8/20/2019 FORMULARIO-SOLICITUD-DE-EVALUACIÓN-DE-DISCAPACIDAD-05.11.2013

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SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

LEY N°20.422

FECHA RECEPCIÓN COMPINN° FOLIO

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO(Llenar por el solicitante o requirente)

 

Firma del Solicitante oReqirente

Apellido Paterno NombresApellido Paterno

Domiciliado en!Calle:N° .Villa/Población Comuna:Ciudad: .

 Región: Teléfono:

.

Sitaci"n Familiar!

oltero Casado eparado ViudoCon!i!iente

Se#o! Edad! C$dla de Identidad!

"asculino #A$os% "eses&

'emenino

E%tdio%!

  in escolaridad ()sica

"edia

  Técnica Profesional *ni!ersitaria

+ducación +special

Acti&idad'Oc(aci"n Actal!

 Traba,a +studia -ue$a#o& de casanacti!o

Si%tema de Sald!

'NAA APR+ tro #se$alar&No tiene

Entidad Pre&i%ional!

  .N.P. A.'.P. tro #se$alar&No tiene

Direcci"n de Noti)caci"n! (no llenar en caso de ser la misma del Domicilio, Notifcación electrónicallenar solo “Correo Electrónico”)

Calle:N° .Villa/Población Comuna:

Ciudad: . Región: Correo +lectrónico:

.