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8/17/2019 Formulario Salida de Divisas
1/1
IMPORTANTE: SÍRVASE LEER
INSTRUCCIONES AL REVERSO DÍA MES ÑO
RUC, CÉDULA O PASAPORTE DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)
RUC DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
301 313 325
302 314 326
303 315 327
304 316 328
305 317 329
306 318 330
PAGOS POR IMPORTACIONES
REPATRIACIÓN DE UTILIDADES
ARRENDAMIENTOMERCANTIL
HONORARIOS POR SERVICIOS
Resolución No. NAC-DGERCGC09-00253
300 DETALLE DEL ENVÍO DE DIVISAS
206
PAÍS DE DESTINO DEL BENEFICIARIO MONTO DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (USD)
FECHA DE LA TRANSACCIÓN AL EXTERIOR
202
101
NÚMERO DE CALLE DEL DOMICILIODEL REMITENTE
1
CIUDAD DOMICILIO DEL REMITENTE
0 0207
CONCEPTO DE ENVÍO DE DIVISAS
PAGOS DE INTERESES PORCRÉDITOS EXTERNOS
PAGOS DE CAPITAL POR CRÉDITOSEXTERNOS
RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS YNOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO
DECLARACIÓN INFORMATIVA DE TRANSACCIONES SUJETAS AL IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISASMEDIANTE INSTITUCIONES FINANCIERAS O COURIERS
204
102 103
200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE)
RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOSDEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)
203 205
201
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
CALLE PRINCIPAL DOMICILIO DEL REMITENTE
307 319 331
308 320 332
309 321 333
310 322 334
311 323 335
312 324 336
TOTAL DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (SUMAR DEL 325 AL 336) 341
198 199 0 0 1
INVERSIONES EN EL EXTERIOR
OTROS
ARRENDAMIENTO DE BIENESINMUEBLES
COMISIONES
PAGOS POR MARCAS, PATENTES,DERECHOS DE LLAVE Y OTROSSIMILARES
I I
DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIÓN SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art.101 de la L.R.T.I.)
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RECEPTOR DEL ENVÍO DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA CONTADOR
(Sólo para obligados a llevar contabilidad)
N°. CI. o Pasaporte del Remitente oRepresentante Legal
No. RUC
SEGUROS, REASEGUROS ORETROCESIONES