RADICADO N° POLIZA N°

FECHA: DIA MES AÑO

DIRECCION DEL INMUEBLE:

CIUDAD: CANON:

INCLUYE ADMON: SI NO $ DESTINACION:

QUIEN OCUPARA EL INMUBLE:# ADULTOS: # NIÑOS:

MOTIVO POR EL CUAL ARRIENDA:

ARRENDATARIO: COARRENDATARIO:

INFORMACION GENERAL

IDENTIFICACION: NIT: TIPO DE EMPRESA:PRIVADA:: PUBLICA: MIXTA:

RAZON SOCIAL:

DIRECCION FISCAL: CIUDAD:

TEL. FISCAL: DIR. CORRESPONDENCIA:

FAX: CIUDAD:CORREO ELECTRONICO:

DIRECCION: CIUDAD:

TELEFONO: ACTIVIDAD ECONOMICA:

INFORMACION TRIBUTARIA

REGIMEN IVA: COMUN: SI: NO: SIMPLIFCADO: SI: NO: GRAN CONTRIBUYENTE: SI: NO:

SIN ANIMO DE LUCRO: SI: NO: AUTORRETENEDOR: SI: NO: REG. RESPONSABLE DE ICA: SI: NO:

REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE:

IDENTIFICACION: CC: C.E: OTRA: No:

LUGAR DE EXPEDICION: FECHA EXPEDICION: DIA: MES: AÑO:

DIRECCION: CIUDAD:

TELEFONO: TELEFONO CELULAR:

CORREO ELECTRONICO:

INFORMACION ACCIONISTA

CC: C.E: NIT: No: NOMBRE:

CC: C.E: NIT: No: NOMBRE:

CC: C.E: NIT: No: NOMBRE:

CC: C.E: NIT: No: NOMBRE:

CC: C.E: NIT: No: NOMBRE:

INFORMACION FINANCIERA

FECHA DATOS FINANCIEROS: DIA: MES AÑO: EGRESOS:

INGRESOS: ACTIVOS: PASIVOS:

MANEJA MODEDA EXTRANJERA: SI: NO: CUALES:

REALIZA OPERACIONES INTERNACIONALES: SI: NO: CUALES:

CUENTA BANCARIA FUERA DEL PAIS: SI: NO:

NOMBRE BANCO O ENTIDAD:

NUMERO DE CUENTA: CIUDAD Y PAIS:

PROPIEDADES

INMUEBLES:

DIRECCION CIUDAD:

MATRICULA

INMUEBLES:

DIRECCION CIUDAD:

MATRICULA

VEHICULOS.

MARCA MODELO:

PLACA: CIUDAD:

VEHICULOS.

MARCA MODELO:

PLACA: CIUDAD:

REFERENCIAS

BANCARIAS:

ENTIDAD: SUCURSAL:

N° CUENTA

BANCARIAS:

ENTIDAD: SUCURSAL:

SOLICITUD ARRENDAMIENTO

PERSONA JURIDICA

BANCARIAS:N° CUENTA

COMERCIALESALMACEN: TELEFONO:

COMERCIALESALMACEN: TELEFONO:

PROVEEDORESALMACENY CONTACTO: TELEFONO:

PROVEEDORESALMACENY CONTACTO: TELEFONO:

FAMILIARES

NOMBRE:

PARENTESCO: TELEFONO

FAMILIARES

NOMBRE:

PARENTESCO: TELEFONO

PAGA ARRENDAMIENTO

NOMBRE: CANON:

TELEFONO: TELEFONO:

CLIENTE DE CONINSA RAMON H: SI: NO: ANO:

EN QUE NEGOCIO:

FIRMA ASESOR: SEDE:

HUELLA

FIRMA DEL CONYUGE

HUELLA

REQUISITOS ARRENDATARIOS Y COARRENDATARIOS1. FORMULARIO COMPLETAMENTE DILIGENCIADO2. FOTOCOPIA AMPLIADA DE LA CEDULA Y RUT SI ES DECLARANTE3. CERTIFICADO LABORAL INDICANDO CARGO, TIEMPO DE SERVICIO Y SALARIO MENSUAL4. EXTRACTOS BANCARIOS DE LOS TRES (3) ULTIMOS MESES5. FOTOCOPIA DEL IMPUESTO PREDIAL DEL COARRENDATARIO6. SI EL SOLICITANTE DEVENGA OTROS INGRESOS DEBE ACREDITARLOS CON SUS RESPECTIVOS SOPORTES

REQUISITOS PARA INDEPENDIENTES Y PERSONAS JURIDICAS1. FORMULARIO COMPLETAMENTE DILIGENCIADO2. FOTOCOPIA DE ULTIMA DECLARACION DE RENTA3. FOTOCOPIA DEL RUT4. CERTIFICADO DE LA CAMARA DE COMERCIO5. FOTOCOPIA LEGIBLE DE CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL6. EXTRACTOS BANCARIOS DE LOS TRES (3) ULTIMOS MESES7. ESTADOS FINANCIEROS8. FOTOCOPIA DEL IMPUESTO PREDIAL DEL COARRENDATARIO9. SI EL SOLICITANTE DEVENGA OTROS INGRESOS DEBE ACREDITARLOS CON SUS RESPECTIVOS SOPORTES

NUESTRAS DIRECCIONES Y TELEFONOS

TABLA DE VALORES PARA ESTUDIO (APLICA PARA BOGOTA Y BARRANQUILLA)

CANON DE ARRENDAMIENTOVALOR DEL ESTUDIO IVA (16%) VALOR TOTAL

DE HASTA

$ 1 $ 200.000 $ 12.931 $ 2.069 $ 15.000

$ 200.001 $ 500.000 $ 25.862 $ 4.138 $ 30.000

$ 500.001 $ 700.000 $ 34.483 $ 5.517 $ 40.000

$ 700.001 $ 999.999 $ 43.103 $ 6.897 $ 50.000

$ 1.000.000 $ 12.000.000 5% 16%

$ 12.000.001 EN ADELANTE $ 600.000 $ 96.000 $ 696.000

Autorizamos a Coninsa Ramón H S.A y a las empresas que esta utilice o tenga relación contractual, tales como Fidesa S.A, Unifianza S.A y seguros El Libertador, para que verifiquen y actualice por cualquier medio de esta información procese y reporte, consulte o actualice información en Banco de Datos. Igualmente declaramos que la anterior información es cierta y valida para todos los efectos legales y tributarios, así mismo expresamos que los recursos con que pagaremos los cánones de arrendamiento provienen de actividades licitas y que no destinaremos el inmueble a actividades ilícitas o de cualquier otra índole distinta al objeto definido en el contrato. Quien suministre información que no corresponda a la realidad, incurre en el delito de falsedad en documento privado (Art. 289-290 C.P.) Nos obligamos, con la compañía a mantener actualizada la información suministrada, para lo cual nos comprometemos a reportar por lo menos, una vez al año, los cambios que se hayan generado respecto a la información aquí contenida. Adicionalmente reconocemos a Coninsa Ramón H S.A. como intermediario y aceptamos pagar por su gestión (un 20% en Medellín, 15% en Bogota y 60% en Barranquillay Cartagena) sobre el canon de arrendamiento.

FIRMA DEL SOLICITANTE O COARRENDATARIO

Sucursales Medellin: Centro: Calle 55 45 - 55 Tel: 511 6199 Laureles: Calle 33A 72-98 Tel: 411 1100

Poblado: Trv 5D 39-15 Tel: 311 2781 Envigado: Cra 43 33BS 71 Tel: 331 1798

Bogotá Número Único Tel: (57+1) 601 4800 Fax: (57+1) 610 1780

Sucursales Bogota: Chico: Cra 15 95 - 51 Piso 1,2 y 4 Salitre: Avenida Calle 24 68 C -25 Local 18 A

Centro Internacional: Cra 13 32 - 21 Local 3 La Colina: Calle 130 58 - 20 Local 145

Barranquilla Número Único Tel: (57+5) 373 9191 Fax: (57+5) 373 9191 Ext. 500

Sucursales Barranquilla: Calabria: Cra 51 84 - 184 Local 104 o 105 (Ingreso por la 51 B) Prado: