b)FormularioUnicodeEdificacion-FUE Licencia.xls(Sello y Firma)Municipalidad de OTUZCON de ExpedienteFORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUELICENCIAXNO PROPIETARIOX2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)PROPIETARIO"C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA"D" AUTOLIQUIDACIN"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:Comisin TcnicaD APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIONES TCNICASFecha inicio de obra:Revisores UrbanosC APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS PORREVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICASFecha inicio de obra:Fecha inicio de obra:B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLESA APROBACIN AUTOMTICA1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTOAMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL REMODELACINCERCADOREFACCIN DEMOLICINANTEPROYECTO EN CONSULTA LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIN DE LICENCIA1.3 TIPO DE OBRA:1.2 TIPO DE TRMITE:1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: OTUZCO OTUZCO LA LIBERTAD 405 CALLE LOS LAURELES 4BARRIO LA RETAMARazn Social o Denominacin RUCDomicilioDepartamento Provincia DistritoUrbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)Apellido Paterno Apellido Materno NombresDNI / CEDomicilioDepartamento Provincia DistritoUrbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.Estado CivilSoltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)Del(la) CnyugeApellido Paterno Apellido Materno NombresDNI / CE VICTOR JOSE MARTIN SANCHEZ CRUZADO2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que correspondaApellido PaternoApellido MaternoNombresDNI / CEDomicilioDepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin /A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.Poder inscrito en:o en:AsientoFojasTomoFichaPartida ElectrnicaRegistro de MandatosRegistro MercantilOficina Registral de:PERSONA JURDICA2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:PERSONA NATURAL3. DEL TERRENO: OTUZCO OTUZCO LA LIBERTAD405 CALLE LOS LAURELES4 BARRIO LA RETAMADepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin / A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.3.1 UBICACIN:Area Total (m2.)Por el frente (m)Por la izquierda (m)Por el fondo (m)Por la derecha (m)3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones) XRgimen de la Propiedad:PropiedadPropiedadEnN deIndividualConyugalCopropiedadCondminosa) Inscrito en el Registro de Predios de:Con el:Cdigo del Predioo en:AsientoFojasTomoFichaPartida Electrnica4.1 TERRENO:(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:N de Licencia de Edificacin anterior:a) Inscrito en el Registro de Predios de:Con el:Cdigo del Predio inscrita en:o en:AsientoFojasTomoFichaPartida Electrnica4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:Licencia de EdificacinLicencia de EdificacinDeclaratoria por regularizaranteriorde FbricaFUE - Licencia (PAG. 2 de 7)XXXXXXXFecha:Sello y Firma del Funcionario Municipal que verificaVERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:Copia Literal de Dominio expedida por elDocumento que acredite derecho a edificarRegistro de PrediosVigencia de Poder expedida por el Registro de PersonasCertificado de parmetros urbansticosJurdicasy edificatoriosCertificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )Planos de Ubicacin y LocalizacinAlcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )Planos (03) de ArquitecturaPlanos (03) de EstructurasPlano de estructuras de sostenimiento de excavacionesPlanos (03) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptivaPlanos (03) de Instalaciones ElctricasPlanos () de Instalaciones de GasPlanos () de InstalacionesPlano de seguridad y evacuacin amobladoElectromecnicas(para Anteproyecto)Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)Boletas de Habilitacin de los ProfesionalesCarta de Seguridad de ObraMemorias Descriptivas de cada especialidadPresupuesto de obra en base al cuadro de ValoresEstudio de impacto ambientalUnitarios Oficiales de EdificacinPresupuesto de obra a nivel de subpartidas con costosComprobante de pago porlos Derechos unitarios de mercado publicadoscorrespondientesLicencia de Construccin, Certificado de Conformidad deInforme Tcnico favorable emitido por los obra o Dec. FbricaRevisores UrbanosAutorizacin de la junta de propietarios (para propiedadPlano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiead comn)Demolicion TotalAutorizacines para uso de explosivos Discamec ( )Poliza de Seguro contra todo riesgo paraComando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )Terceros en caso de uso de explosivosCopia carta vecinos colindantes comunicando fecha yOtros: MEMORIA DESCRIPTIVA GNRAL.hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos 5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)REA LIBRE 232.32 m2. 0.83Coef. Edificacin 280.00 m2.TotalesPisos Superiores(Acumulado) (1) 68.90 m2. 68.90 m2.AZOTEA 105.55 m2. 105.55 m2.2da. PLANTA 105.55 m2. 105.55 m2.1era. PLANTArea TotalConstruidaUsos EspecialesIndustrialComercialResidencialPiso(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):6. DEL PROYECTO: 09120999JAVIER NICANOR CABELLO POLO 06120999JAVIER NICANOR CABELLO POLO 03120999JAVIER NICANOR CABELLO POLO 03120999JAVIER NICANOR CABELLO POLO 175,431.20Valor Total (S/.)m2DEMOLICIN(No corresponde)(No corresponde)m2CERCADO(No corresponde)(No corresponde)m2PUESTA EN VALOR(No corresponde)(No corresponde)m2ACONDICIONAMIENTO(No corresponde)(No corresponde)m2REFACCIN(No corresponde)(No corresponde)m2REMODELACINm2AMPLIACIN 175,431.20 626.54 280.00 M2m2EDIFICACIN NUEVASubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)Valor Unitario (S/.)reaUnid.Tipo de ObraEl valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan7. DE LA OBRA:1. ARQUITECTURANombres y apellidosN CAPCantidadSello y Firma2. ESTRUCTURASNombres y apellidosN CIPCantidadSello y Firma3. INSTALACIONES SANITARIASNombres y apellidosN CIPCantidadSello y Firma4. INSTALACIONES ELCTRICASNombres y apellidosN CIPCantidadSello y Firma5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURALNombres y apellidosN CIPCantidadSello y Firma6.2 PROYECTISTAS:PlanosPlanosPlanosPlanosPlanosFUE - Licencia (PAG. 4 de 7) JAVIER NICANOR POLO CABELLO 32101952 120999 CASMA CASMA ANCASHApellido PaternoApellido MaternoNombresDNI / CERegistro CAP/CIP TelfonoCelularCorreo ElectrnicoDomicilioDepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin / A.H. / OtroMzLote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt. XIngeniero Civil7.2 RESPONSABLE DE OBRA:Arquitecto8. OBSERVACIONES:Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.Responsable de ObraPropietario, Apoderado o Representante LegalFirma y SelloFirmaLos firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso2014AO01MES139. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:DAFUE - Licencia (PAG. 5 de 7)10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaRESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisin:Fecha caducidad:Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaRESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N:Fecha emisin:Fecha caducidad:FechaSello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaNUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)MUNICIPALIDAD DE:EXPEDIENTE N: FECHA EMISIN: FECHA VENCIMIENTO:RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:LICENCIA DE:USO:ZONIFICACIN:ALTURA:ml.PisosPROPIETARIO:UBICACIN:DepartamentoProvinciaDistritoUrbanizacin / A.H. / OtroMz Lote Sub LoteAv / Jr. / Calle / PasajeNInt.REA TOTAL:m2.VALOR DE OBRA :S/.CONSTRUIDARESPONSABLE DE OBRA:Registro CAP/CIPDERECHO DE LICENCIA: S/.Recibo N:OBSERVACIONES:LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.Fecha:Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la LicenciaFUE - Licencia (PAG. 7 de 7)