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Formulario para regularización de Sistemas de Autoabastecimiento de Recurso Hídrico
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Reglamento Nacional de Regulacin de Sistemas de Autoabastecimiento de Recurso Hdrico
ESTADO PLURINACIONALDE BOLIVIAAUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL SOCIALDE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BSICO
MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA
FORMULARIO NICO DE REGULARIZACIN DE SARH
Fecha:
1. DATOS DE LA PERSONA NATURAL/JURDICA
Persona Natural |_| Persona Jurdica |_| Pblica |_| Privada |_|
Nombre o Razn Social
Representante Legal
N de Licencia de Funcionamiento Padrn Municipal
N de Registro FUNDEMPRESA
N de Licencia Ambiental
1.1 Ubicacin de la Oficina Central
DepartamentoProvinciaMunicipio
Direccin
Telfono(s)e-mail Fax
2. DATOS DEL SISTEMA DE AUTO ABASTECIMIENTO
2.1 Ubicacin del Sistema de Autoabastecimiento
DepartamentoProvincia Municipio
Direccin
Coordenadas UTM WGS 84
X: Y:Z:
Zona de UsoDentro de Predio |_| Fuera del Predio |_|
2.2 Tipos de Fuentes de agua aprovechados por el Sistema de Autoabastecimiento :
Sistema de Autoabastecimiento de Recurso Hdrico ACTIVO |_| INACTIVO |_|
a. Fuente Subterrnea (Aprovechado por pozos): |_|
b. Fuente Superficial: |_| (Especificar cul)
Ro |_|Vertiente |_| Lago |_| Laguna |_| Otros
2.3 Datos del Sistema de autoabastecimiento de aprovechamiento de una fuente subterrnea. (Si escogi la opcin a contine el llenado, si no es as pase al punto 2.4)
Mtodo de Perforacin: Mecnico |_|Manual|_|
Nombre/Identificacin del SARH
Inicio de operacin
Profundidad del entubado [m]
Dimetro del entubado [plg]
Tipo de Revestimiento (Ladrillo, concreto, etc.)
Material de la Tubera del entubado (PVC, acero, etc)
Dimetro de la tubera de extraccin[plg]
Nivel esttico inicial[m]
Nivel dinmico[m]
Profundidad de la Bomba[m]
Potencia de la Bomba[HP]
Consumo Energtico[Kw/mes]
Caudal de Bombeo[m3/mes]
2.4 Datos del Sistema de Autoabastecimiento de Agua Superficial. (Llenar slo si no lleno el punto 2.3)
Caudal de aforamiento superficial[ m3/h ]Observaciones:
Caudal de aprovechamiento [ m3/h ]
Caudal ecolgico[ m3/h ]
Mtodo de Captacin:
Existe aprovechamiento de esta fuente de agua por otros usuarios?
Si|_|No |_|
Si se utiliza el recurso hdrico por otros usuarios, especifique el tipo de uso:
Consumo humano |_| |_| |_|
Agricultura
Ganadera
Otro (Especificar)
Observaciones:
3. APROVECHAMIENTO DEL RECURSO HDRICO
Se cuenta con medidor en la fuente del recurso hdrico?Si|_| No |_|
Aprovechamiento del recurso hdrico para:
Uso Industrial|_|
Uso Comercial|_|
Uso Social/Pblico|_|
Uso Domstico|_|
Otros
Describir especficamente el uso de recurso hdrico proveniente del Sistema de Abastecimiento.
4. VALIDACIN DE DESCARGAS DE EFLUENTES
4.1 Realiza descargas de agua residuales? Si|_| No |_|
Si contesto afirmativamente el punto 4.1 proceda con la siguiente pregunta y si fue negativa fundamente su respuesta
4.2. Realiza alguna compensacin econmica por las descargas?
No |_|
Si |_| Cuanto cancela: [Bs/mes] A quien realiza la compensacin:
4.3 Dnde realiza sus descargas finales de aguas residuales?
Red de Alcantarillado |_|Cuerpo receptor natural |_|Otros
4.4 Realiza algn pre tratamiento/reciclaje de sus aguas residuales?
Si|_| No |_|
Descripcin del tratamiento o porque no se lo realiza:
5. IMAGEN DEL SISTEMA DE AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HDRICO
6. CONFORMIDAD DE LA INSPECCIN TCNICA
Nombre del InspectorEntidadFirma
Nombre del InspectorEntidadFirma
Nombre del InspectorEntidadFirma
Representante de la EmpresaEntidadFirma
NOTA:* Toda la informacin llenada en el presente Formulario, se considera una Declaratoria Jurada.
Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245La Paz -Bolivia