole vaginal 78metyrosine 26mexiletine hcl 11MIACALCIN 55micafungin sodium 23miconazole nitrate vaginal 78midodrine hcl 78miglitol 19miglustat 61MIGRANAL 64minocycline hcl 75minoxidil 28mirtazapine 17MIRVASO 53misoprostol 76mitomycin 32mitoxantrone hcl 32modafinil 2moexipril hcl 26molindone hcl 38mometasone furoate 52mometasone furoate (nasal) 67MONJUVI 30montelukast sodium 11morphine sulfate 5morphine sulfate beads 5MOTOFEN 22MOVANTIK 59MOXEZA 69moxifloxacin hcl 58moxifloxacin hcl (ophth) 69MOZOBIL 62MULPLETA 61MULTAQ 11mupirocin 49mupirocin calcium (topical) 49MUSE 44MVASI 30

Index 9

MYALEPT 56mycophenolate mofetil 65,66mycophenolate mofetil hcl 66mycophenolate sodium 66MYLOTARG 30MYRBETRIQ 77MYTESI 22nabumetone 3nadolol 43nadolol &bendroflumethiazide 27nafcillin sodium 72NAFCILLIN SODIUM 72nafcillin sodium 72naftifine hcl 49NAFTIN 49NAGLAZYME 56naloxone hcl 22naltrexone hcl 23NAMENDA XR TITRATIONPACK 73NAPRELAN 3naproxen 3naproxen sodium 3naproxen-esomeprazolemagnesium 3naratriptan hcl 64NARCAN 23NASCOBAL 61NATACYN 69nateglinide 21NATPARA 55NAYZILAM 14nefazodone hcl 18neomycin sulfate 2neomycin-bacitracin zn-polymyxin 69neomycin-polymy-dexameth 69neomycin-polymyxin-gramicidin

69neomycin-polymyxin-hc(otic) 70neomycin/polymyxin b gu 59NERLYNX 34NEULASTA 61NEULASTA ONPRO KIT 61NEUPOGEN 61NEUPRO 36NEVANAC 70

nevirapine 40,41NEXAVAR 34NEXIUM 76niacin (antihyperlipidemic) 26nicardipine hcl 43NICOTROL INHALER 74NICOTROL NS 74nifedipine 43nilutamide 31nimodipine 43NINLARO 34NIPENT 35nisoldipine 43nitisinone 56NITRO-DUR 10nitrofurantoin 10nitrofurantoin macrocrystal 10nitrofurantoin monohydmacro 10nitroglycerin 10NITROSTAT 10NIVESTYM 61nizatidine 76NORDITROPIN FLEXPRO56norelgestromin-ethinylestradiol 47norethin acet & estrad-fe 46norethindrone & ethestradiol 46norethindrone & ethinylestradiol-fe 46norethindrone(contraceptive) 47norethindrone acet & ethestra 46norethindrone acetate 72norethindrone acetate-ethinylestradiol 57norethindrone-eth estradiol(triphasic) 46norgestimate-ethinylestradiol 47norgestimate-ethinyl estradiol(triphasic) 46norgestrel & ethinylestradiol 47NORITATE 53NORPACE CR 10NORTHERA 78nortriptyline hcl 18NORVIR 41

NOVAREL 55NOXAFIL 24NUBEQA 31NUCALA 11NUCYNTA 6NUCYNTA ER 6NUEDEXTA 74NULOJIX 66NUPLAZID 37NUTROPIN AQ NUSPIN 20 56NUZYRA 75NYMALIZE 43nystatin 23nystatin (mouth-throat) 66nystatin (topical) 49nystatin-triamcinolone 50OCALIVA 58OCREVUS 73OCTAGAM 71octreotide acetate 57ODEFSEY 41ODOMZO 31OFEV 74ofloxacin (ophth) 69ofloxacin (otic) 70OGIVRI 30olanzapine 38olanzapine-fluoxetine hcl 73olmesartan medoxomil 26olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide

27olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 27olopatadine hcl 70olopatadine hcl (nasal) 67OLUMIANT 2omega-3-acid ethyl esters 24omeprazole 76omeprazole-sodiumbicarbonate 76OMNARIS 67OMNITROPE 56ondansetron 23ondansetron hcl 23ONIVYDE 36ONUREG 30OPDIVO 30

Index 10

opium tincture 22OPSUMIT 45ORACEA 53ORALAIR 2ORBACTIV 9ORENCIA 4ORENCIA CLICKJECT 4ORENITRAM 44ORFADIN 56ORILISSA 55ORKAMBI 74orphenadrine citrate 67oseltamivir phosphate 42OSMOLEX ER 36OSMOPREP 63OSPHENA 56OTEZLA 4OTREXUP 2oxaliplatin 29oxandrolone 7oxaprozin 3OXBRYTA 61oxcarbazepine 15OXERVATE 69oxiconazole nitrate 50OXISTAT 50oxybutynin chloride 77oxycodone hcl 6oxycodone w/ acetaminophen 7oxycodone-aspirin 7oxymorphone hcl 6OXYTROL 77OZEMPIC 20paclitaxel 35PADCEV 30paliperidone 37,38PALYNZIQ 56PANCREAZE 54PANRETIN 50pantoprazole sodium 76parenteral electrolytes 65paricalcitol 56paromomycin sulfate 2paroxetine hcl 17paroxetine mesylate(vasomotor) 74

PAXIL 17PEDIARIX 75PEDVAX HIB 77peg 3350-kcl-nacl-na sulfate-naascorbate-ascorbic acid 63peg 3350-kcl-sod bicarb-sodchloride-sod sulfate 63peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sodchloride 63PEGANONE 16PEGASYS 42PEGASYS PROCLICK 42PEGINTRON 42PEMAZYRE 34penicillamine 65penicillin g potassium 71penicillin v potassium 72PENNSAID 49PENTACEL 75pentamidine isethionate 8pentoxifylline 60PERFOROMIST 12perindopril erbumine 26PERJETA 30permethrin 53perphenazine 39perphenazine-amitriptyline 73PERSERIS 38PERTZYE 54PEXEVA 17phenelzine sulfate 17phenobarbital 62phenoxybenzamine hcl 26phenytoin 16phenytoin sodium 16phenytoin sodiumextended 16PHESGO 32PHOSPHOLINE IODIDE 68phytonadione 78PICATO 50PIFELTRO 41pilocarpine hcl 68pilocarpine hcl (oral) 66pimecrolimus 53pimozide 74pindolol 43

pioglitazone hcl 20pioglitazone hcl-glimepiride 19pioglitazone hcl-metforminhcl 19piperacillin sodium-tazobactamsodium 72PIQRAY 200MG DAILYDOSE 34PIQRAY 250MG DAILYDOSE 34PIQRAY 300MG DAILYDOSE 34piroxicam 3PLEGRIDY 73PLEGRIDY STARTERPACK 73PLENVU 63podofilox 53POLIVY 30polymyxin b sulfate 9polymyxin b-trimethoprim 69POMALYST 32PORTRAZZA 30posaconazole 24potassium chloride 65potassium chloride in dextrose &sodium chloride 65potassium chloridemicroencapsulated crystalser 65potassium citrate(alkalinizer) 59POTELIGEO 30PRADAXA 14PRALUENT 26pramipexole dihydrochloride 36prasugrel hcl 60pravastatin sodium 25praziquantel 8prazosin hcl 27PRED MILD 69prednicarbate 52prednisolone 48prednisolone acetate (ophth) 69prednisolone sodiumphosphate 47prednisone 48pregabalin 15PREGNYL W/DILUENTBENZYLALCOHOL/NACL 55PREMARIN 58,78

Index 11

PREMPHASE 57PREMPRO 57PRETOMANID 28PREVYMIS 42PREZCOBIX 41PREZISTA 41PRIFTIN 28primaquine phosphate 28PRIMAQUINE PHOSPHATE28primidone 15PRIVIGEN 71PROAIR HFA 12PROAIR RESPICLICK 12probenecid 60prochlorperazine 39prochlorperazine edisylate 39prochlorperazine maleate 39PROCRIT 61PROCYSBI 59progesterone micronized 72PROGRAF 66PROLASTIN-C 74PROLENSA 70PROLEUKIN 35PROLIA 55PROMACTA 61promethazine &phenylephrine 48promethazine hcl 24promethazine-phenylephrine-codeine 48propafenone hcl 11proparacaine hcl 69propranolol &hydrochlorothiazide 27propranolol hcl 43propylthiouracil 75PROQUAD 77PROSOL 68protriptyline hcl 19PROVENTIL HFA 12PRUDOXIN 50PULMICORT FLEXHALER 12PULMOZYME 74PURIXAN 30PYLERA 76pyrazinamide 28

pyridostigmine bromide 28pyrimethamine 28QINLOCK 34QNASL 67QNASL CHILDRENS 67QUADRACEL 75quetiapine fumarate 38quinapril hcl 26quinapril-hydrochlorothiazide

27quinidine gluconate 10quinidine sulfate 11quinine sulfate 28RABAVERT 77RADICAVA 67raloxifene hcl 56ramelteon 62ramipril 26ranolazine 10rasagiline mesylate 37RASUVO 2RAVICTI 56RAYALDEE 56REBETOL 42REBIF 73REBIF REBIDOSE 73REBIF REBIDOSETITRATIONPACK 73REBIF TITRATION PACK 73REBLOZYL 62RECOMBIVAX HB 77RECTIV 8REGRANEX 54RELENZA DISKHALER 42RELISTOR 59REMICADE 59RENFLEXIS 59repaglinide 21REPATHA 26REPATHA PUSHTRONEXSYSTEM 26REPATHA SURECLICK 26RESTASIS 69RESTASIS MULTIDOSE 69RETACRIT 62RETEVMO 34RETIN-A MICRO PUMP 49

RETROVIR IV INFUSION 41REVCOVI 56REVLIMID 65REXULTI 39REYATAZ 41ribavirin 42ribavirin (hepatitis c) 42RIDAURA 2rifabutin 28rifampin 28riluzole 67rimantadine hydrochloride 42RINVOQ 2risedronate sodium 55RISPERDAL CONSTA 38risperidone 38ritonavir 41RITUXAN 30RITUXAN HYCELA 32rivastigmine 73rivastigmine tartrate 73rizatriptan benzoate 64ROMIDEPSIN 34ropinirole hydrochloride 36rosuvastatin calcium 25ROTARIX 77ROTATEQ 78ROZLYTREK 34RUBRACA 34RUCONEST 60rufinamide 15RUKOBIA 41RUXIENCE 30RUZURGI 28RYDAPT 34RYTARY 36SAMSCA 57SANCUSO 23SANDIMMUNE 66SANDOSTATIN LARDEPOT 57SANTYL 53SAPHRIS 38sapropterin dihydrochloride 56SARCLISA 30SAVELLA 73

Index 12

SAVELLA TITRATIONPACK 73scopolamine 23SECUADO 38selegiline hcl 37selenium sulfide 51SELZENTRY 41SEMPREX-D 48SEREVENT DISKUS 12SEROSTIM 56sertraline hcl 18sevelamer carbonate 59SHINGRIX 78SIGNIFOR 57SIGNIFOR LAR 57sildenafil citrate 44sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) 45SILIQ 50silodosin 60silver sulfadiazine 51SIMBRINZA 68SIMPONI 2SIMPONI ARIA 2SIMULECT 66simvastatin 25sirolimus 66SIRTURO 28SIVEXTRO 9SKYRIZI 50sodium chloride 65sodium chloride (gu irrigant) 59sodium polystyrenesulfonate 66SOLTAMOX 31SOLU-CORTEF 48SOLU-MEDROL 48SOMATULINE DEPOT 57SOMAVERT 55SORILUX 50sotalol hcl 43sotalol hcl (afib/afl) 43SOTYLIZE 43SOVALDI 42SPIRIVA HANDIHALER 11SPIRIVA RESPIMAT 11spironolactone 54

spironolactone &hydrochlorothiazide 54SPRAVATO 56MG DOSE 17SPRAVATO 84MG DOSE 17SPRITAM 15SPRYCEL 34STALEVO 100 36STALEVO 125 36STALEVO 150 36STALEVO 200 37STALEVO 50 37STALEVO 75 37stavudine 41STELARA 50STIMATE 57STIOLTO RESPIMAT 13STIVARGA 34STRENSIQ 57STRIBILD 41STRIVERDI RESPIMAT 13SUBSYS 6SUCRAID 54sucralfate 76sulfacetamide sod-prednisolone 69sulfacetamide sodium(acne) 49sulfacetamide sodium(ophth) 69sulfadiazine 75sulfamethoxazole-trimethoprim 8SULFAMYLON 51sulfasalazine 59sulindac 3sumatriptan 64sumatriptan succinate 64sumatriptan-naproxensodium 64SUNOSI 1SUPREP BOWEL PREPKIT 63SUTENT 34SYLATRON 35SYMBICORT 13SYMDEKO 74SYMFI 41SYMFI LO 41SYMLINPEN 120 19

SYMLINPEN 60 19SYMPAZAN 14SYMTUZA 41SYNAGIS 71SYNAREL 56SYNDROS 23SYNERCID 10SYNJARDY 19SYNJARDY XR 19SYNRIBO 35SYNTHROID 75TABLOID 30TABRECTA 34TACLONEX 53tacrolimus 66tacrolimus (topical) 53tadalafil 44tadalafil (pulmonaryhypertension) 45TAFINLAR 34TAGRISSO 34TAKHZYRO 60TALTZ 50TALZENNA 34tamoxifen citrate 31tamsulosin hcl 60TARGRETIN 50TASIGNA 34tavaborole 50TAVALISSE 60TAYTULLA 47tazarotene 50TAZORAC 50TAZVERIK 34TDVAX 75TECENTRIQ 30TECFIDERA 74TECFIDERA STARTERPACK 74TEFLARO 46TEGRETOL 15TEGRETOL-XR 15TEGSEDI 74TEKTURNA HCT 27telmisartan 26telmisartan-amlodipine 27

Index 13

telmisartan-hydrochlorothiazide27

temazepam 62TEMIXYS 41TEMODAR 29temsirolimus 34TENIVAC 75tenofovir disoproxil fumarate 41TEPEZZA 56terazosin hcl 27terbinafine hcl 23terbutaline sulfate 13terconazole vaginal 78testosterone 8testosterone cypionate 8testosterone enanthate 8tetrabenazine 73tetracycline hcl 75THALOMID 65theophylline 13thioridazine hcl 39thiotepa 29thiothixene 39THYMOGLOBULIN 66tiagabine hcl 16TIBSOVO 34TICE BCG 35TIGAN 23tigecycline 75timolol maleate 43timolol maleate (ophth) 68TIMOPTIC OCUDOSE 68TIMOPTIC-XE 68tinidazole 8TIVICAY 41TIVICAY PD 41tizanidine hcl 67TOBI PODHALER 2TOBRADEX 69TOBRADEX ST 69tobramycin 2tobramycin (ophth) 69tobramycin sulfate 2tobramycin-dexamethasone 69TOBREX 69tolbutamide 22

tolcapone 36tolmetin sodium 3TOLSURA 24tolterodine tartrate 77tolvaptan 57topiramate 15topotecan hcl 36toremifene citrate 31torsemide 54TOUJEO MAXSOLOSTAR 21TOUJEO SOLOSTAR 21TOVIAZ 77TPN ELECTROLYTES 65TRACLEER 45TRADJENTA 20tramadol hcl 6tramadol-acetaminophen 7trandolapril 26trandolapril-verapamil hcl 27tranexamic acid 62TRANSDERM SCOP 23TRANSDERM-SCOP 23tranylcypromine sulfate 17TRAVATAN Z 70TRAZIMERA 31trazodone hcl 18TREANDA 29TRECATOR 28TRELEGY ELLIPTA 13TRELSTAR MIXJECT 31TREMFYA 50treprostinil 44TRESIBA 21TRESIBA FLEXTOUCH 21tretinoin 49tretinoin (chemotherapy) 35tretinoin microsphere 49TREXIMET 64triamcinolone acetonide 48triamcinolone acetonide(mouth) 66triamcinolone acetonide(topical) 53triamterene 54triamterene &hydrochlorothiazide 54trientine hcl 65

trifluoperazine hcl 39trifluridine 69trihexyphenidyl hcl 36TRIKAFTA 74trimethobenzamide hcl 23trimethoprim 8trimipramine maleate 19TRINTELLIX 18TRIPTODUR 56TRIUMEQ 41TRODELVY 31TROGARZO 41trospium chloride 77TRULICITY 20TRUMENBA 77TRUVADA 41TRUXIMA 31TUDORZA PRESSAIR 11TUKYSA 34TURALIO 34TWINRIX 78TYBOST 41TYKERB 34TYMLOS 55TYPHIM VI 77TYSABRI 74TYVASO 44TYVASO REFILL 44TYVASO STARTER 45UCERIS 8ULTRAVATE 53UPTRAVI 45ursodiol 58VABOMERE 9valacyclovir hcl 42VALCHLOR 50valganciclovir hcl 42valproate sodium 16valproic acid 17valrubicin 32valsartan 26valsartan-hydrochlorothiazide

27VALSTAR 32VALTOCO 14vancomycin hcl 8,9

Index 14

VANCOMYCINHYDROCHLORIDE 9VANCOMYCINHYDROCHLORIDE/DEXTROSE

9VANTAS 31VAQTA 78vardenafil hcl 44VARIVAX 78VARIZIG 71VARUBI 23VASCEPA 24VECTIBIX 31VECTICAL 50VELCADE 34VELTASSA 66VEMLIDY 42VENCLEXTA 31VENCLEXTA STARTINGPACK 31venlafaxine hcl 18VENTAVIS 45VENTOLIN HFA 13verapamil hcl 43VERELAN PM 44VERSACLOZ 38VERZENIO 34VESICARE 77VIBERZI 59VIBRAMYCIN 75VICTOZA 20VIDEX EC 41VIDEXPEDIATRIC 41vigabatrin 16VIIBRYD 18VIIBRYD STARTER PACK 18VIMIZIM 57VIMOVO 3VIMPAT 15,16vinblastine sulfate 35vincristine sulfate 35vinorelbine tartrate 35,36VIOKACE 54VIRACEPT 41VIREAD 41VISTOGARD 22VITRAKVI 34VIZIMPRO 34

voriconazole 24VOSEVI 42VOTRIENT 34VPRIV 61VRAYLAR 37VUMERITY 74VYNDAMAX 45VYNDAQEL 45VYONDYS 53 67VYVANSE 1VYXEOS 32WAKIX 1warfarin sodium 13water for irrigation, sterile 66XALKORI 34XARELTO 13XARELTO STARTERPACK 13XATMEP 30XCOPRI 16XELJANZ 2XELJANZ XR 2XENLETA 9XEOMIN 67XERESE 51XERMELO 59XGEVA 55XIAFLEX 65XIFAXAN 8XOLAIR 11XOSPATA 34XPOVIO 100 MG ONCEWEEKLY 32XPOVIO 40 MG ONCEWEEKLY 32XPOVIO 40 MG TWICEWEEKLY 32XPOVIO 60 MG ONCEWEEKLY 32XPOVIO 60 MG TWICEWEEKLY 32XPOVIO 80 MG ONCEWEEKLY 32XPOVIO 80 MG TWICEWEEKLY 32XTANDI 31XURIDEN 57XYREM 72YERVOY 31YF-VAX 78

YONDELIS 29YONSA 32zafirlukast 11zaleplon 62ZALTRAP 30ZANOSAR 29ZARXIO 62ZEJULA 34ZELAPAR 37ZELBORAF 34ZEMAIRA 74ZEMBRACE SYMTOUCH 64ZENPEP 54ZEPATIER 42ZEPZELCA 29ZETONNA 67zidovudine 41zileuton 11ZINPLAVA 71ZIOPTAN 70ziprasidone hcl 37ziprasidone mesylate 37ZIPSOR 4ZIRABEV 30ZIRGAN 69ZITHROMAX 63ZOLADEX 32zoledronic acid 55ZOLINZA 34zolmitriptan 64zolpidem tartrate 62ZOMACTON 56ZOMIG 64ZONALON 50zonisamide 16ZONTIVITY 60ZORTRESS 66ZOSTAVAX 78ZOSYN 72ZUBSOLV 7ZULRESSO 17ZYCLARA 53ZYCLARA PUMP 53ZYDELIG 34ZYKADIA 34ZYLET 69

Index 15

ZYPREXA RELPREVV 38ZYTIGA 32ZYVOX 9

Index 16

Este formulario se actualizó el 12/01/2020. Para obtener información más reciente o para hacer otras preguntas, comuníquese con Health Net Seniority Plus Employer (HMO) al 1-800-275-4737 o si es un usuario de TTY, llame al 711, desde el 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., y desde el 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Se utilizará un sistema de mensajes fuera del horario de atención, los fines de semana y en los días feriados federales, o visite healthnet.com.

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